公立醫院醫保回款賬務處理及對賬方法分析

閆麗萍

（邯鄲市中醫院，河北 邯鄲 056001）

從目前情況來說，醫院和醫保部門在結算方式上比較多樣，階段體系更加復雜，給醫院財務工作開展增添難度，怎樣更好地完成資金結算工作，保證資金按照約定期限順利到賬，促進醫院正常運行，保證群眾合理就醫，是當前醫院重點關注的內容。對于醫院資金回款，國家發布了相關政策和文件，根據國家醫保部門發布的關于醫療保障經辦政務服務要求，各個定點醫療部門對其費用結算辦理時間不得大于30天，如果出現逾期狀況，需要面臨相應的處罰。快速回款對于醫療行業來說是非常重要的，通過集中結算，保證醫保資金及時進入到醫院，減輕醫院資金壓力，引導醫院各項工作的有序進行。

一、醫院醫保資金回款現狀

（一）醫療保障政策宣傳力度不強

在我國成立國家醫療保障局之后，醫保保障工作邁入新的階段，在專業醫療保障部門作用下，發布了各種和醫療保障相關的政策，根據國家相關部門在黨的十九大會議中發布的重要講話和醫療保障改革實施意見，為了促進群眾醫療服務水平的提升，緩解群眾就醫看病壓力，在制定醫療保障政策過程中，需要從群眾利益角度入手，讓政策內容更加全面和細化。隨著地方醫療保障部門的成立和運行，根據各個地區實際情況，對醫療保險體系改革優化。在醫療政策不斷調整中，給從事醫療保險收支工作的人員提出新的考驗，如果沒有及時學習最新的政策，不但會給工作的有序進行帶來影響，也會降低群眾對醫療服務的滿意度。在實際工作中，醫院科室較多，臨床業務科室應對最新政策有充分了解，給患者提供更加專業且經濟性的醫療方案，醫保科室應主動學習最新政策，并將最新醫療保障政策傳遞到各個部門，如果傳遞不到位，可能會給各項工作開展帶來影響，導致工作效率和質量下降。

（二）醫保資金賬目不規范

醫保機構在和醫院對接過程中，其經辦人員在記賬專業水平和能力上應滿足醫保工作要求，但是在實際工作中，部分經辦人員掌握的記賬知識比較片面，還不能滿足醫保工作標準，再加上醫保財務專業人員流動性比較大，給醫保回款對賬帶來一定影響。在當前銀行互聯網技術快速發展中，醫保機構在撥付醫保資金過程中，一般會利用網絡直接下撥到醫院，劃定到對應賬戶中，其資金款項比較綜合，沒有對其類型、明細等進行科學劃分[1]。由于資金款項內容和數量不清晰，不利于醫院對這些資金的劃分與辨別，工作缺少合理性和規范性，在后期對賬上增加了難度。醫保回款容易受到人員流動、政策變化、行政因素影響，在回款方面缺少穩定性，如醫保回款拖欠時間比較長，其資金窗口要求醫院提前墊付，從而影響醫院正常運行，容易產生風險。醫保機構在撥付資金過程中，對醫院墊付費用進行審核，在審核標準和文件上沒有做到高度統一，呆賬壞賬的出現，給對賬工作開展增添難度，造成醫院資金流失。

（三）醫保科室與醫院財務交流不及時

醫院使用的醫保資金回款核算要求在醫保科室和醫院財務人員的共同合作下進行，但是在實際工作中，如果缺少深入交流，可能會給回款工作的有序進行帶來一定影響。醫療保障部門通常會設有醫療保險經辦部門，由其負責和醫院醫保及財務部門進行資金核算和處理。在和醫療保險經辦部門核算過程中，要求各個科室逐項審核，工作量大，消耗時間長，可能會使得部分數據在傳遞中出現遺漏或者偏差。因為醫保保障類型和數量的增多，尤其是大病保險、慢性病保險、門診統籌等新型保險類型的出現，使得保險資金數量增加，在回款過程中，會計科目更加細化，如果存在各自為政的狀況，各個科室只是負責本職工作，忽略和其他科室的交流，在和醫院核對賬務過程中，容易出現各種問題，給醫院醫保回款賬務處理增添麻煩。

