基于“血脈雙治”的經皮冠狀動脈介入術術后再發胸痛辨治※

姜春云 李 軍 王雪嬌 解紫從

(中國中醫科學院廣安門醫院心內科,北京 100053)

冠心病是臨床上常見的心血管疾病,急性心肌梗死是冠心病導致死亡的主要原因,其占全球心血管類疾病死亡人數的50%以上[1]。我國心血管類疾病發病率也在逐年增加,估計已有2億3000萬人左右,每年約200萬人因急性心肌梗死離世[2-3]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前臨床公認治療冠心病的有效療法,是通過心導管技術疏通或者撐開狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌血流灌注的治療方法[4]。經過PCI治療后,患者死亡率明顯下降,但部分患者術后仍可再次出現胸痛不適的癥狀,其中根據PCI術后再發胸痛的病變基礎和癥狀不同,可分為非心源性胸痛、微循環障礙胸痛、神經性胸痛,不僅會影響PCI的治療效果,也會給患者及家屬帶來沉重的經濟和精神負擔。因此,如何預防和治療PCI術后再發胸痛已經成為PCI術后康復的研究熱點之一。

PCI術后再發胸痛屬中醫學胸痹范疇,認為其發病原因主要包括情志、飲食、外邪、體虛等,基本病機為血脈不通、心脈痹阻,病理變化為本虛標實、虛實夾雜,治療以疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽為主,尤以活血通脈為重。血脈理論是中醫學的重要基礎理論,早在《內經》中就明確提出“心主身之血脈”(《素問·痿論》)、“血脈和利,精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)的觀點,認為血脈和利是健康的標志,也是人體生理和心理活動的物質基礎,因此血脈在治療心臟疾病中具有非常重要的作用。“血脈雙治”是指通過活血通脈治療使血液充盈,脈道通暢。本文從“血脈雙治”治療PCI術后再發胸痛為切入點,結合中醫理論與名醫名師臨床用藥配伍經驗,闡釋治療PCI術后再發胸痛的理論依據與內涵,為中醫藥治療PCI術后再發胸痛提供理論依據和治療范式。

1 “血脈雙治”的中醫內涵與外延

中醫學中的血脈是一個涵蓋氣血經絡的整體系統,負責承載運輸人體營衛氣血與水谷精微,使其循脈往復,周流不已,血與脈密切相關,共同構成了獨特的中醫學血脈理論[5]。《靈樞·九針論》中有言:“人之所以成生者,血脈也。”《靈樞·五味論》中亦言:“血脈者,中焦之道也,故咸入而走血矣。”可見血脈對于維持人體生命活動的重要作用。中醫學的血脈與現代醫學循環系統中所闡述的血管功能類似。最早對血脈有具象描述的是在《靈樞·九針十二原》中“血脈者,在膈橫居,視之獨澄,切之獨堅”,詳細闡述了血脈為有形實體,以及其所在位置的體表特征,其外觀符合現代解剖醫學對血管結構的認識。《靈樞·天年》載:“血脈和調,肌肉解利,皮膚致密,營衛之行,不失其常,呼吸微徐,氣以度行,六腑化谷,津液布揚,各如其常,故能長久。”說明血脈暢通是五臟六腑、筋肉骨髓發揮正常生理功能的前提與保障。故調暢血脈可以合營衛,利臟腑,調陰陽,符合血脈雙治的內涵。

血脈運行依賴心氣助力,可使周流全身發揮濡養作用,即《靈樞·癰疽》載“血脈營衛,周流不休”,是“心之血脈”的重要體現。若血脈不行,五臟六腑、筋脈骨髓失去濡養,則于腠理為痹證,于分肉為痿證,于心脈為胸痹。血脈亦可影響人的精神意識活動,即“血脈和利,精神乃居”為“神之血脈”的體現,是血脈生理功能的外延。血脈通暢,方可維持人正常的思維活動,若情志過極或不暢,均可使血脈受損,即《素問·血氣形志》中“形樂志苦,病生于脈”。現代社會物資日漸豐富的同時,社會節奏不斷加快,生活壓力逐漸增大,大眾精神生活日趨緊張,焦慮情緒難以排解,使心血管疾病發病率逐年增加。有研究發現,經過PCI治療后的患者可因受到社會、家庭、自身等多方面因素的影響,對疾病治療預后和日常生活能力產生焦慮的情緒,從而誘發PCI術后再發胸痛[6]。這是“心之血脈”與“神之血脈”共同失調的表現,此時單獨治療一方收效甚微,應在干預“心之血脈”同時兼顧“神之血脈”,方可收到療效。

