基于“腦腸軸”理論探討針刺壯醫臍環穴治療抑郁癥的思路*

池圣杰，梁慧，劉永輝

1 廣西中醫藥大學 廣西南寧 530000

2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西南寧 530000

抑郁癥（major depressive disorder，MDD）是世界范圍內第二大致殘原因，也是影響3億多人的最重要的精神障礙疾病[1]。其在臨床上表現呈多樣化，常以情緒或心境低落為主要表現，同時伴有認知和行為改變，嚴重患者存在自殘、自殺等行為，甚至因此死亡[2]。近年來研究發現，腦-腸軸這一概念是因中樞神經系統和腸神經系統之間的存在雙向溝通所提出的，依賴于免疫、內分泌、神經和代謝途徑并與神經精神障礙（包括抑郁癥、阿爾茨海默氏癥和自閉癥譜系障礙）密切相關[3]。本文將從中西醫方面去論述“腸腦”學說于MDD的關系，探討針刺壯醫臍環穴基于此理論下干預抑郁的發病機制從而起到治療作用，也為新的診治方案提供思路。

現代醫學對腦-腸軸學說與抑郁癥的認識

1 腦腸軸

腸-腦軸（Gut-Brain axis，GBA）主要指胃腸道與大腦之間存在的一種復雜的網絡組成系統（其包括神經內分泌和免疫信號通路以及直接的神經機制），兩者通過腦到腸以及從腸到腦的雙向通路來起到調節、相互應答的作用。首先由粘膜下及肌間神經叢組成的腸道內神經將接收的信息進行整合與處理；其次將接受到腸道內外環境變化的信息后傳遞至中樞神經后由腦和脊髓將信息整合后再作用于腸道內神經從而發揮調節作用；也可以直接通過自主神經作用于胃腸道而起到調節作用。精神因素可以直接引起大腦功能的變化，然后通過腦腸軸對腸道的神經、免疫、內分泌的調控產生影響；反之，胃腸道異常信號可以引起大腦功能變化，導致患者精神的改變。

2 腦腸相關物質與抑郁癥的關系

2.1 腦腸肽（brain gut peptides，BGP） 即是腦-腸軸中的神經-內分泌系統產生的神經遞質或神經調制，作為中樞神經系統 （central nervous system，CNS） 、自主神經系統 （autonomic nervous system，ANS）及腸神經系統 （enteric nervous system，ENS）與胃腸道效應細胞之間進行信息傳遞的載體[4]。近年來研究發現在大腦及胃腸道均分布的腦腸肽已經達60種以上，而其中與抑郁癥相關的關鍵腦腸肽包括5-羥色胺（5-HT）、血清P物質（SP）、神經肽Y（NPY）、胃饑餓素（ghrelin）、膽囊收縮素/縮膽囊素（CCK）等。[5-6]5-HT是一種常見的單胺類神經遞質，主要由位于胃腸道中的腸嗜鉻細胞分泌，參與調節胃腸道平滑肌收縮，起著調節腸道蠕動的作用；同時參與腺體分泌，影響胃腸道分泌及感覺等多種功能。在動物中樞神經系統中大約有10%的5-HT分布，其被廣泛認為對情緒調節有著重要作用。許多基礎及臨床研究均發現HT水平低下可導致抑郁癥發生。因此調節5-HT被認為是抗抑郁的一個重要方法[7]。SP是目前最先發現的腦腸肽之一，由11個氨基酸組成的興奮性神經遞質。其在中樞、周圍神經系統和各組織器官中廣泛分布，其中在中樞系統中的含量要多于周圍神經系統中的含量，而在周圍系統中主要在胃腸道內SP含量較多。有研究發現，SP的含量升高能刺激腦內不同區域的多巴胺、去甲腎上腺素以及5-HT的合成，從而起到治療抑郁的作用[8]。NPY在情感以及應激行為中發揮著關鍵作用，它主要參與胃腸分泌和吸收，抑制腸液和胰液分泌，抑制胃腸道運動[9]。特別是對那些胃腸道癥狀重的患者來說，NPY可能在抑郁癥的診治方面是一個重要的外周參考指標。

