運氣變化對張錫純醫學思想的影響初探※

陳冰俊 陶國水 陸 曙 彭 健 孔令豪

(江蘇省無錫市中醫醫院、無錫市龍砂醫學流派研究院,江蘇 無錫 214071)

醫學思想的產生與變化,常受到自然和社會環境的影響。張錫純是近代中西醫匯通學派的代表人物之一,如果說其在《醫學衷中參西錄》中吸收西醫學之長,參合使用中西藥物是受到了當時西學東漸的社會變革的影響[1],那么其對中醫理論的認識及臨床用藥的變化則來源于對當時自然環境中運氣變化的觀察感悟。陸懋修曾提出“欲明前人治法之非偏,必先明六氣司天之為病”,即“六氣大司天”學說,其在對前人醫學思想進行歸納總結時認為,歷史上各家學說對疾病的認識之所以有偏差,是受運氣變化的影響。此種結合運氣闡釋前人思想的方法,近代醫家章巨膺亦有提及,但歷來在專著中詳細記述自身醫學思想隨運氣而變化的醫家較少。張錫純認為,中醫較西醫所優之處即在于重視陰陽氣化之理[2],其在臨床中觀察天地氣運,詳細論述自身治療思路隨運氣變化的過程,為難得的第一手資料。

1 運氣變化四階段

在《醫學衷中參西錄》有關運氣內容的記錄中,以第六卷驗案講記中治療“高某溫病兼陰虛病案”最具特色[3],其展現了張錫純所處時代運氣變化對疾病的影響,以及其治療思路隨之變化的四個階段。

第一階段未習醫時,張錫純發現當時的臨床醫家擅用承氣湯為代表的下法治療各種疾病,且療效顯著,“見醫者治傷寒溫病,皆喜用下藥,見熱已傳里其大便稍實者,用承氣湯下之則愈,如此者約二十年”。

第二階段習醫之初,此階段張錫純發現,仍沿襲舊法用承氣湯治療外感病的醫生臨床效果急轉直下,“其如此治法者則恒多僨事”,加之張錫純此階段“所閱之醫書,又皆系趙氏《醫貫》、《景岳全書》、《馮氏錦囊》諸喜用熟地之書,即外感證亦多喜用之”,因此他開始使用大劑量的熟地黃治療寒溫壞證及外感病,“高某溫病兼陰虛病案”正是此中代表,“愚之治愈此證,實得力于諸書之講究。又有重用熟地治愈寒溫之壞證,諸多驗案(地黃解后載有數案可參觀)”,言明“此乃用藥適與時會,故用之有效也”,因治療效果顯著還影響了當時的醫道同行,“自治愈此證之后,毛××、高××深與愚相契,亦仿用愚方而治愈若干外感之虛證,而一變其從前之用藥矣”。

第三階段是其年過四旬之后,此時張錫純對氣化的領悟已較深,能夠清晰的感覺出“天地之氣化又變,病者多系氣分不足,或氣分下陷,外感中亦多兼見此證”,因此認為“即用白虎湯時多宜加人參方效。其初得外感應發表時,亦恒為加黃芪方效”。

第四階段是在1921年之后,張錫純發現此時之病皆“氣化過升之故,亦即陽亢無制之故”,所病多陽氣上逆,宜用大劑涼潤之藥濟陰以配其陽。若為外感實熱證,多宜用大劑白虎湯,更佐以涼潤之品。若為腦部充血,或夜眠不寐,治之者宜鎮安其氣化,潛藏其陽分,再重用涼潤之藥輔之。對后世影響深遠的建瓴湯及鎮肝熄風湯即是創制于這一時期。

張錫純在文中感嘆到,“此誠以天地之氣化又有轉移,人所生之病即隨之轉移,而醫者之用藥自不得不隨之轉移也”。從自身經歷出發,認為即使是同種疾病,在不同的運氣條件下也會有所偏向,選藥治療當適應運氣變化而調整。張錫純在書中時有引用陸懋修的觀點,陸氏治痘主清熱,治痙主瀉火[4-5]與張錫純一生重視養陰清熱之法有關[6],并在《醫學衷中參西錄·駁方書貴陽抑陰論》中明確贊同朱丹溪“陽常有余、陰常不足”的理論相合,可見當時之運氣受燥熱影響較大。且陸懋修的“六氣大司天”學說將1864—1923年歸為陽明燥金司天,少陰君火在泉之大司天,按張錫純生卒年為1860—1933年算,正處于此燥火周期中。同時張錫純在運氣變化的大司天背景下,敏銳的體悟到各小周期的運氣特點,臨床用藥隨四個不同階段的運氣而變化,則為其特識。