血重調和,脈重通利,“血脈雙治”理論創新性的提出多層次、多維度、多靶點的干預治療措施,是對中醫傳統臟腑理論的補充和延展,同時涵蓋了中醫學“治血脈”和現代醫學“治血管”,兼顧治療“心之血脈”與“神之血脈”,在調控生理狀態的同時積極調控精神狀態,緩解焦慮不安情緒,預防發生臟腑傳變,與中醫學未病先防、既病防變、已病防傳的治未病理念深度契合,同時也符合現代醫學局部和疾病的辨病精準化和全程干預化理念[7]。

2 PCI術后再發胸痛的西醫病變基礎

西醫學認為,PCI術后再發胸痛大致有三方面原因,其中非心源性胸痛是引起患者PCI術后胸部疼痛不適的首要原因[8]。非心源性胸痛即患者在行PCI治療后仍有胸痛不適,但行冠狀動脈造影和心臟與血管的其他檢查后仍無法解釋的一種胸痛表現。患者以情緒不舒為主要特點,兼見胸悶胸痛、汗出、乏力、眠差等。發作時患者喜深吸氣、長舒氣,擴胸、伸頸、展背或捶打胸口等可感覺疼痛緩解,此疼痛可隨時間延長而消失。其次是微循環障礙胸痛,往往是在術中安裝支架時對冠狀動脈斑塊產生了不同程度的擠壓,血流中出現微血栓進入到遠端微血管,引起循環障礙。患者表現多為勞累或靜息時發作,疼痛程度輕,發作時間短,可自行緩解,屬于典型的勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。再有是神經性胸痛,即冠狀動脈血管因術中牽張而產生胸痛[9]。冠狀動脈血管周邊分布著豐富且敏銳的神經,可控制其收縮舒張,若術中受到牽拉刺激等會引起對應區域產生胸痛。其特點多為持續性或間斷性,疼痛具有放射性,可及肩胛、后背,往往呈帶狀走形[10],疼痛性質以鈍痛為主。

3 “血脈雙治”論治PCI術后再發胸痛

3.1 非心源性胸痛 非心源性胸痛是指術后無明顯器質性改變的胸前區不適與疼痛,并伴隨心悸、汗出、乏力等不同癥狀出現。此類患者臨床中往往以男性居多。《景岳全書·脈神》載:“五臟之氣,必相互灌溉……故五臟之中,必各兼五氣。”即心與其余四臟相互影響,心之血脈雖由心而發,但亦受他臟制約影響,因此非心源性胸痛與其余臟腑均有密切聯系[11]。

3.1.1 從肝論治 《血證論·臟腑病機論》言:“肝屬木,木氣沖和調達,不致郁遏,則血脈得暢。”肝屬木,為五臟中剛臟,性喜條達而惡抑郁,主疏泄,肝氣暢,則血脈充,心不為邪所擾。此類患者臨床上多為實證,常表現胸悶,胸痛不明顯,活動后減輕。術后精神思想負擔過重,致使情志不暢,肝氣郁滯,氣停不行,日久生瘀,最終導致血脈瘀滯。治宜疏肝理氣治血,活血化瘀通脈。方可用桔梗枳殼湯合顛倒木金散或柴胡桂枝湯加減。桔梗枳殼湯由桔梗和枳殼組成,《奇效良方》言“結胸,心下痛欲死,桔梗枳殼湯主之”[12],桔梗辛溫,主治胸脅疼痛刺痛,枳殼苦酸寒,治心腹結氣,桔梗升,枳殼降,一升一降,氣機條暢;顛倒木金散出自《醫宗金鑒》,由治氣郁之木香和血郁之郁金組成[13],木香辛溫,行氣止痛,下氣寬中,郁金辛苦寒,尤善治氣血瘀滯之心腹疼痛。四藥相合,貴在調整橫豎氣機皆可,桔梗、枳殼調暢縱向氣機,木香、郁金調理橫向氣機。劉渡舟教授亦擅用柴胡桂枝湯加減治療此類病證,其臨床觀察發現患者多有身疼、胸悶,愿捶打,打后易嗝,并稱其為肝氣竄,故臨床上使用柴胡桂枝湯加減進行治療,柴胡桂枝湯為太陽少陽合劑,可達調和營衛、暢達表里內外氣機之效[14]。

