《辨證錄》辨治不寐探析

孫玉范，劉素榮

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250000

2 山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250000

不寐最早載于《難經》，又稱失眠，以經常睡眠時間少，睡眠深度不足為特征的一種病證，其病情輕重不一，因人而異，輕者入睡困難，重者徹夜難眠[1]。清代醫家陳世鐸在《辨證錄》中專設“不寐門”，對不寐病的病因病機、用藥論治，進行了細致入微地剖析，其論治承古人以“心腎不交”為基本病機，并對這一基本病機作了新的發揮，繼而以其為基礎，其他臟腑受邪也會通過五行生克影響到心腎交合。現對陳氏論治不寐之法則與用藥之文旨進行闡發，以期發掘其診治特點，有益于臨證治療不寐。

辨證承古不泥古，拓新心腎不交

1 承古人之義

中醫對“不寐”基本病機的認識主要有兩大理論，營衛陰陽論及臟腑論。《靈樞·大惑論》指出： “衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”[2]，說明陽不交陰是不寐的基本病機。心屬火為陽中之陽，腎屬水為陰中之陰，從陰陽理論之陰陽交感來說，腎陰需向上交感心陽，使心火不亢；心陽需下濟交感腎陰，使腎水不寒。心腎相交，則陰陽相合，神安目暝[3]。故從臟腑理論論治不寐則以“心腎不交”為不寐諸證的中心 環節。

陳氏在《辨證錄·不寐門》中論述：“晝夜不能寐”之心熱腎寒證、“憂愁之后雙目不閉”之肝郁血虛證、“恐鬼祟來侵少睡驚醒”之少陽膽虛證、“臥則魂夢飛揚”之肝虛離魂證、“心顫神懾耳目不用”之膽虛風襲證，似乎認為 “心腎不交”并非不寐之病因，其實是通過臟腑生克理論強調“心腎不交”乃是不寐的中心環節。如陳氏論述“憂愁之后雙目不閉”之肝郁血虛證，肝血虛無以上養心神，且久耗傷及腎水，最終導致心腎不能相交，反映了陳氏對不寐的認識中繼承古人的方面。

2 師古不泥古

《傷寒論》云：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此為最早提出心腎不交與不寐有關的記載，提出腎陰不足，無以上濟于心，心火亢盛，心陽不能下降溫煦腎水，致心中煩悶而夜不能臥[4]。后世醫家對心腎不交的解釋則多宗于此，如清代王世雄所著的《四科簡要方》中：“生川連五錢，肉桂心五分……治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”[5]。重用黃連苦寒為君，小量肉桂辛熱為臣。多以制約亢盛心火為主。

陳氏則言“夫心腎之所以不交者，心過于熱，而腎過于寒也……然則治法，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合也”，認為不寐由心腎的偏性引起，心過于熱而腎過于寒，寒熱太過而不相交合所致，溫腎涼心稍糾其偏性便可收交合之治。對應方劑“上下兩濟丹”中使用黃連、肉桂兩味藥，等量而用且用量極小各為五分，表明陳氏對于“心腎不交”的理解及治則皆與古人不同。同時，陳氏對“心腎不交”作了更加細致的分析，分為日不寐、夜不寐與日夜不能寐，日不寐即為腎過寒，夜不寐即為心過熱，日夜不寐即為心腎兩不相交，癥狀不同病機有差異[6]。綜合而言，陳氏對“心腎不交”的病機論述包含了腎水過寒、心火過熱及二者皆有，此為陳氏繼承古人基礎，闡釋了自己拓新之見。

3 主以臟腑生克，析因而論

陳氏論肝郁血虛證：“人有憂愁之后，終日困倦，至夜而雙目不閉……誰知是肝氣之太燥乎”，其病機主線為：肝氣郁滯，木曲而作酸，酸則化熱耗傷肝血，肝血既耗則木不生火，導致心神失養，同時肝血久耗及腎，腎水亦虧，故至夜雙目不閉。肝主藏血，肝屬木，在臟腑五行生克中與心腎分為母子，若肝木氣燥血耗，則或母病及子、或子病犯母影響及心腎，導致不寐。《景岳全書·不寐》曰：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。[7]”，亦認為肝血虧虛，則魂神不交，導致不寐的發生。