2 運氣變遷識前人

隨著對運氣變化的深入認識,張錫純對前人的論述也有了不同的體悟,提出“由此悟自古名醫所著之書,多有所偏者非偏也,其所逢之時氣化不同也”,并結合《內經》的運氣理論,對醫圣張仲景的用藥思路及某些異常疾病提出了自己的觀點。

2.1 傷寒金匱年運變 張錫純認為,傷寒、金匱中的用藥變化受張仲景所處時代運氣變化的影響,并舉傷寒與金匱方之變化,以證明時隔不遠用方就當有差異,“特是天地之氣運,數十年而一變。仲景先成《傷寒論》,小青龍湯一方,加法甚多,而獨不加石膏,蓋其時無可加石膏之證也。后著《金匱》則小青龍湯加石膏矣,其時有其證可知。相隔應不甚遠,氣運即有變遷”。故倡導治病用藥當善查運氣而變通,以善用古方,不可執定古人之方以治今人之病,以動態的氣化變遷闡述了張仲景診療思想及經方用藥思路。

2.2 奇恒之病天人應 對于疾病的異常表現,張錫純通過引述《內經》運氣理論加以解釋,其曾引用陳修園在戊午年兩遇奇恒痢證,來說明異常病變與運氣的關系。所謂奇恒痢是指下痢不重,卻出現神昏譫語、咽干喉塞、氣嗆喘逆等癥狀的危重痢疾[7],陳修遠認為此病是由陽邪壅盛,上攻心肺,九竅皆塞,陽氣旁溢,下竄腸腑所致。而張錫純在此基礎上提出,此病發展迅速是由火運之歲遇少陰君火司天,火氣太盛所致,因而與普通痢疾不同,“修遠所遇二證,皆在戊午年。天干戊為火運,地支午又為少陰君火司天,火氣太盛,故有此證。其危在七日者,火之成數也”,并直言“由斯觀之,《內經》歲運之說,原自可憑”,在治療上則同意陳修園“此證急宜大承氣湯瀉陽養陰,緩則不救”,繼承傳統之上又有自己獨到的認識。

3 歲運失和致疫病

張錫純對于疫病的認識,也強調運氣的影響,認為疫病是由歲運失合所致,“疫者,感歲運之戾氣,因其歲運失和,中含毒氣,人觸之即病”。

以霍亂為例,張錫純贊同陸懋修對霍亂的認識[8],認為此證實熱者居多,真寒涼者不過百中之一二,引述陸氏之言道“春分以后,秋分以前,少陽相火,少陰君火,太陰濕土,三氣合行其令。天之熱氣則下降,地之濕氣則上騰,人在氣交之中,清氣在陰,濁氣在陽,陰陽反戾,清濁相干,氣亂于中,而上吐下瀉”。認為“治此者,宜和陰陽,厘清濁,以定其亂,亂定即無不愈”。但即使相同的年運,也會根據病證或年運偏向有不同的治療。在壬寅年霍亂流行時,張錫純根據木運太過以酸石榴斂戢肝木,使過亢之木安順,“后歲值壬寅,霍亂盛行,有甫受其病泄瀉者……急以酸石榴斂戢肝木,使不至助邪為虐致吐瀉不已,則元氣不漓,自可以抗御毒菌”,或單用大劑量山茱萸救急固脫,“凡人元氣之脫,皆脫在肝……山茱萸得木氣最厚,酸收之中大具開通之力,以木性喜條達故也”。若相火亢盛,則以羚羊角既解熱毒又平肝木,“歲在壬寅之孟秋(約1902年),邑北境霍亂盛行。斯歲少陽相火司天,厥陰風木在泉,肝膽火盛,患病者多心熱嗜飲涼水。愚遇其證之劇者,恒于方中加羚羊角三錢(另煎兌服)服者皆愈”。雖強調全年之運氣皆與司天之氣關系密切,即使病發于孟秋,霍亂心熱也因暑熱伏火所發,“或疑司天者管上半歲,在泉者管下半歲,霍亂發于孟秋似與司天無涉。不知霍亂之根皆伏于暑熱之時,且司天雖云管半歲,而究之一歲之氣候實皆與司天有關也”。對于同一年之霍亂流行,會根據其偏于木運升發不能收斂,或是相火之熱太過,而有酸石榴、山茱萸酸收,或羚羊角清降之不同。而對于不同年份的霍亂其治療則差異更大,如同治壬戌至癸亥江蘇滬瀆,因霍亂流行偏于暑濕實熱為重,故以石膏、黃芩、黃連清之而愈。丁酉八九月間,杭州盛行霍亂轉筋之偏于濕證時,則仿照《金匱要略》治霍亂轉筋入腹之雞矢白散,擬得蠶矢湯偏于利濕為治。對部分確需溫通者也不避諱如薷藿、平陳、胃苓等溫中祛濕習用之劑,分清濁、明升降,“特不用姜附丁萸之大辛大熱者耳”,以免助運氣之熱。