2.2 腸道菌群 人體極為重要且復雜的微生態系統——腸道菌群，不僅能幫助宿主消腐食物、吸收營養，還可以通過神經、內分泌、免疫系統對宿主生長發育、生理病理起到調節作用。多項研究表明，腸道菌群紊亂和神經精神疾病存在很強的關聯性[10]。其通過直接或間接的方式參與和調控神經系統中神經遞質作用于中樞及周圍神經系統來使宿主精神行為改變、從而導致抑郁發生或加重。目前認為，腸道菌群與抑郁癥相關機制主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸、炎癥、迷走神經、神經遞質、內分泌、線粒體相關[1]。有文獻報道，5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等腸內代謝產物能夠提高神經興奮性，經不同通路與大腦中下丘腦垂體-腎上腺軸、迷走神經等建立雙向連接系統，誘發抑郁產生[12]。漆靖等[13]研究發現患者腸道菌群多樣性的升高與抑郁癥有關，在桿菌屬、棲糞桿菌屬等菌屬群的豐度對比中發現抑郁組的豐度明顯低于對照組，提出可能導致腸道炎癥反應是因為擬桿菌屬或棲糞桿菌屬的減少，從而增加腸道通透性，影響炎癥機制來導致抑郁病情加重。另外一項研究結果顯示，在腦卒中后抑郁癥患者的腸道微生物群中腸桿菌科作為潛在致病菌占比顯著增加，同時作為抗炎性細菌--糞桿菌的比例有所減少，體現宿主抑郁癥狀與腸道炎癥因子釋放多少具體密切聯系[14]。

中醫學對“腦”、“腸”關系的認識

《靈樞》中有云：“大腸小腸，皆屬于胃。” 在生理位置與功能上來說，大腸小腸與胃緊密相連且三者均共同受納腐熟飲食物。第一點，腦與胃腸之間存在廣泛的聯系。在經絡循行上來說，例如《靈樞·經脈》所訴：“胃足陽明之脈……循發際，至額顱：其支者……入缺盆，下隔，屬于胃絡脾”“小腸手太陽之脈……抵胃，屬小腸，其支者，從缺盆循頸上頰……斜絡于顴”，說明腸與大腦聯絡通過經脈鏈接，形成物質通路，進行上下能量信息交流[15]。第二點，從物質基礎上來說，腦既是“髓之海”，腦髓的來源離不開脾胃運化水谷的功能[16]。食物經過胃腸受納腐熟飲后經脾胃升清降濁之功，使水谷精微物質能滋養五臟，充養全身，上至與腦，補益腦髓，故可以腸胃化生的水谷精微是腦髓的是同源物質基礎。正如《靈樞·五癃津液篇》所言：“五谷之津液，和合為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓”。第三點，腦為元神之府，為一身生命活動、精神意識和感覺運動之主宰。 五臟中心為“君主之官”，主藏神、主神明，而腦代心統神，因心與小腸相表里，故認為腦與腸共屬于廣義神系統。《內經》中曰：“神者，水谷之精氣也”、“五味入口，藏于腸胃……氣和而生，津液相成，神乃自生”揭示了“神”與“水谷”二者相輔相成，相互為用，同時間接證實了胃、大腸與腦的密切聯系[17]。

湯藥對于抑郁癥患者腸道物質的影響

中醫并無抑郁的記載，只把其歸屬于“郁證”、“臟躁”等病范疇，其發病多始發于肝，影響肝的疏泄生理功能后使精、氣、血久滯后影響脾胃運化，次及于心神，最后累及于與腦所致。在中醫證候診斷標準（2011年版）[18]中將抑郁癥可分為6種證型：肝郁脾虛、腎虛肝郁、心脾兩虛、心腎不交、肝膽濕熱、心膽氣虛，其中與脾胃相關的證型卻是占于50%，這也大程度的提現了抑郁癥與胃腸相關臟腑病變存在著密切的關聯度。趙艷青等[19]基于熵聚類的方劑組方規律分析發現，抑郁癥的病位主要責之于肝、脾。對于責之于肝脾的抑郁癥患者，常用調和肝脾的經典方劑--逍遙散。相關研究表明，逍遙散對AIMD（抗生素誘導的微生物群耗竭）小鼠模型通過調節腸道菌群能使抑郁和焦慮行為的改善，并可使血清炎癥因子 IL-1β的水平降低來緩解抑郁[20]。另外國外有研究發現，逍遙散可通過調節盲腸微生物區系α、β多樣性、抑制與調節盲腸微生物群相關NLRP3 活化可改善抑郁狀態[21]。此外，《濟生方》中記載到主治心脾氣血兩虛證的歸脾湯，在現代臨床中常被用在治療抑郁等精神類疾病。董介正等[22]通過研究歸脾湯對慢性不可預測和刺激導致的抑郁大鼠模型的行為學及海馬組織 5-HT、DA、NE含量，發現歸脾湯能增加這些物質的含量增加從而起到抗抑郁的作用。而曹燕飛等[23]用歸脾湯聯合艾司奧美拉唑鎂腸溶片對172例心脾兩虛證伴情緒障礙NERD患者發現利用歸脾湯聯合治療組較單純西藥治療組可以更好地提高5-HT水平，降低血管活性肽來降低內臟高敏感，促進胃腸動力，改變腸道微生物構成，提出歸脾湯改善情緒障礙是因為其可能是因為可以通過調節腸道微生物所致。有相關研究表明一些健運胃腸類中藥[24]，可起到抑制炎癥因子、抑制有害菌繁殖、促進益生菌生長等的作用，使胃腸內微環境及微生物的多樣性得到改善，從而起到抗抑郁的作用[25]。上述的研究均說明了對于抑郁癥的治療，湯方作用腸道微生物的影響具有重要作用。

