從“肝玄府到腦玄府”論治腦出血后腦水腫*

黃小麗，周德生，雷詩卉，周旭晴，王旭，郭純

湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410000

腦出血為非外傷原因導致的腦實質內血管破裂出血，是目前病死率與致殘率最高的卒中類型，對我國居民健康造成嚴重威脅[1]。腦水腫是腦出血后必然出現的病理生理過程，表現為腦組織內水分增多、腦體積增大，進而導致腦疝、顱高壓和腦血液循環障礙等危重病變，如導致腦組織缺血、腦組織液丟失和潛在死亡的液體異常積聚等[2]。腦水腫的西醫治療臨床常用脫水降顱壓、調整血壓、止血、高壓氧、亞低溫等方法，病情嚴重者予以減壓性手術治療[3]，但這些方法治療效果有限，有時治療措施間存在矛盾現象，且西藥對于肝、腎、腸胃等器官有損害，常出現電解質紊亂等副作用[4]。臨床研究發現，盡早并持續使用中藥干預可顯著提高腦出血后腦水腫的臨床治愈率，并緩解后遺癥[5]。中醫認識腦出血后腦水腫屬“中風病”的范疇，其病機總屬“氣津血瘀滯”，治以疏導的方法[6]。 王永炎等教授提出“腦玄府”理論，認為腦玄府的功能是流通氣液、運轉神機和滲灌氣血[5]。從經絡上，肝經循顛頂，過腦。肝之功能可通過肝玄府而發揮作 用[7]。同時，肝與腦共主思維意識，肝藏魂，腦神由肝所調控，臨床上有部分腦出血患者為情緒暴怒所誘發，致肝陽上亢，氣血上沖犯腦引起。

因此，肝玄府與腦玄府在功能上聯系緊密。本文從肝玄府和腦玄府互通的治療思路，以“氣津血宜宣通”為治療原則，使用疏肝行氣、化痰祛瘀、潛降安神、柔肝緩急等治法，以改善腦出血后腦水腫狀態，減輕腦出血后遺癥。

中西醫對腦出血后腦水腫形成機制的認識

1 西醫對腦出血后腦水腫形成機制的認識

腦水腫幾乎貫穿于腦出血發生發展的整個病理過程，有效控制腦水腫是治療腦出血的關鍵[8]。腦出血后腦水腫是由于各種原因，如炎性反應、凝血酶的異生等因素[3]，導致各種離子通道、蛋白通道、細胞膜、血腦屏障等物質交換場所的功能異常，造成身體其他正常組織的水液異常積聚于腦細胞內或細胞間隙，致顱內液體增多，如實驗研究表明，腦脊液在腦出血后迅速進入腦內，是腦中水腫液的主要來源[2]。腦水腫主要包括細胞內水腫和細胞間隙水腫。目前大多認為腦出血后血流速度減慢，引起水鈉潴留，進而導致細胞水腫。或血腦屏障通透性發生變化，許多大分子物質透過，增加血漿滲透壓，加重腦細胞間隙水腫[2]。腦水腫一旦形成，則顱壓增高，多余的液體壓迫正常腦組織，使正常腦組織異位，使顱內血液、腦脊液等正常流通的通道受阻，進而表現出全身的一系列癥狀，如偏癱、言語不利、全身感覺異常甚至出現神志障礙等。

2 中醫對腦出血后腦水腫病因病機的認識

隨著現代醫學影像學的發展，我們發現腦水腫總是伴隨腦出血而出現，因此，可將腦水腫視為治療“中風”的一部分。腦水腫病位在腦，病性主要表現為腦細胞內外水液停留。水液不循常道積聚于腦，即形成腦內“水、濕、痰、飲”等病理產物，因此腦水腫亦可屬中醫的“水氣病”“水腫”“痰飲”等疾病范疇。因此中風病人無論寒熱虛實，皆有津液的凝滯和氣機升降出入的失常。《黃帝內經》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣不行，則水不行，水凝成痰，痰濁蒙竅，則神志昏蒙不識人；氣郁化熱、化火，水熱搏結，則為痰熱，上擾心腦之神；氣滯則血不利，血熱搏結，上沖犯腦；血不利則為水，水不行則為瘀，痰瘀互結，阻滯腦絡；如此則氣滯、痰濁、血瘀夾雜，可發為中風。因此，腦出血后腦水腫患者體內的氣津血三種物質皆有所改變。