3.1.2 從脾論治 血脈與脾關系密切,生理上心脾之間由經脈相連貫通,功能上脾運化水谷精微,化赤奉心,以助心主血脈[15]。《靈樞·經脈》言:“脾足太陰之脈……其支者,復從胃,別上膈,注心中。”《靈樞·訣氣》言:“何謂血?岐伯曰:中焦受氣,取汁變化而赤,是謂血。何謂脈?岐伯曰:壅遏營氣,令無所避,是謂脈。”脾氣虧虛,氣血生化無源,血脈不充,則心神失養。故此類患者臨床多見心悸怔忡,膽怯易驚,精神恍惚,少寐。治宜健脾益氣,養心安神。方用歸脾湯加減。歸脾湯出自《濟世方》,此方貴在心脾同治,氣血并補,臨床上可根據氣滯、血瘀、痰濁等病機不同辨證施治,加用丹參、降香、砂仁、瓜蔞、薤白、半夏等,以達到行氣活血、化瘀通濁之效[16]。

3.1.3 從肺論治 《醫學集成》言:“心系于肺,肺為華蓋……肺氣清則心安,肺氣擾則心跳。”肺生理功能為司呼吸,朝百脈,肺脈痹阻,則心脈不通,血行不暢,肺氣虧虛,則心氣不足,血行無力。臨床上多見心痛憋悶,喘促心悸,倦怠乏力,汗出畏風,面色少華。治療重在補肺氣、益心氣以調理心肺血脈,兼疏肝理氣排解悲憂之情[17]。臨床用藥以黨參、黃芪、炙甘草、肉桂、白術、防風、當歸、丹參、五味子、葛根、前胡為主。邵念方教授臨床中善用益氣保丹飲治療心肺氣虛引起的胸前區不適,兼有氣滯血瘀者加用川芎、郁金、降香活血行氣,兼有痰濁之象者加用茯苓、白術、白豆蔻健脾化痰[18]。

3.1.4 從腎論治 《推求師意》言:“心以神為主,陽為用;腎以志為主,陰為用……全在陰精上承,以安其神;陽氣下藏,以安其志。”冠心病患者多為中老年人,體虛,久治難愈,導致腎氣虧虛,再加思勞過度,耗傷腎陰,腎水無以治心火,致心陰受損,心腎不交。臨床多見心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不眠,腰膝酸軟,口干,便秘。治法多以滋陰清火、養心和絡為主,兼顧平衡腎之陰陽。方用天王補心丹合炙甘草湯加減。天王補心丹上養心血,下滋腎水,并清虛火,有滋陰清熱、養心安神之效,再合炙甘草湯益氣通陽,復脈定悸,以達滋中寓清,上下兼顧之效。國醫大師劉志明教授從腎論治冠心病則擅用其經驗方滋腎活血方(藥物組成:何首烏、桑椹、瓜蔞、薤白、三七、杏仁、枳殼、太子參)加減,補腎精,益肝血,精血互化,心脈得養,兼有陰不斂陽、虛火內擾者加酸棗仁、知母、川芎清熱除煩,養心安神,兼風陽上擾者加珍珠母、磁石、琥珀重鎮潛陽[19]。