陳氏論少陽膽虛證：“人有夜不能寐，恐鬼祟來襲，臥睡反側，輾轉不安，或少睡而驚醒，或再睡再恍如捉拿……誰知乃膽氣之怯也”，認為膽屬少陽，其經在半表半里之間，心腎交接之會，膽樞機不利，則無以交通心腎陰陽而致不寐。其在《外經微言》中言：“膽之汁主藏，膽之氣主泄，故喜通不喜塞也。”膽之陽氣喜動而主泄，膽之陰液喜靜而主藏，陽氣充足升發則能促進陰液的沉降，陰液適度沉降可以抑制陽氣升浮，二者升降和諧，才能維持膽調控睡眠、決斷情志等生理功能正常，因此“陽升陰降”是對膽的生理特性的概括總結[8]。而從病理上看，膽失決斷、樞機不利是膽病不寐的核心病機[9]。

陳氏論肝虛離魂證：“人有神氣不安，臥則魂夢飛揚……誰知是肝經之受邪乎”，認為肝主藏魂，肝血足則魂可藏，而肝血虛兼受邪擾則會導致魂浮越而游離。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，確立了肝、血、魂三者之間的緊密聯系[10]。《難經·十四難》：“血氣皆不足……名曰無魂”。肝血虛，血不養魂，魂失血之所舍，則發生夜驚癥，氣血不足，魂無所舍，則發生失 魂證[11]。

陳氏論膽虛風襲證：“人有心顫神懾，如處孤壘，而四面受敵，達旦不能寐，目眵眵無所見，耳聵聵無所聞……誰知是膽虛而風襲乎”，認為膽虛者決斷無權，遇事易驚，神無所歸，慮無所定，且膽虛外邪來乘，則心腎不交而導致不寐。《證治要決》云：“不寐有兩種：有病后虛弱及年 高人陽衰不寐；有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。[12]”《靈樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居。”神的功能需要血的濡養才能得以發揮[13]，故血不足，則魂無以上升以養神，故目眵眵無所見，耳聵聵無所聞。

綜觀《辨證錄·不寐門》各證，其病機主以心腎，旁及肝膽，以肝膽為心腎交接之會，論肝膽病理狀態下心腎不交，可見陳氏論治不寐，乃是以心腎為病機中心，通過臟腑生克理論，對心腎不交作出了更加全面的分析。

辨治特色

1 溫腎涼心，壯水制火

對心熱腎寒證，陳氏治以上下兩濟丹：人參五錢，熟地一兩，白術五錢，山茱萸三錢，肉桂五分，黃連五分。王士雄在《四科簡要方·安神》篇中說：“生川連五錢，肉桂心五分，研細，白蜜丸，空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無寐，名交泰丸”[14]。而陳氏摒棄歷來大計量黃連直折心火，小量肉桂為臣以交通心腎的思想，代之以等量小量肉桂、黃連，糾心腎之偏，且黃連苦寒之性，制以人參、白術；肉桂辛燥，制以山茱萸、熟地黃。且參、術、熟地、山茱萸取滋陰益氣之義，如《本草新編·卷之一·熟地》中提到“蓋腎水非得酸不能生，山茱萸味酸而性又溫，佐熟地實有水乳之合。然而山茱萸味過于酸，非得熟地之甘溫，山茱萸亦不能獨生腎水也。配合相宜，如夫婦之好合，以成既濟之功也”[15]。

2 補肝益腎，潤燥交心

對肝郁血虛證，陳氏治以潤燥交心湯：白芍 一兩，當歸一兩，熟地一兩，玄參一兩，柴胡三分，菖蒲三分。小量柴胡、菖蒲解其郁、且具引藥之功；白芍、當歸、熟地、玄參皆重用一兩，白芍、當歸一陰一血滋其肝；明《本草綱目》將玄參列為“濟水滋陰，散風解熱”之 藥[16]，其清金益水同熟地大補腎水，腎水足則肝血生。如《辨證錄·不寐門》中所說“一劑而肝之燥解，再劑而肝之郁亦解，四劑而雙目能閉而熟睡矣。