基于“氣津血宜宣通”從肝玄府到腦玄府論治腦出血后腦水腫

1 從腦玄府理論認識腦出血后腦水腫

“玄府”一詞，最早見于《黃帝內經·素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也。”后張元素對玄府的概念進行了詳細闡述：“一名玄府者，謂幽微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也。”張氏將“玄府”范圍擴展到人體各個部位，外而皮毛、肌肉、爪牙，內而臟腑、筋膜、骨髓、血脈，無物不有[9]。當代王明杰教授將玄府特性歸納為三個：①分布廣泛，無物不有；②結構微細；③貴開忌合，此處的“開”即是“宣通”之意[10]。

王明杰教授認為：“五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外”，并提出腦玄府的概念。他認為從微觀來說血腦屏障[11]、腦細胞膜、線粒體等細胞器膜皆可屬腦玄府的范疇。中風的病理特點為“腦玄府郁閉、風邪上擾，氣血不暢、神機失用”，腦玄府通利失常，則血腦屏障交換物質的功能受損，同時亦會影響到神經突觸對物質信息的交換傳遞。王永炎院士認為腦水腫的病機為腦玄府為“水毒”所侵，致使腦玄府郁閉，通利失常，進而引起氣液及血液流通障礙，痰濁瘀血為害，形成腦水腫。遂多用馨香走竄之品[12]。常富業等人認為腦中脈絡頗豐，神機運轉最快，故腦玄府失司，則津血及神機最易失常[13]，他認為腦內水腫肉眼難以覺察，可從腦玄府中的“隱性水腫”理解[14]。

因此，腦出血后腦水腫總的病機為腦玄府氣機升降失常，開闔通利失司，津液滲灌不利，水血互結，而致痰瘀阻滯，神機運轉不利，造成腦功能減退。

2 肝玄府與腦玄府的聯系

肝玄府與腦玄府二者從經絡、功能、筋膜理論以及肝與腦之間病理上的聯系等多角度，均表示聯系緊密。具體歸納為：①腦為肝經循行所過之部位。《靈樞經》言肝經“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者，從目系下頰里，環唇內”可知肝之經絡上連入腦，其中目系不僅包括眼睛，同時包括眼部的血絡以及與之相連的腦絡。②腦之功能影響著肝臟內的微細孔竅，包括肝竇、肝竇內皮細胞、窗孔等現代微觀結構。有研究認為，腦缺血缺氧后肝細胞或肝竇內能形成瘀血[16]，而腦的結構功能都依賴于腦玄府而充分表達，因此，肝玄府與腦玄府密切相關。③肝系筋膜本屬腦系。成都中醫藥大學陳潮祖老先生的筋膜理論中認為，腦系筋膜包括腦膜、腦竅、腦神經、血腦屏障等物質運輸通道。而肝系筋膜由腦系筋膜延展而來，并指出腦系筋膜與肝的疏泄密切相關，腦筋膜病變當從肝論治，充分說明肝腦關系密 切[15]。④肝玄府與腦玄府的病理生理過程息息相關。黃文強等人亦認為，肝竇內的肝篩結構的“物質交換、信息交流”等功能與肝玄府主“疏泄氣血津液及調節情志”上有相同內涵[18]；治療上，疏肝理氣可調控“腦”內中樞敏化[17]。

因此，就目前僅以腦玄府理論對腦出血后腦水腫所出現的有些癥狀、治法和方藥難以被闡明的情況，本文從肝玄府論治腦玄府病變的思路，可讓腦出血后腦水腫從辨證論治上更加清晰和具體。

