基于大氣理論辨治糖尿病神經源性膀胱※

倪 恬 李秋艷 黃 珂 吳宇飛 顧繼昱 唐 威

(1.中國中醫科學院2020級碩士研究生,北京 100091;2.中國中醫科學院西苑醫院綜合內科,北京 100091;3. 中國中醫科學院西苑醫院內分泌科,北京 100091;4. 北京中醫藥大學2020級碩士研究生,北京 100029)

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder,DNB)是指由于自主神經尤其是副交感神經障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙[1]。DNB早期表現為膀胱感覺喪失,容量增加,膀胱排空受損,繼而出現逼尿肌功能減弱,排尿無力,殘余尿量增多,晚期可出現大而無力的膀胱,排尿失禁,繼發感染,以及膀胱輸尿管反流,并可引起反復泌尿系感染、腎積水,或導致腎衰竭等[2-3]。目前DNB的發病機制尚不明確,一般認為與氧化應激、尿路上皮功能障礙、自主神經損傷等有關[4]。DNB的臨床治療主要分為藥物治療和非藥物治療,藥物治療以嚴格控制血糖為基礎,配合使用神經營養藥物、α受體阻滯劑、氧化應激抑制劑、醛糖還原酶抑制劑和促動力藥物等對癥治療[5],非藥物治療則包括人臍帶間充質干細胞、膀胱造瘺術、膀胱功能訓練、電刺激相關神經等[6],但治療效果并不理想。有研究證明,中西醫結合較單純西藥治療DNB能更有效地改善患者殘余尿量、每日排尿次數、每次尿量等,能取得較為滿意的療效[7],提示發揮中醫優勢對于治療DNB十分重要。我們經過長期臨床觀察發現,升提大氣法治療DNB療效顯著,現從大氣下陷的病機出發,闡釋DNB的治則治法,以豐富臨床診療方案。

1 中醫學對DNB認識

中醫古籍中并無DNB病名的記載,但根據其尿無力、尿潴留的臨床表現,一般認為本病屬于 “癃閉”范疇[8-9]。有關癃閉的記載最早見于《內經》,《素問·宣明五氣》言:“膀胱不利為癃。”《素問·標本病傳論》言:“膀胱病小便閉。”明確指出癃閉的病位在膀胱。《圣濟總錄》又進一步闡述:“消渴日久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利。”明確指出本病病位在膀胱和腎,病因病機主要責于膀胱氣化不利,開闔失司。

2 膀胱氣化功能依賴三焦與腎

2.1 三焦為水液運行的通道 《素問·靈蘭秘典》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”《赤水玄珠》言:“膀胱藏水,三焦出水。”《靈樞·本輸》言:“三焦者,中瀆之腑,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。”《靈樞·營衛生會》言:“下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉。”“下焦如瀆。”《難經·三十一難》言:“下焦……主分別清濁,主出而不內,以傳道也。”均闡明了三焦和膀胱互相配合,排出小便的生理功能。三焦主掌管水液,有疏通水道、運行水液的作用[10]。人體小便的通暢,依靠三焦的氣化功能[11]。三焦為水液的通道,三焦氣化津液,播散全身,而下焦是灌滲水液、泌別清濁、排泄二便的場所,當津液經下焦滲入膀胱,經腎與膀胱氣化,清氣升而濁液降,則排出小便[12]。

2.2 腎精氣充足則腎與膀胱氣化得利 腎主水,總管一身津液,正如《素問·上古天真論》言:“腎者主水,受五臟六腑之精藏之。”腎為先天之本,腎中所藏精氣為五臟六腑精氣的物質基礎,腎的氣化功能為一身臟腑氣化功能的根本。腎主持調節各臟腑的津液代謝,蒸騰氣化產生尿液。腎氣有陰陽之分,腎氣充足,腎之陽氣的蒸騰氣化作用是腎主津液的關鍵[13],腎中陽氣即為“命門之火”,由腎精中所藏腎陽化生而來。《辨證錄》言:“命門火旺,膀胱之水通,命門火衰,膀胱之水閉矣。”《難經·八難》言:“腎間動氣,三焦之原。”三焦為一身水液的通道,三焦行水之功也有助于命火蒸化[14]。華佗《華氏中藏經》中曾言:“腎氣壯則水還于海,腎氣虛則水散于皮。”[15]腎中精氣充足是腎發揮氣化功能的物質基礎,腎中精氣充盛,則水液代謝正常。《圣濟總錄·大小便門·小便不通》言:“腎臟不足,氣不傳化。”膀胱為貯尿之器,膀胱與腎氣化相通,膀胱的氣化功能隸屬于腎的蒸騰氣化,腎與膀胱又互為表里,共同調節津液的排泄。津液經三焦水道進入膀胱后,經腎與膀胱蒸騰氣化,在腎氣化功能的作用下,膀胱氣化使尿液排出體外,濁液降而排出尿液。