而對于其他的疫病,張錫純也沿用了運氣理論的思想,在《醫學衷中參西錄·論鼠疫之原因及治法》中,其根據《內經》“藏于精者,春不病溫”思想[9],認為鼠疫之成因“原是少陰傷寒中之熱證類,至極點始醞釀成毒,互相傳染”,論述雖同屬伏氣溫病,但“因此病較伏氣入他臟而為病者難于辨認,且不易治療”,是由于“多系伏氣化熱乘虛入少陰……即溫病之中有郁熱,其脈象轉微細無力者”,而與普通少陰傷寒之熱證不同則在于,感染后未立即發出,而在“感春陽之萌動而后發,及發于夏,發于秋者”,也即前文所謂之“至極點始醞釀成毒”。這與現代研究認為鼠疫的流行具有一定時間性相符合[10]。張錫純認為此證源頭在運氣變化之上,是少陰熱證之至重者,并基于同屬少陰傷寒之熱證“其病雖異而治法則同”,使用白虎湯與黃連阿膠湯的合方進行治療。

4 運氣時序論雜病

對于雜病,張錫純常結合運氣時序論述疾病病因,認為“人身之氣化,原與時序之氣化,息息相通”,選方用藥重視天人相應,遵循五運主次。

4.1 氣機閉塞時序失應 對于婦人寒熱,張錫純不認同此病為單純肝虛,提出自然時序有“一日之午前,猶一歲之有春夏。而人身之陽氣,即感之發動,以敷布于周身”的規律,若女性因憂思影響,以致臟腑、經絡多有郁結閉塞之處,則“阻遏陽氣不能外達,或轉因發動而內陷,或發動不遂,其發動排擠經絡愈加閉塞,于是周身之寒作矣。迨陽氣蓄極,終當憤發,而其憤發之機與抑遏之力,相激相蕩于臟腑、經絡之間,熱又由茲而生”,致其癥狀隨時間產生前午寒、后午熱的變化。故治療以地黃、知母諸涼藥與黃芪溫熱之性相濟,燮理陰陽、調和寒熱。更依據陰陽往復之理運用宣陽湯、濟陰湯二方輪流服用,治療老媼癃閉,認為“先服濟陰湯取其貞下起元……似與冬令,培草木之根荄,以厚其生長之基也,于服宣陽湯數劑后,再服濟陰湯,如純陽月后,一陰二陰甫生,時當五六月大雨沛行,萬卉之暢茂,有迥異尋常者也”,深得運氣陰陽變化之妙。

4.2 五數之中土運為首 張錫純重視五運中土運在運氣變化中的首要地位,在《醫學衷中參西錄》開篇之資生湯中強調,“故天雖以五生土,而常以一先四,而首萬物,一先四者,即五數之一,而首以土運之義也,此萬物所以資始也。地雖以十成土,而恒以二居五而終陰陽,二居五者,戊癸化火,而適終于地二之數也,此萬物所以資生也。生生之本,制用之道盡矣”,認為當以養坤土為要務,重脾陰之資生,“故戊己中宮為最尊,布氣育靈,為生物元始,所謂資生于坤也”。在張錫純所制“升降湯”中提出“厥陰不治,求之陽明”[11],并引《金匱要略》“見肝之病,當先實脾”為依據,認為肝木賴中宮土運以建,組方“惟少用桂枝、川芎以舒肝氣,其余諸藥,無非升脾降胃,培養中土,俾中宮氣化敦濃,以聽肝氣之自理”,甚合尤在涇“欲求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也”之語[12]。

5 總結

運氣思想在中醫歷史中時隱時續,很多醫家在論述中都有涉及,但多數僅引用部分經典內容,而張錫純不僅對五運六氣思想有自己的體悟,還將自身每隔十余年用藥思路隨運氣變化的過程明確記載下來,是少數親自闡述運氣變化對自身治療思路影響的醫家。張錫純初習醫時,受《醫貫》《景岳全書》《馮氏錦囊秘錄》等長于養陰之書影響較大,一經臨床就治愈了“高某溫病兼陰虛病案”,得到同道推崇,加之當時氣運燥火偏盛,奠定了他一生注重養陰清熱的治療思想,認為治病應滋陰化陽,瀉陽保陰。但張錫純用藥并未因此而局限,在不同運氣階段注重實踐,隨證治之,才是其臨床每多奇效的重要保證。

張錫純醫學思想既受到西學東漸的社會變革影響,參合運用中西藥物,吸收現代科學理論,又體悟自然環境中的運氣變化,在傳承《內經》運氣思想的基礎上,辯證看待前人理論,形成了獨到的臨床思維,值得深入研究。