基于絡病學說論治臁瘡

唐珍珍 周毅平

(1.廣州中醫藥大學2019級碩士研究生,廣東 廣州 510006;2.廣州醫科大學附屬中醫醫院脈管炎科,廣東 廣州 510145)

臁瘡,是一種慢性難愈性皮膚潰瘍,多好發于中老年人,病變部位多位于小腿下部1/3內外側及脛骨嵴兩旁,故又稱為“褲口毒”“裙邊瘡”等,相當于西醫下肢靜脈性潰瘍。本病主要臨床表現為早期下肢酸脹,皮膚色素沉著,瘙癢疼痛,后期出現潰瘍而經久不愈,或潰瘍雖已收口,每因局部蟲咬、搔抓、損傷或勞累復發[1]。中醫學認為,臁瘡以脾腎虧虛、脈絡失養為本,脈絡痹阻為致病關鍵,濕、熱、瘀為致病因素,涉及脾、腎二臟。我們經過長期觀察認為,臁瘡病程長、病勢纏綿,與絡病的“久病入絡”特點相似,其病機與絡病的易滯易瘀相貼切。基于此,我們嘗試基于絡病學說論治臁瘡,把“絡以通為用”作為基本治則,指導臁瘡的系統治療,總結如下。

1 絡病學說概述

絡病學說最早可追溯至先秦時代,《內經》中首次提出絡的概念,并對絡脈的循行分布、生理功能、病理特點、診斷與治療均有記載和論述,使絡病學說初具雛形[2]。至東漢張仲景,在虛勞、血痹、癥瘕、瘧母等內傷雜病的治法方藥中,開啟了絡病證治的先河,并創造性運用蟲類藥祛瘀通絡。至明清時期,絡病學說趨于成熟,其中以葉天士貢獻最大、影響最為深遠,提出“久病入絡”和“久痛入絡”理論,認為“初則氣結在經,久則血病入絡”,并以通絡為治療總則,在《臨證指南醫案》一書中詳細闡述了具體治療方法[3]。隨著中醫學現代化的發展,以吳以嶺院士為代表的學者又進一步將絡病學說與現代醫學相結合,提出了“三維立體網絡系統”,使絡病學說的理論體系更加豐富和完善[4]。

2 絡病與臁瘡相關性

2.1 病變部位相關 《醫宗金鑒》載臁瘡:“此證生在兩脛內外廉骨,外廉屬足三陽經,濕熱結聚,早治易于見效;內廉屬足三陰,有濕,兼血分虛熱而成,更兼廉骨皮肉淺薄,難得見效,極其纏綿。”可知臁瘡有內外之分,外臁易治,內臁難治,而臨床以內臁最為多見。內臁位于內踝上三寸之處,主要位于足靴區部位,有足太陰絡脈、足少陰絡脈、足厥陰絡脈通行,足少陽絡脈在距踝五寸處,別走厥陰,下絡足跗,由所統率的浮絡、孫絡構成了局部氣血循環流通網絡,且“絡為聚血之所”,絡脈中氣血可滲灌入經脈,經脈中的氣血亦可注入絡脈,氣血在經脈與絡脈之間流動,保證經氣環流,氣血津液輸布正常。當邪客絡脈時,絡中氣血流通不暢,絡脈瘀滯,血液運行緩慢,形成瘀血,進一步影響氣血津液輸布,致痰飲水濕內生,兼此處皮薄肉少,易受風、濕、熱等外邪侵襲,內外相合,發為潰瘍。這與現代醫學認為足靴區遠離心臟,承受靜脈壓力較大,且有大量穿靜脈縱橫其間,使主干靜脈和皮膚毛細血管壓力增高,微循環障礙,導致局部皮膚缺血缺氧,營養匱乏,最終形成靜脈性潰瘍觀點相一致[5-6]。