針灸對于抑郁癥患者腸道物質的影響

針灸的作用機制主要是通過刺激機體的“神經-內分泌-免疫”網絡而實現防治疾病，其最大特點是對機體存在著“雙向良性調節作用”[26]。而現代多數研究均表明單獨或聯合針刺與艾灸都可以有效調節胃腸運動、腸道菌群及腦腸肽[27]，最終被廣泛應用在治療消化系統、神經系統等疾病中。李懷玉等[28]采用Meta分析評估發現針刺與電針對IBS患者胃腸道癥狀的改善比匹維溴銨更為有效，也從另一方面證實了對于胃腸道功能的改善可以更有效的改善患者焦慮抑郁狀態。汪逍等[29]基于腸道菌群理論探討針刺對PD抑郁的雙向性調節作用，指出針刺療法可以通過神經通路、內分泌通路、免疫通路（即腦腸軸的上行及下行通路）及調節胃腸道菌群來實現在進行腸病防治時，起到安神解郁之功。程倩[30]在研究針刺對輕中度抑郁伴胃腸道癥狀的治療影響中，經過4周治療后發現對治療組（胃腸穴組針刺）胃腸疾病中醫證候評分、HAMD-24項量表評分低于對照組，并且在抑郁情緒、精神性焦慮、軀體性焦慮等方面治療組分數也比對照組低，得出從胃腸相關穴位上針刺可以調節胃腸動力及胃腸菌群的改變，從而起到改善輕中度抑郁癥患者抑郁癥狀的結論。

“壯醫臍環”針治療抑郁癥

1 壯醫對抑郁癥發病的認識

壯醫屬于祖國醫學中民族醫學的一個分支，很多理論以中醫為基礎，但是又具有自己的民族地域特色；“三道兩路”“三氣同步”“陰陽為本”是壯醫基本理論以及由此得出的“調氣、補虛、祛瘀、解毒”的治療原則。壯醫理論以人體頭足為整體而劃分為天、地兩部。天部即“巧塢”，為精氣所聚，神明所處，主管精神活動，統籌全身氣血運行；地部為津氣所聚，以滋養全身；而將臍部歸屬于人部，一方面強調其為上部精氣下降及下部津液升發之樞紐[31]，另一方面表示其為人體與自然天地內外溝通口，以此凸顯出祖國醫學天人合一的核心思想。天、人、地三氣同步運行，彼此相互制約平衡，才能維持人體的健康狀態。三道（氣道、谷道、水道）為人體營養物質化生、貯存、運化的場所，兩路（龍路、火路）的概念是天、人、地三部相互交匯的通路。只要三道兩路阻滯不通或功能不足，均可使氣血化生乏源、氣血失衡，使天、地、人三氣不能同步運行，導致各臟腑的功能受到影響。若上部天之氣機調節失衡，大腦（“巧塢”）功能紊亂，則終可發生抑郁之疾。可見抑郁發病的基本病機究其最基本的是由于三道兩路道路不通，天、地、人三氣不能同步，上部天之氣機嚴重失調所致。