3 從“肝玄府”的“氣津血宜宣通”論治腦出血后腦水腫

氣津血為人體的基本物質，它們的盈虛通滯皆可引起人體出現疾病。生理的情況下，氣津血充足，氣機通達，升降有序，出入有時，津液充盈而流通順暢，血液盈滿，可達全身各處榮養四肢百骸、五官九竅，故目能視、口能言、鼻聞香臭、掌能握、足能行、腦神可運轉。肝主疏泄，肝玄府調控著全身氣機的升降出入、津液的疏布、血液的流通，當肝玄府氣血津液不通時，則易影響腦玄府的開闔通利，腦玄府則可形成氣滯、痰凝、血瘀或玄府失養等病理特點。肝性屬木，具有升發之性，喜調達而惡抑郁。郁則肝玄府運行氣血的功能減退，而致氣滯血瘀，阻塞肝玄府，從而影響至腦，造成腦玄府內的氣津血運行失常。腦出血患者素有肝玄府內氣機不暢的病理基礎，久則郁而化熱，熱盛化火，火易生風，風陽上擾則害腦玄府。腦出血后，腦血管或通透性改變、或痙攣、或直接破裂出血，血液溢出脈外稱為“離經之血”，是為瘀血，瘀血停滯于腦玄府，出現神昏。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“血不利則為水。”因此，腦中痰飲積聚。同時，“水不行則為瘀”，痰飲又加重腦中瘀血，如此則為惡性循環。腦主元神，代心行令，心為體，腦為用，主宰著五臟六腑的生命活動[19]。肝藏魂，血舍魂，血以養魂，為五臟神。五臟神屬心腦之神，而肝主疏泄，調控腦神發出指令[20]。腦出血后，肝玄府由于肝陽上擾，痰瘀互結等病理因素，或因患者情緒高度緊張，而出現肝玄府中血液通利失常，出現肝血不能濡養肝竅，肝不藏魂，進而影響元神的功能，出現神志的改變，患者常出現嗜睡、記憶力障礙[21]、情緒抑郁等癥[22]。同時，中風病人常過于擔心自身病情，出現恐懼等神經過度緊繃的狀態，引起血管痙攣，神經高度緊張，進一步加重腦水腫癥狀。因此肝玄府的氣津血通利失司，可致神志異常，神志異常，又可加重腦水腫，亦為“惡性循環”。因此，“氣津血宜宣通”為治療腦出血后腦水腫的基本法則，氣機通暢，血循常道，津液濡養腦府，則腦絡得充，腦神得養，五臟安和，則人自無病矣。

從“肝玄府到腦玄府”對腦出血后腦水腫的治法

1 疏肝行氣通竅

中醫認為氣機通暢與否是決定氣血津液是否能夠到達人體各個部位發揮濡養功能的關鍵。肝主疏泄，調暢氣機。因此，疏肝行氣法對于治療腦出血后腦水腫具有重要作用。如張錫純的鎮肝熄風湯中用茵陳、川楝子、生麥芽即有舒肝解郁之功效[23]。且腦戶結構細微，非升散之藥不達，故李東垣喜用風藥來治療肝玄府郁閉的狀態，他認為風藥具有“升散、升浮、宣通、疏散、走竄”的特點，如防風、羌活、柴胡等[7]。王明杰教授擅用蟲類藥、風藥、引經藥等升散之品開通玄府，他認為此類藥能上能下、走竄宣通，具有解郁開玄，鼓動氣機等功效，因此常常運用此類藥[25]。葉俏波認為風藥可上入顛頂，亦有疏肝之效，可用于治療腦玄府疾病[24]。