（四）醫院壞賬問題比較嚴重

臨床醫療人員在提供醫療服務時，通常在給患者開藥或者提供治療以后才把治療信息傳遞到信息平臺，財務管理部門已經接收到相關申請，但是在后期可能會產生變化，如果沒有處理，可能會由于對賬管理不及時而出現呆賬或者壞賬，給財務人員和醫保經辦部門核對賬務帶來一定影響，不利于醫保基金回賬工作的有序進行。在這種情況下，會給醫院運行與發展帶來負面影響。現階段，我國已經全面實施醫療保險機制，給群眾看病就醫提供便利條件，尤其是大額的醫療救治，提供資金保障，提高大病保障水平[2]。隨著醫療保險水平的全面提升，群眾在醫院中產生的醫療費用逐漸增多，醫保基金對治療費用報銷比例也隨之升高，群眾都能看得起病、吃得起藥。醫保基金的出現，有效地緩解群眾的看病壓力，除了少量自付醫療費用之外，大部分醫療費用由基金承擔，在基金部門報銷以后，將費用下撥給醫院，整個周期比較長，如果沒有科學對賬和處理，容易產生壞賬問題。

二、公立醫院醫保回款賬務處理及對賬方法

（一）建立醫院賬目

在建立醫院賬目中，重點內容有兩個，第一，門診賬目。醫院門診通常設有不同的應收賬款-應收醫療款項目，如城鎮職工門診、城鄉居民門診、門診慢特病、離休基金等。第二，住院賬目。住院部設有應收賬款-應收醫療款賬目，有城鎮職工住院、城鄉居民住院、大病醫療保險、離休住院明細科目等。

（二）醫院賬務處理

在業務實施過程中，利用HIS系統制定門診或者住院收入報表，結合報表內容把當天產生的醫保統籌數額記錄在應收醫療掌控項目中。在社保撥付的醫保統籌金中，定期將醫保金下發到醫院，是醫保中心采用的付款方式，醫院在接收到醫保統籌基金以后，把其存入到銀行存款的借方，同時把其應收醫療款各個明細科目的貸方融入撥付單對應數額中。

（三）對賬處理方法

在醫院醫保回款賬務處理過程中，次月10日之前，要求醫院把上月產生的醫保數額制作成報表，將其反饋給醫保部門，其中，對賬處理的賬目有城鎮職工保險、城鄉居民保險、大額保險、大病保險、生育保險等。在醫保結算過程中，要求定點醫療機構在每月10日之前，把上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料上報給醫療保險經辦機構，在醫療保險經辦機構審核以后，作為每月預撥及年終決算的依據；醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用，參保人員可以到勞動保障部門指定的定點醫療機構就醫購藥，在此過程中產生的醫藥費用直接記賬，即時結算。這種對賬方式操作比較簡單，辦理較為便利，但是在對總額預算控制指標確定過程中，可能會和實際產生的成本之間有著明顯偏差，特別是一些病種比較復雜，并且會在醫院中產出高額醫療費用的項目，無法提供對應的費用報銷標準。文件扣除也就是醫保中心在對醫院病歷審核以后產生的費用，通常情況下不會出現這種狀況。

對于大病保險，指的是對群眾由于患有大病，可能會產生大額的醫療成本，相關部門提供一定的報銷，其目的就是緩解群眾看病的經濟壓力，不會因為患有疾病而陷入經濟危機中。城鎮職工繳納大病險，單位和個人分別承擔一定的比例，城鄉居民不需個人繳納大病險，經過醫療保險部門代收以后，集中向商業保險進行參保，城鄉群眾的大病保險報銷比例通常不會小于50%，職工大額和城鄉居民大病所需的醫療費用通常由保險公司承擔。

對于離休基金來說，實施員工退休離休統籌的部門，根據相應的計提依據和標準進行定期計提，同時以“其他支出”或“退休離休支出”列賬，計提的賬款上繳統籌部門進行管理，由其按照企業實際退休開支定期發放。提取、上交、開支等都包含在“統籌退休基金”或“其他專用基金”賬戶范疇內。

對于生育基金來說，生育保險基金的繳納主要來源于參與統籌的單位，員工個人無須繳納生育保險。生育保險的意義就是保證參保人員在生育過程中的基本生活和醫療。除了職工總額和居民總額中涉及的相關扣除項目，其他項目的醫保款項采用的是“產生多少、撥付多少”的醫保回款方式。所以在核算醫保回款項目時，除了城鎮職工醫保和城鄉居民醫保需要額外抵扣相關費用之外，其他醫保款項只要簡單核算即可。