2 從“壯醫臍環穴”對抑郁治療

2.1 祖國醫學角度 祖國醫學文籍中均論述了關于臍，認為其是人體先天之命蒂，連接先天與后天的樞紐，是人體元氣匯聚及生成之處[32]。其不僅在調節臟腑之氣、疏通經絡起著重要的作用，并且在各種疾病的治療中起到了不可或缺的作用。壯醫則認為①肚臍是體表的特殊網結，是三道兩路之精氣匯集之處；②臍是上部精氣下降及下部津液升發之樞紐，臍氣正常才能天地人三氣調和，氣血均衡、人體無疾。通過針刺刺激肚臍這一獨特的網結，能使三道兩路暢通，天地人三氣同步運行，從而達到調節臟腑功能正常和氣血平衡的目的，起到治療疾病的作用。因其主要取其調氣作用，因此對抑郁癥患者疏解氣郁之功顯著。例如黃瓊荷[33]對肝氣郁結型MHD患者焦慮抑郁狀態通過針刺壯醫臍環穴合五行音樂療法的臨床發現治療后壯醫臍環穴針刺合五行音樂組對于抑郁癥狀改善效果最明顯，其次是五行音樂組，而對照組是最低。得出了針刺壯醫臍環穴可有效緩解患者的焦慮抑郁狀態的結論。

2.2 現代醫學角度 植物神經由腦和脊髓發出的內臟神經，主運動與感覺功能。眾多研究表明，植物神經對消化系統存在者明顯的調節作用。腸道的正常生理功能主要受植物神經（包括交感神經和副交感神經）的支配， 主要是通過神經系統調控腸道內分泌功能調節腸道功能[34]。在正常情況下，機體的交感神經和迷走神經是處于相互平衡和制約當中的。當機體植物神經紊亂時，會使胃腸道的生理功能及腺體的分泌出現異常，引發多個系統機能紊亂。植物神經功能紊亂不僅可以使胃腸道系統疾病單獨發病，而且是抑郁癥、精神分裂癥等情志方面疾病的并發癥。此外，從解剖學上看，肚臍是人體發育過程中腹壁最后閉合處，其位置在胃腸之間，臍下腹膜具有豐富的神經血管以及大量的靜脈網，通過刺激臍部周圍能有效的影響胃腸道系統的功能。目前已有現代醫學表明：臍部神經敏感，通過刺激臍部局部神經即能起到調節機體的神經、內分泌、免疫系統的功能，從而改善臟器功能，達到治療目的[35]。此外還有研究發現，針刺臍部可使腹部痙攣的道緩解，能刺激植物神經使其恢復正常功能，起到調節神經、內分泌的作用[36]。這均從側面為“腸-腦”提供了證據支持及治療思路。

3 針刺取穴操作及方解

取穴：將臍中心視為中心，在臍窩的外側緣旁開0.5mm作一圓環，在環線上分別在12點、1點半、3點、4點半、6點、7點半、9點、10點半方向取穴（分別對應壯醫心、肺、脾胃、大小腸、腎膀胱、大小腸、肝膽、肺穴點），共取八穴。操作：進針前先囑患者穩定情緒，消除各種恐懼心理，作緩慢的腹式呼吸運動，不斷調整呼吸，然后醫者用毫針針刺所取八穴，以15°～30°方向由臍內向外刺入，進針深度為0.5～0.8mm，進針過程中，囑患者繼續行腹式呼吸運動，進針完畢后再堅持3～5min，進針后不作提插、捻轉，不強求酸、麻、脹、痛、蟻行等針感，以出現自覺手腳心有冷氣或臍部溫暖感排出為佳，隨即留針30min。如果留針過程中身體某個部位出現疼痛，隨即在痛點加刺幾針，以加強疏通經氣，便于繼續進行調氣之功。每隔一天治療1次，每周治療3次，2周為一療程，共治療2個療程。

方解：取12點、1點半、10點半對應穴為天部，主人體天部病變，可通調全身龍路、火路以及氣道，從而治療精神神志疾病。取9點、3點對應穴為中部，是谷道化生和調節的樞紐臟腑，可通調龍路、火路，使氣機升降運行通常，溝通上下內外，氣血均衡。取7點半、6點、4點半對應穴，使谷道、水道、龍路、火路道路通，津氣所聚，滋養全身。上述諸穴共奏“氣調則道路自通”“路通則氣血自暢”之功，使抑郁者有舒郁之效。

小 結

綜上所述，基于腦腸軸理論下，調節腸道基礎物質（腦腸肽和腸道菌群）與抑郁癥有密不可分的聯系。而通過針刺壯醫臍環穴恢復“三道兩路”是暢通、天地人三氣同步運行，使其在臍局部下起到整體調節胃腸作用，通過“腦腸軸”上行途徑起到影響高級中樞神經遞質的作用，從而起到調整機體平衡。目前無論現代醫學還是中醫學均表明大腦“神”與胃腸道生理功能相關，而關于臍環針治療抑郁的研究尚少，機制不是十分明確，但從理論上猜測可能與腦腸軸關系密切，因此提出其針刺方法可能是一種治療抑郁癥的新思路，為臨床應用。