2.2 病因病機相關 《醫門法律·絡病論》中言:“十二經生十二絡,十二絡生一百八十系絡,系絡生一百八十纏絡,纏絡生三萬四千孫絡,孫絡之間有纏絆。”《類經·經絡類》言:“絡之別者為孫,孫者言其小也,愈小者愈多矣。”可知絡脈系統由絡、系絡、纏絡、孫絡組成,逐層分級,愈分愈細,至孫絡為最細小分支。孫絡是營衛交會化生之所,具有輸布氣血,濡養臟腑四肢百骸功能,是氣血津液與組織臟腑進行交換的最小功能單位[7],類似于現代醫學里的微血管系統[8]。微血管又稱毛細血管,是連接在小動脈和小靜脈之間最細小的血管,此處血管密集,血液流速緩慢,彈性小,管壁薄,極易致血小板黏附、聚集,出現血液高凝、血栓形成的病理特點。孫絡與微血管不僅生理上具有高度相似性,病理上亦然。當絡脈系統分生至孫絡時,脈中氣血運行變得愈加緩慢,極易導致氣血津液阻滯,產生痰飲、水濕等病理物質,宿昔而成積,因此絡病表現為“易滯易瘀,易入難出,易積成形”的病理特點。臁瘡病在脈絡,當機體外感六淫邪氣,最先傷及表淺浮絡、孫絡,進而侵犯所屬絡脈,由表及里,絡中邪盛,絡盛返經,留連不已,或正氣虧虛,脈絡不充,致使脈絡中的氣血津液運行受阻,不能正常敷布濡養全身,導致痰飲、水濕之邪聚生,痰停血阻,濕結氣滯,注于下肢,出現局部腫脹,筋脈橫解,脈絡瘀滯,凝結不行,日久化熱灼傷脈絡。縱觀臁瘡整個發病特點,與絡病極為相似。

2.3 病程長短相關 “久病入絡”理論為葉天士首創,其在《臨證指南醫案》中提出“初為氣結在經,久則血傷入絡”“經數年宿病、必病于絡”等觀點,認為絡病隨著病程進展,病位由淺入深,病情由輕到重,漸進性發展為慢性、久治不愈的一類疾病[9]。臁瘡屬于下肢慢性潰瘍,因其經久難愈,反復發作,俗稱為“老爛腿”。陳文治在《瘍科選粹》言:“臁瘡……日久氣多不墮,是以經年不愈,變而成頑。”這與“久病入絡”特點相似,兩者均具有病程長、病勢纏綿、反復發作的特點,都屬于慢性、難愈性疾病,需要長期規范化藥物治療及生活飲食方面指導。

2.4 臨床表現相關 《內經》中記載了許多異常絡脈,現代學者稱之為病理性絡脈,包括血脈怒張、顏色青紫的血絡,脈絡粗突脹起的盛絡,脈絡屈曲、觸之堅硬的結絡,氣血不足而脈絡下陷的虛絡,脈絡不暢而橫行分布的橫絡等[10]。葉天士在《臨證指南醫案》亦言:“久發頻發之恙,必傷及絡,絡乃聚邪之所,久病必瘀閉。”“病久痛久則入血絡。”因此,絡病主要臨床表現為脹痛、刺痛、麻木,脈絡凸起、屈曲盤旋、凝結成團等。臁瘡患者由于先天稟賦素虛,脾腎不足,氣血津液化生無源,不能濡養脈絡,致脈絡空虛,中氣下陷,筋脈弛緩軟弱,出現下肢酸脹、乏力,或長時間站立、負重工作,傷筋傷骨,致使脾腎更傷,氣血耗傷更甚,而氣為血之帥,氣虛則血液運行緩慢,推動無力,滯而成瘀,脈絡瘀塞,脈道不利,氣機不暢,出現下肢脈絡變粗、變硬,如蚯蚓狀屈曲盤旋,后期血瘀日久,肌膚失榮,出現淤積性皮炎、濕疹,常因皮膚瘙癢搔抓后破潰形成潰瘍而疼痛不休,這均與絡病的臨床表現極為符合。

3 絡以通為用指導臁瘡治療

早在《內經》中就記載了治療病理性絡脈的方法,如《靈樞·水脹》言:“先瀉其脹之血絡,后調其經,刺去其血絡也。”《靈樞·禁服》言:“代則取血絡,而后調之,陷下則徒灸之,陷下者,脈血結于中,中有著血,血寒,故宜灸之,不盛不虛,以經取之。”《素問·調經論》言:“神不足者,視其虛絡,按而致之,刺而利之,無出其血,無泄其氣。”用刺絡放血、艾灸、推拿按摩等外治方法以疏通經絡,促使脈絡氣血調和。至葉天士提出“大凡絡虛,通補最宜”,確立“絡以通為用”的治療總則。現代醫家針對臁瘡初起濕熱為患,久則脈絡瘀阻、脈絡虧虛的基本病機,臨證內治常采用清熱祛濕以通絡、活血化瘀以通絡、補虛榮養以通絡,并結合中醫外治方法,促使脈絡通,氣血行,人體得以康健。