三、做好醫保資金回款對賬工作的相關對策

（一）做好醫保政策宣傳工作

醫保管理部門需要對對賬崗位人員安排相應培訓工作，利用學習平臺、公眾號等方式，加強對醫保政策宣傳，不管是醫院還是醫保部門，或者是上級管理部門，需要及時獲得相關信息，對國家最新發布的醫療政策有所了解。在報銷比例和報銷科目類型上，及時和患者交流，防止由于對政策了解不到位而引發不必要的糾紛。醫院對財務人員進行培訓過程中，需要采用多元化的培訓方式，有條件的醫院可以定期安排知識講座，把財務知識融入其中，通過網絡等方式學習更多的知識。在制定政策過程中，相關部門可以結合公立醫院運營特點和實際情況，根據當地財務發展狀況制定相應的政策，將醫保政策保障價值充分發揮[4]。

（二）建立醫保核算系統

在公立醫院內部成立醫保核算部門，安排專業人員，把職能和職責細化處理，便于將信息和政策落實到位。在專業部門的領導和監管下進行，完善相應的工作體系，建立醫保核算系統，保證將其落實到位，在醫保部門和財務部門之間形成閉環管理的格局。在制定報表中，保證表格報送的統一性和連續性，在和醫保回款銀行對接過程中，及時處理賬務和對賬，真正做到工作留痕，保證回款的實時性和有效性，防止在人員組織方面出現問題，加強資料統計與管理，對于各項憑證妥善保管。針對拒付款項，認真記錄，追溯原因，保證醫保資金回款對賬工作的標準化和系統化。

（三）加強醫保資金回款精細化管理

公立醫院在對醫保基金回款對賬處理中，應該給予高度重視，成立專業的領導團隊，由醫院領導帶頭，分管領導主抓，選擇業務水平高的人員成立審核科室，設有對應的工作崗位，對回賬資金專項管理。定期對資金支出情況進行核實，做好和醫療保險經辦部門的工作對接，及時對賬，真正做到賬實相符。在核對賬目中，如果發現問題，及時找到問題產生原因并處理。如果發現回單缺失，應該主動和保險經辦部門溝通，保證雙方數據統一，保留原始憑證。針對一些不能回款的資金，應該及時查明問題產生原因，和相關科室交流配合，責任科室把責任落實到具體人員身上，做到專人專責。通過優化醫保基金回款工作流程，保證回款和會計核算有序進行，有據可依。不管產生哪種問題，都應及時反饋，由分管部門領導協調各個部門，查明資金在使用中存在的問題，防止問題的再次出現[5]。在信息登記上，財務部門需要保證賬目清晰合理，特別是在應收賬款方面，收支明細清晰準確。在核算過程中，根據墊付醫療費用具體數額，加強資金出入控制，醫保工作中涉及了諸多部門，各個部門和地區有所不同，其政策應用也會有所偏差，在不同區域關系單位之間，列舉具體明細科目。在財務會計核算方面，數據由出院部門和醫保部門一同核查，經過核查以后統一處理，便于對醫保回款賬務處理。

（四）科學設定醫院醫保賬目

要想提高真實、準確的會計信息，財務部門需要在應收賬款、應收醫療款設置對應的明細科目，在產生醫療業務以后，醫院應根據墊付醫療數額進行核算，和醫院產生業務的各個單位結合醫保類型設置對應明細賬，財務會計定期結合出院部門和醫保科核對后的出院匯總報表，根據醫保類型完成醫保回款賬務處理，及時和醫保部門回款對賬和核銷，保證醫院資產的完整性和安全性[6]。如果醫療保險部門存在預留保證金，建立醫保保證金科目。在需要使用預留保證金來核銷應收醫療保險賬目時，實際扣除保證金需要由醫療保險部門從往來賬目中結算。

四、結束語

總而言之，對賬工作作為醫保工作順利進行的基礎，特別是在公立醫院承擔保證群眾身體健康職責的情況下，在醫保對賬過程中，需要提高相關人員專業水平和素養，對最新發布的醫保政策有所了解，在政策范疇內明確工作職責，保證醫院資金管理的規范性和有效性，給醫保工作順利進行奠定基礎。