3.2 微循環障礙胸痛 微循環障礙胸痛是由于PCI術中對冠狀動脈斑塊造成擠壓,致使動脈粥樣斑塊脫落破裂,導致冠狀動脈發生微循環障礙,此時患者胸骨體上段或中段之后常有壓迫感或緊縮感,持續3～5分鐘后可自行緩解,為典型勞力性心絞痛或靜息性心絞痛。此類患者屬于中醫學胸痹脈絡瘀阻證,尤以血絡瘀阻為主。《內經》首提心脈瘀阻而發心痛,《素問·痹論》言:“心痹者,脈不通。”指出心痛的發作與心脈瘀阻有關,此即后世所云不通則痛。《金匱要略》中言:“一者,經絡受邪,入臟腑,為內所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也……以此詳之,病由都盡。”經絡運行一身之經氣,血脈運行一身之血液,經絡與血脈并列論析病機,無形之氣與有形之血相結合討論疾病發生發展規律,既準確地繼承了《內經》經脈理論的科學內涵,又突顯發展了血脈理論氣血相關的理論特色[20]。《醫林改錯》言:“元氣既虛,必不達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”指出虛、瘀為脈絡瘀阻的關鍵病理因素。吳以嶺院士在葉天士治療絡病基礎上提出氣絡、血絡理論,突出久病由經入絡、治病不忘絡脈,為經絡病變治療提供了理論依據[21]。國醫大師路志正教授尤善于“持中央”以健脾胃、通血脈,指出胸痹發病根本為脾胃損傷,升降失司,脾胃失運,水谷運化失職,氣血精微乏源,致心脈灌注不足,脾胃虧虛易致精微聚為膏濁濕飲,上行凝塞心之脈絡,臨床用藥常以瓜蔞薤白半夏湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減治療[22]。陳可冀院士則善于從血瘀證范疇治療胸痹脈絡瘀阻,認為胸痹發病受寒、痰、氣、虛等虛實因素影響,血運不暢則心脈瘀閉胸痹發作,不通則痛,同時注意到臨床常見血脈瘀阻、陰血虧虛證型患者,多涉及腎、肝、心三臟,故臨床用藥善從歸經入手,常以歸心經之丹參、延胡索、紅花、桂枝、桃仁直抵病所,功專力大,行氣活血,以歸脾、胃經之黨參、黃芪、藿香、半夏、白術、佩蘭、陳皮健脾益氣,化痰祛濕,歸肝經之赤芍、當歸、川芎、白芍養肝調血,歸肺經之瓜蔞、薤白、麥冬、五味子宣痹通陽,養陰斂氣,歸腎經之澤瀉、豬苓、車前草利尿泄濁[23]。王永炎院士認為,胸痹發病常是兩個及以上的病理因素夾雜,長期為患,探其病因無外乎內外二因,或因外邪,或因情志、勞逸、內虛、飲食,漸損心絡,氣血痹阻,病程久延則致血瘀、熱郁、寒凝、痰濁、氣結等伏邪蘊積成毒,毒傷絡脈,終成疑難、難愈之疾,臨證多見虛實夾雜,實證以疏瘀散寒、豁痰解毒為法,虛證則補氣生血、益陰溫陽,治療強調因證施治,權衡標本,方是如法[24]。

3.3 神經性胸痛 神經性疼痛是由于術中牽張血管壁神經而產生,有醫家認為神經性胸痛屬于血脈(絡)病范疇。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“邪于絡,肌膚不仁,邪于經,即重不勝,邪于腑,即不識人,邪于臟,舌即難言,口吐涎。”張仲景所描述的即是血脈(絡)病病變初期階段。后世醫家在此基礎上結合胸痹病機與臨床表現,提出胸痹久病入絡,新病亦可在絡理論,治療上血脈雙治、氣血同調為法,策略上新病入絡,正氣未虛,主用辛散解表兼用活血通脈之藥,劑型以散劑、湯劑為主,久病入絡,脈絡瘀阻,正氣虧虛,主用活血化瘀合以養血益氣之藥,劑型多以丸劑、湯劑為主[25]。因此,對PCI術后再發神經性胸痛患者,當以病邪入絡淺深為點,以血脈雙治、氣血同調為法,分而治之。新病入絡,邪氣尚淺,可效李東垣風藥之法,用以清熱舒絡之品。王階教授對于此類PCI術后仍感胸悶、胸痛患者,主張疏風、清熱、化濕、和血,常以當歸拈痛湯治療,《醫學啟源》載“本方非治病而設,實為立方之道”,故臨證時醫家應以散絡脈之邪為要,不必拘泥藥味[26-27]。久病入絡,邪入血分,葉天士主張以辛潤通絡,辛可散邪,潤可滋養,與神經性胸痛病機非常契合,并主張以治療血絡病的旋覆花湯加減,原方由旋覆花、茜草、蔥白組成,在此基礎上可加入桃仁、當歸、柏子仁以活血補血,亦可加木瓜、絲瓜絡、降香兼以柔筋止痛,化痰通絡,理氣活血。《名醫別錄》言旋覆花能消胸中痰結,通血脈,有消痰、通脈之效,現代臨床研究也表明旋覆花湯可治療肋間神經痛,亦可治療PCI術后冠狀動脈血管牽張引起的神經痛[28-29]。

4 結語

PCI術后再發胸痛是PCI術后的常見并發癥之一,西醫治療手段較為單一,難以兼顧病程中諸多問題,且有一定副作用。而中醫“血脈雙治”之法可動態、多靶點調控PCI術后再發胸痛,治療血管同時調理情志,治療心臟同時兼顧他臟,既病防變,已病防傳,可達“血脈和利,精神乃居”。另外,PCI術后再發胸痛臨床癥狀多變,治療時還應重視病證結合,標本兼顧,治療、預防、宣教一體,近期療效與遠期目標相統一,中醫與西醫相結合,并充分發揮中醫藥防治心血管疾病的優勢。