3.1 通絡法在臁瘡內治中的應用

3.1.1 清熱祛濕以通絡 《瘍科選粹》言:“臁瘡由濕熱下注,瘀血凝滯……”《證治準繩·瘍醫》亦言:“此濕熱下注,瘀血凝滯于經絡……即臁瘡也。”可知臁瘡患者初期以濕熱之邪為主,由于濕熱蘊結,注于下肢,與氣血相搏,氣滯血阻,熱毒熾盛,損傷脈絡,皮爛肉腐,發為潰瘍。證見瘡面暗紅,分泌黃色濃稠液體、量多、臭穢,局部皮膚紅腫、瘙癢,皮溫升高,觸之壓痛,可伴有口苦,口干,大便干結,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數。此時為發病的急性期階段,急則治其標[11],故治宜清熱利濕,解毒通絡,常選用萆薢、滑石、澤瀉、通草、薏苡仁、黃柏、牛膝等。《本草正義》言:“萆薢,性能流通脈絡而利筋骨,入藥用根,則沉墜下降,故主治下焦。雖微苦能泄,而質輕氣清,色味皆淡,則清熱理濕,多入氣分,少入血分。”萆薢不僅能清熱祛濕,還能分清化濁;薏苡仁味甘,能入脾補脾,兼淡能滲能泄,中焦脾健則土盛氣復,濕去腫消,正如《本草新編》言“薏仁最善利水,不至損耗真陰之氣,凡濕盛在下身者,最宜用之,視病之輕重,準用藥之多寡,則陰陽不傷,而濕病易去”;滑石、澤瀉、通草利水通淋,收濕斂瘡;黃柏專清血分之熱,瀉陰中之火;牛膝善下行逐瘀。患處出現紅腫硬結者,加金銀花、連翹、紫花地丁以清熱解毒,散結消腫;潰瘍周圍局部皮膚瘙癢者,加白鮮皮、地膚子、苦參以清熱燥濕,祛風止癢。

3.1.2 活血化瘀以通絡 多數醫家認為,臁瘡病因不外乎虛、瘀、濕三端[12-14],而瘀邪貫穿臁瘡的始終[15]。絡脈瘀滯,脈道堅澀,瘀血不去,新血不生,正如《血證論》言“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化機。”證見瘡面晦暗,腐肉附著,未見鮮紅肉芽生長,局部皮膚褐色色素沉著、脂質硬化,伴舌暗紅,舌下絡脈增粗,脈弦澀。治宜活血化瘀通絡,并貫穿臁瘡整個治療過程的始終,常選用雞血藤、當歸、丹參、桃仁、紅花、蜈蚣、水蛭等。《本草便讀》言:“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡。”藤類植物多繞木攀援,盤根錯節,屈曲而生,取類比象如人體之絡脈,“象人之筋,所以多治筋病”(《本草綱目》),故臨床常選用雞血藤、海石藤、青風藤等通利經脈。雞血藤為“血分之圣藥”[16],《飲片新參》言其具有“去瘀血,生新血,流利經脈”之功效,蔡炳勤教授認為雞血藤具有平補氣血、活血通絡之效,對于地處嶺南濕熱之地患者尤為適宜[17]。蟲類藥性善走竄,能搜剔血中瘀滯,攻堅破積,起沉疴,治頑疾,故葉天士認為“邪留經絡,須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結”。蜈蚣、水蛭皆為血肉有情之品,相須而用,能破血逐瘀,將絡脈之內的瘀血剔除于外,從而恢復絡脈的氣血運行[18],《醫學衷中參西錄》言“蜈蚣,走竄主力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒,而轉善解毒,凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”,言“水蛭味咸,故善入血分,為其原為嗜血之物,故善破血,其氣味與瘀血相感召,不與新鮮血相感召,故破瘀血不傷新血”。當歸、丹參、桃仁、紅花補血養血,活血化瘀,通經活絡止痛。對于瘀血重者,往往以活血通絡的草木之品與搜邪逐絡的蟲類藥聯合使用,療效更佳。