2 化痰祛瘀清腦

對于中風病人，痰瘀互結為基本病機。因此，化痰活血為其基本治療原則。肝主疏泄，可調節水液代謝，可用木香、檳榔等行氣祛痰藥或常用蒼術、石菖蒲等芳香燥濕藥；脾主運化，運化水濕痰瘀，常用茯苓、白術等健脾祛濕；對于病理產物，可用通利二便的方法，導痰、濕、瘀從二便中去，因此臨床常用大黃、澤瀉、豬苓等通導二便的藥物。如國醫大師自創的治療腦出血涼血通瘀方中即有生大黃、桃仁、赤芍等藥物[26]。痰瘀互結，瘀阻腦絡，臨床可加用蟲類或藤類藥物，搜風通絡、祛瘀生新。現代藥理研究認為，蟲藤類藥具有改善腦組織缺血缺氧、減輕腦水腫等功效[27]。

3 質重潛降鎮魂

研究表明，心身壓力會加重腦出血后腦水腫的癥狀，積極的心理治療對于腦水腫患者具有促進其恢復的功效[28]。中醫藥對于患者心理壓力和情緒的調控有明顯的優勢，除了疏肝解郁的中藥，質重潛降亦有潛鎮肝魂之功。現代藥理研究認為礦物類中藥如白礬、龍齒、龍骨等大多具有重鎮安神的功效[29]。如張錫純創立的中風名方“鎮肝熄風湯”即用到龍骨、牡蠣、代赭石等質重潛降之藥，以達潛鎮肝陽，重鎮安神之功。如此，則肝玄府通利，肝魂得鎮，氣血津液精可正常疏布流通，則可濡養腦竅腦神，陰陽調和，則病去矣。

4 養肝柔肝緩急

《素問·臟氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之。”肝為風臟，屬木，為剛臟，體陰而用陽，因此肝喜柔潤。臨床常見腦出血后腦水腫病人出現四肢強直，或因腦血管局部筋脈應激性拘急，造成血脈瘀阻，加重病情，因此，臨床常用滋陰養血柔肝緩急之品。臨床用藥可直接補肝之血，如當歸、白芍；也可用“滋水涵木”法滋腎陰以補肝血，如生地、熟地、枸杞等。張錫純的鎮肝熄風湯中用到了龜板、白芍、甘草柔肝緩急；《通俗傷寒論》中羚角鉤藤湯中亦用到生地、白芍、甘草滋腎陰以養肝血；清代醫家吳鞠通《溫病條辨》的大定風珠用大量滋陰柔肝之品以治療陰虛風動，如白芍、阿膠、龜板、生地黃、麥冬、鱉甲等。

小 結

腦出血后腦水腫為細胞內外液體增多造成的一系列癥狀。中醫認為與腦玄府的氣機郁滯、津液運行不暢、痰熱互結、腦神失養等有關。同時發現肝、腦玄府從結構、功能以及從筋膜理論等多方面表示二者緊密相關。腦出血后腦水腫的病機雖直接作用于腦玄府，卻依賴于肝玄府發揮其疏泄氣津血的生理功能以及藏血的生理特性。只有肝玄府疏泄有度、藏泄有時，腦玄府才可發揮其正常開闔的功能。肝玄府出現氣滯、水停、血瘀等病理時，可導致腦玄府通利失常而表現出四肢筋脈拘攣強直、偏身感覺或運動障礙、甚至出現神志的異常。因此臨床可通過從肝玄府論治腦玄府的方法，使用疏肝行氣、化痰祛瘀通絡、重鎮安神、柔肝緩急等治法以使肝玄府通利自如，并有效滲灌氣血津液到腦玄府，從而使腦玄府功能正常，則腦神得養。其中疏肝理氣可用香附、柴胡、木香、檳榔、紅花等芳香行氣藥；化痰可用陳皮、法半夏、茯苓、白術等；祛瘀可用桃仁、赤芍、當歸、丹皮等活血化瘀以及蟲藤類藥物搜風通絡；重鎮安神可用龍骨、牡蠣、磁石等質重潛降之品；養肝柔肝可用當歸、芍藥、甘草、生地等滋陰養血等藥。