3 大氣下陷為DNB的重要病機

3.1 大氣學說的源流 大氣現在亦指宗氣,《內經》首創大氣一詞。《靈樞·五味》言:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟。別出兩行,營衛之道。其大氣之搏而不行者,積于胸中,命言氣海。”《素問·平人氣象論》言:“胃之大絡,名言虛里,貫膈絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也。盛喘數絕者,則病在中;結而橫,有積矣;絕不至言死。乳之下其動應衣,宗氣泄也。”《靈樞·邪客》言:“五谷入于胃也,其糟粕津液宗氣,分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心肺,而行呼吸焉。”明確指出大氣和宗氣都積于胸中,稱之為氣海。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言:“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。”《醫門法律》中提出:“五臟六腑,大經小絡,晝夜循環不息,必賴大氣斡旋其間。”張仲景與喻昌都認為大氣為胸中陽氣,這為張錫純提出大氣即宗氣奠定了理論基礎[16]。張錫純在《醫學衷中參西錄》中明確指出大氣即為宗氣,指出胸中大氣來源于臍下元氣,得養于水谷精微之氣,最后聚于胸中,即“以元氣為根本,以水谷之氣為養料,以胸中之地為宅窟者也。”[17]現代《中醫基礎理論》教材也一致認為大氣即宗氣,是由肺所吸入的自然界之清氣與脾胃所化生的水谷精微相合,聚于胸中而成[18]。我們總結前人經驗認為,大氣起源于腎中元氣,由后天肺吸入的清氣和脾胃化生的水谷精微補充,與肺、脾、腎多臟關系密切。

3.2 大氣指導津液排泄 《內經》中提出大氣具有“貫心脈”“行呼吸”的功能[18],后世醫家也在此基礎上加以發揮,以天之大氣類比“胸中大氣”,提出天地萬物的生成與變化皆賴于大氣的作用,而人體“其所以統攝營衛臟腑經絡,而令充周無間,環流不息,通體節節皆靈者,全賴胸中大氣為之主持”(《醫門法律》),明確提出了大氣統率一身之氣,統率一身之血脈的作用[19]。張錫純在此基礎上提出了大氣統攝三焦氣化的功能,在《醫學衷中參西錄》中言:“大氣雖在上焦,實能斡旋全身,統攝三焦,如日麗中天,照臨下土,以其熱力透至中焦,胃中之飲食因之熟腐,更透至下焦,命門之相火因之生旺,內溫臟腑,外暖周身。”[20]大氣雖居于胸中,實則能斡旋一身氣機,大氣在上焦可補充肺氣,在中焦可助脾運化,在下焦可溫煦腎陽。大氣還可以激發、調節一身津液的生成、運行和排泄,正如《類經》言“陰無陽不行,水無氣不化”,指出氣有化水行水的作用。氣的推動、激發功能正常,則水液得以正常輸布,運行如環無端[21]。大氣充足,統攝三焦氣化功能正常,則三焦氣化正常,三焦水道暢利,水液可在三焦的氣化功能作用下升降上下,小便正常排泄[22]。