3.1.3 補虛榮養以通絡 《壽世保元》言:“臁瘡皆由腎臟虛寒,風邪毒氣外攻三里之旁,灌于陰交之側,流注兩腳生瘡。”腎為先天之本,充養后天之脾胃,腎臟虛寒,則先天受損,無以資助后天脾胃,則氣血生化無源,氣血俱虛,正如《外科寶鑒》記載:“治瘍久不合,其肉白而膿少者,此氣血俱虛,不能潮運。”臁瘡患者久病正虛,氣血失調,氣虛下陷而不能舉,運化失司,血虛則血脈運行不暢,不能濡養肢體、臟腑、百脈。證見瘡面反復發作,遷延難愈,瘡口塌陷,肉芽蒼白,膿水稀薄量少,伴神疲乏力,納呆,便溏,舌淡,苔白,脈細。治宜補虛榮養以通絡。鑒于“有形之血不能速生”“有形之血生于無形之氣”,故多選用黃芪、黨參、白術、茯苓等益氣健脾之品,其中黃芪往往重用以補氣托毒,斂瘡生肌。陳淑長對于氣血虛弱型臁瘡者,常以大劑量生黃芪健脾益腎,補養氣血,以促使腐肉脫落,新肉生長,瘡面愈合[19]。腎陽虛明顯者,加肉桂、附子補火助陽,溫腎益氣。

3.2 通絡法在臁瘡外治中的應用 《理瀹駢文·略言》言:“外治之理,即內治之理;外治之藥,即內治之藥,所異者法爾。”外治和內治,法雖二途,理本同一,兩者同出一脈,內外相合,相得益彰。《醫學源流》云:“外科之法,最重外治。”由此可見中醫外治法在外科疾病中占有重要地位。中醫外治法具有簡單、方便、經濟、有效的特點。在臁瘡的臨床治療過程中,通過中藥內服與外敷聯合治療,可加速瘡口愈合,減少患者痛苦,縮短療程,減輕患者經濟負擔。臁瘡的中醫外治法包括中藥外敷、中藥熏洗、刺絡放血、艾灸等,直接作用于病變皮膚,直達病所,從而達到補虛瀉實、疏通經絡、調和氣血、平衡陰陽的作用。對于濕熱瘀阻型臁瘡,杜凱等[20]外用蝎芷膏(藥物組成:全蝎、蜈蚣、白芷、冰片)來清熱利濕,消腫散結,可減少炎性滲出,促進瘡面愈合;蔡炳勤常以大黃、烏梅、五倍子等清熱解毒類中藥熏洗下肢潰瘍,可起到抑菌、止癢之功效[17];郭燕等[21]運用三黃洗劑熏洗治療,可有效緩解患者皮膚瘙癢及皮膚潰瘍的癥狀。對于氣虛血瘀型臁瘡,王維[22]選用三棱針刺絡放血,促使足部多氣多血之經活躍,可疏通經絡還可補益氣血;魏如清[23]取三棱針沿瘡周圍瘀斑處快速垂直點刺,使局部瘀積之惡血去,新血得生,變靜為動,變瘀為通,達到“經脈流行,營復陰陽”的目的;云潔等[24]采用盒灸的方法,利用艾絨燃燒產生熱力透達臁瘡深部組織,溫通經絡,行氣活血,促進局部血液循環及肉芽生長。

4 小結

臁瘡是下肢靜脈功能不全最嚴重的并發癥,目前多認為由于患者淺、深靜脈及交通靜脈淤血,靜脈壓升高,血液流速變慢,血液逆流導致靜脈潰瘍發生,為靜脈系統疾病,屬于脈管病的一種。現代研究表明,絡脈與脈管在結構和功能上極為相似,即絡病與脈管病有著相似的病理變化[25]。因此從絡病學說出發,從絡病角度概括臁瘡的主要病機為邪氣郁阻,脈絡損傷,病在脈絡,主要因濕熱之邪侵襲下肢,致下肢脈絡氣血受損,脈絡不通,脈絡失養,故在臁瘡治療過程中始終以脈絡通暢為主要治療原則,急性期以清熱祛濕通絡為主,緩解期以補虛榮養通絡為主,活血化瘀通絡貫穿治療始末。與此同時,結合中醫外治方法,使內外同治,相得益彰,有助于潰瘍愈合,縮短病程,減少復發,提高療效。