3 補益肝膽，和暢少陽樞機

對少陽膽虛證，陳氏治以肝膽兩益湯：白芍一兩、遠志五錢、炒棗仁一兩。夫膽屬少陽，居半表半里之間，心腎交接之會，心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心，膽氣既虛，則心腎不交，驚悸易起，益不能寐耳，認為此證乃少陽樞機不利致心腎不能相交。治法宜補少陽厥陰之氣血、和暢少陽樞機，則心腎相交。認為在溫補少陽的同時也要補肝。因為厥陰肝經與少陽膽經為表里，所以補肝恰能補膽。《藥品化義》記載“棗仁，仁主補，皮益心血……心煩不寐，用此使肝、膽血足，則五臟安和，睡臥得寧[17]”，《本經》：“芍藥，味苦平，遠志，味苦溫”，陳氏以白芍領炒棗仁、遠志二藥主入少陽，三藥之補且共入膽，則膽汁頓旺，心腎交而眠。

4 補肝祛邪，邪散魂安

對肝虛離魂證，陳氏治以引寐湯：白芍一兩，當歸五錢，龍齒末二錢，菟絲子三錢，巴戟天三錢，麥冬五錢，柏子仁二錢，炒棗仁三錢，茯神三錢。此證為肝血虧虛、邪火擾魂，肝血既虧，陰虛火旺，肝臟之中盡邪火之氣，邪火焚木，魂無寄處而魂越于外。陳氏解此方皆為補肝、補心之藥，肝血足則邪自去，邪散去而魂自安。而強調龍齒的妙用，以龍齒正治魂不安而飛揚者，取其入肝而能平木，有動中之藏的功效。《名醫別錄》中對龍齒有過記載：“療心腹煩滿……養精神，定魂魄，安五臟”[18]。現代藥理研究表明，生龍齒具有鎮靜的作用[19]。

5 補益膽氣，祛風蕩邪

對膽虛風襲證，陳氏治以祛風益膽湯：柴胡二錢，郁李仁一錢，烏梅一個，當歸一兩，麥冬五錢，沙參三錢，竹茹一錢，甘草一錢，白芥子二錢，陳皮五分。此證陳氏認為“膽屬少陽，少陽者木之屬也，木與風同象，故風最易入；膽虛則怯，怯則外邪易入矣，心腎之而不交”。文中雖言外邪風入，其“風”為肝血不足內動之風；精生血，血生神，官竅為神氣之門戶，精血不足，則目耳不用；肝血不足，虛風內動，乘膽之虛而入，阻隔心腎之交。其在《外經微言》六卷指出肝膽相表里，所以膽虛易受風邪攪擾，并指出“法必助膽氣，佐祛風蕩邪”，正如其祛風益膽湯后批注“膽虛而邪入，邪入而膽益虛，不補膽以祛邪，此之所以無效也。”《長沙藥解》認為“柴胡味苦，微寒，入足少陽膽經”，寒能清熱，苦能通泄，入足少陽膽經能恢復膽經的經氣正常運行[20]，合郁李仁疏泄少陽邪氣；重用當歸配以川芎補血行血，血行風滅；麥冬、沙參藥對有清養肺胃、生津潤燥之效[21]；竹茹、白芥子祛痰；烏梅酸斂少陽肝膽，陳皮小量行氣滯。共取補益肝膽氣血，祛風蕩邪之功，而后心腎自可相交，非以黃連、肉桂大寒大熱而獨求之于心腎。合陳氏所言“此方絕不治心腎之不交，惟瀉膽木之風邪，助膽木之真氣……自然心腎兩交”之義。足見陳氏對對臟腑的氣機和暢、功能協調非常重視。

小 結

通讀陳士鐸《辨證錄·不寐門》中的辨治論述，筆者發現陳氏辨治不寐病，承古而不泥古，并非固囿于心腎、一味安神。其注重五臟六腑的氣機傳變、五行的生克關系，尤其重視心腎和肝膽的相互關系，豐富了交通心腎的治療方法。綜上所述，陳氏對于不寐的辨治能夠幫助我們更好地理解與應用五行學說，拓寬中醫思維，為臨床治療不寐提供了新的思路和方法，有極大的參考價值。