3.3 大氣下陷的病機闡釋

3.3.1 大氣下陷影響三焦氣化 氣能化水,人體水液代謝的順暢依賴于臟腑之氣的正常運行,臟腑之氣升降出入異常則可影響水液代謝[23],而大氣統領一身臟腑之氣,因此大氣下陷則會造成水液代謝障礙。三焦為臟腑功能活動提供必要的空間條件,諸氣、血、精、津得以在此生成和相互轉化[24],三焦代謝流通氣與津液,聯絡臟腑內外,又灌養水谷精微于周身組織及三焦自身[25]。三焦為水液代謝的通道,大氣下陷影響三焦氣化功能,直接表現為影響津液代謝。上焦氣化不利,肺主行水功能失常,聚水生濕;中焦氣化不利,脾失健運,水濕內盛;下焦氣化不利,腎主水功能失常,津液失布[26]。《醫學衷中參西錄》言:“大氣雖在膈上,實能斡旋全身統攝三焦,今因下陷而失位無權,是以全身失其斡旋,肢體遂酸軟無力,三焦失其統攝,小便遂泄瀉不禁。”

3.3.2 大氣下陷導致腎精氣虛衰,腎氣化不利 大氣以元氣為根本,大氣充盛亦可下蓄丹田以充元氣,即張景岳《類經》所言:“宗氣……其下者蓄于丹田,注足陽明之氣街而下行于足。”[18]大氣根于腎之元氣,大氣與元氣二氣相合,共同維持正常的生命活動。同時大氣推動氣血的正常運行以供養元氣,維持元氣的旺盛活力。元氣是大氣之原動力,大氣中內涵元氣,大氣代元氣主事,反哺元氣[27]。大氣衰微則腎元失養,命門之火不足。命門不僅是人體生殖生長的根源,而且是人體氣化的原動力[28]。命門之火不足,則腎氣化功能受損,無力蒸騰和溫煦,導致津液代謝失常[29]。膀胱乃州都之官,其排泄功能完全依靠腎的氣化功能,若大氣下陷,腎氣化不利,則尿液無法正常排出體外[30],可見小便不利、二便失禁等癥狀。

4 升提大氣法治療DNB

隨著現代大氣理論研究的逐步深入,從大氣論治的疾病種類不斷增加,如尿道綜合征、腎淀粉樣變性病、癃閉、遺尿、尿頻等泌尿系統疾病[18]。大氣調節一身水液代謝,三焦為一身水液的通道,氣能化水,而三焦氣化依賴肺、脾、腎三臟在水液代謝中發揮的作用。《素問·經脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五精并行。”指出人體水液代謝總過程,水液從胃進入人體,通過脾的運化功能,上輸于肺,肺通過宣發肅降完成通調水道的功能,將水液中清者通過三焦濡養全身,濁者化為汗經汗孔排出體外,或下輸于腎化為小便排出體外。濡養全身后的水液再由三焦到達腎,經過腎的氣化作用,清者再次由三焦濡養全身,濁者化為小便排出體外,循環往復,周而復始。故臨床可從肺、脾、腎三臟分別論治,豐富DNB的診療,分述如下。

4.1 肺氣不利,清肺飲主之 消渴日久,膏粱厚味積聚胃腸,郁久化熱,耗灼陰津,肺位上焦,首先受邪,熱邪燔燒,肺熱壅盛,肺氣不利,宣降失常,或肺熱津虧,張合無力,布津乏源,肺為水之上源,肺氣壅閉,水源枯竭,均可使上焦氣化不利,在下則影響膀胱氣化。臨床表現為口干舌燥,呼吸氣促,胸悶喘咳,小便不利,點滴難出,舌紅,苔薄黃,脈細數。治宜泄熱利水,通調水道。方選清肺飲加減。藥物組成:桑白皮15 g,地骨皮12 g,黃芩10 g,麥冬12 g,杏仁9 g,浙貝母12 g,桔梗10 g,茯苓12 g,陳皮12 g,澤瀉12 g,車前子30 g,炙甘草6 g。津枯熱盛者,加蘆根、葛根、天花粉;大便不通者,加大黃、枳殼、火麻仁;肺陰不足者,加北沙參、百合、石斛。《醫學綱目》言:“肺為上焦而膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。譬如滴水之器,必上竅通而后下竅之水出焉。”肺居高位,主氣行水,肺氣不利,水道壅塞,需以杏仁、桔梗、桑皮宣通肺氣,調暢氣機,則水液通行得暢,小便得通,即提壺揭蓋之妙。

4.2 脾虛氣陷,補中益氣湯主之 消渴之人,飲食不節,脾胃不受,機體失養,或情志內傷,肝氣橫逆,中土不運,精微不布,濕熱內生,下注膀胱,膀胱氣化失調,發為癃閉。臨床表現為面色無華,神疲乏力,情緒憂郁,小便點滴難出,或排尿不暢,淋漓不盡,舌淡紅,苔薄白,脈細弱。治宜補脾升清,利水降濁。方選補中益氣湯加減。藥物組成:生黃芪30 g,陳皮12 g,黨參12 g,茯苓15 g,白術12 g,柴胡12 g,升麻10 g,當歸12 g,澤蘭15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,桂枝10 g。補中益氣湯為補氣升陽、甘溫除熱之經典方,隨著研究不斷深入,不斷有學者將其用于DNB的治療,并均取得了很好的療效[31-33]。《靈樞·口問》言:“中氣不足,溲便為之變。”所謂“變”,包含兩層含義,即氣虛不運和氣虛不攝,朱丹溪謂“氣升則水自降”[34]。補中益氣湯能升提中氣,使脾運化功能充盛,氣能化水,則中焦氣化得利,水液代謝恢復正常,臨床治療小便不利、尿潴留能取得較好療效。

4.3 肺脾虛極,升陷湯主之 久病傷臟,肺脾虛損,清氣吸納不足,水谷攝納減少,宗氣生成乏源,濁邪內生,積滯內聚,耗氣傷津,氣隨津脫,氣不行血,瘀血停聚膀胱,氣不行水,水液停聚三焦。臨床表現為胸悶氣短,心悸神疲,肢體無力,小便不通,排尿無力,或點滴不暢,舌淡白,苔薄白,脈細弱。治宜升舉大氣,通調水道。方選升陷湯加減。藥物組成:生黃芪30 g,陳皮12 g,知母12 g,桔梗10 g,柴胡12 g,升麻10 g,太子參30 g,麥冬12 g,茯苓15 g,車前子30 g,丹參30 g,益母草30 g。升陷湯出自張錫純《醫學衷中參西錄》,具有調補宗氣,升陽舉陷的作用[35]。張錫純在升陷湯醫案總結的兼癥中有常常呵欠、肢體痿廢、食后易饑、二便不禁、癃閉身腫等。張錫純提出“消渴之證,多由于元氣不升”,大氣以元氣為本,且大氣依賴肺氣和脾氣的補充,又可斡旋肺氣與脾氣的氣機,使之能升而守其位,當大氣下陷,亦會影響肺脾氣機[36]。

4.4 腎氣化不利,濟生腎氣丸主之 病久及腎,腎精虧耗,腎氣虛餒,元氣不足,命門火衰,溫煦失司,蒸騰氣化無權,津液不化,尿液形成障礙,津液不輸,水液積聚三焦。臨床表現為小便不通,腰膝酸軟,小腹清冷,雖有尿意但排尿點滴不爽,面色疲倦,萎靡不振,舌淡胖,苔白,脈沉細弱。治宜培補元陽,活血行水。方選濟生腎氣丸加減。藥物組成:附子12 g,肉桂9 g,巴戟天9 g,熟地黃12 g,山藥12 g,山茱萸12 g,牡丹皮12 g,茯苓12 g,澤瀉12 g,懷牛膝12 g,王不留行12 g,莪術10 g。濟生腎氣丸出自《張氏醫通》,具有溫腎化氣,利水消腫的功效,現代醫家多有在此方基礎上加減化裁化氣利水治療DNB,效果顯著[37]。

5 小結

DNB是糖尿病神經病變之一,因其發病機制復雜,無明顯特效藥,臨床上對于DNB的研究遠落后于對糖尿病其他并發癥的研究。從大氣理論論治DNB,認為大氣統領一身臟腑氣血,統領一身津液代謝,斡旋三焦,在上焦能補益肺氣,在中焦能旺盛脾氣,且在下焦能充盈先天元氣,使腎氣化源泉不竭,故大氣充足、大氣守其位是保障膀胱氣化得利、膀胱排泄尿液功能正常的物質基礎,臨床治療DNB可從大氣下陷立論,豐富了DNB的治法,其具體的治療效果有待在臨床進一步驗證。