劉健健脾祛濕活血通絡法治療類風濕關節炎合并頸動脈斑塊經驗*

賀明玉，劉健，方妍妍，孫艷秋，王帆帆，李旭，韓琦

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 233031

類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種以關節滑膜的慢性炎癥、血管翳形成為基本病理改變的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]，可累及全身各系統，包括心血管系統。研究發現，約41%的RA患者存在頸動脈斑塊[2]，相關性分析發現，RA病情活動、病程、高炎性反應狀態、關節外臟器受累等是RA合并頸動脈斑塊形成的危險因素[3-5]。

RA歸屬于中醫學“痹證”范疇，是由于風寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的疾病，以肌肉、筋骨、關節發生重著、酸痛、麻木、屈伸不利，甚或關節腫脹灼熱、僵硬變形為臨床特征，輕者病在肢體，重者侵犯內臟[6]。頸動脈斑塊中醫稱之為“頸部脈痹”[7]，是由于臟腑陰陽失調，正氣不足，風寒濕熱毒邪侵襲血脈致血液凝澀，脈道閉阻而引起的以肢體疼痛、無力，膚色變黯或蒼白、脈搏微弱或無脈等為主要表現的一類病證[8]。因致病因素相似，RA和頸動脈斑塊常合而為病。劉健教授通過多年臨床實踐，堅持“從脾治痹”，辨證論治，對RA合并頸動脈斑塊的診治積累大量經驗，現將其思想介紹如下。

病因病機

1 正虛為本

《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《普濟方》指出：“夫風寒濕雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹也”。正氣充盛，邪氣無從入侵，正氣虧虛，邪氣才可趁虛而入。劉健教授認為，正氣在痹病的發展中起主導作用。先天稟賦不足，勞逸失常，病后、產后體虛導致營衛失調，邪氣趁虛而入；氣血、津液不足，筋脈骨骼失于濡養，屈伸不利；氣虛推動無力，血停成瘀，津液停聚，聚而生痰，痰瘀互結，痹阻經脈而成脈痹；日久損及肝腎，經絡失養。而氣血不足，營衛失調的根本原因是脾胃虛弱，運化無力，氣血營陰生化不足，遷延日久，正氣耗損益甚，經絡失養，正虛邪戀，遷延不愈。

2 邪實為標

《臨證指南醫案·痹》云“痹證，每以風寒濕之氣雜感主治。”“六氣”發生太過或不及，或非其時而有其氣，或驟然氣候變化，超過身體適應調節能力，加之日常起居調攝不慎，居處環境寒冷、潮濕，導致外邪侵入肌腠經絡，滯留于關節筋骨，氣血痹阻而發。六淫盛極，化為邪毒，痹阻肌肉腠理、經絡筋骨乃至臟腑。劉健教授認為，對于RA合并動脈斑塊的患者，應注重外來痰濁之邪在疾病發生發展過程中的作用。

3 痰瘀痹阻為病理關鍵

《類證治裁·痹論》曰：“痹者……必有濕痰敗血瘀滯經絡”。《雜病源流犀燭》載：“風寒濕三氣犯其經絡之陰而成痹也……入于血則凝而不流。”《醫林改錯》載：“因不勝風寒濕熱，邪入于血管，使血凝而為痹。”素稟脾虛，或膏梁厚味滯礙脾氣，谷不化精，痰濁內生；痹證既得，六淫之邪充斥經絡，邪留日久，寒凝濕停為痰，氣血運行不暢，瘀血內生，痰瘀形成，又阻滯經絡，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經絡氣血閉阻，漸趨加重。故而，痰濁瘀血停滯，經絡氣血不通是痹證發病的病理關鍵。

劉健教授認為，痹證的病機是本虛標實、虛實夾雜，脾虛為主要病機特點，痰瘀痹阻為病理關鍵。強調脾虛在痹病發生發展中的重要作用，脾主運化，主升清降濁，脾胃受損，運化失常，水液代謝失調，停滯脈內而成濕，濕聚成痰，痰濁伏于脈內，阻礙氣血運行，血脈不通，而成瘀，痰瘀互結而成痹。此外，脾之運化失常，影響水谷運化，飲食之膏粱厚膩無法升清于上，沉積穢濁于脈，病理產物累積過多，造成患者血中脂質升高，脂代謝異常，動脈斑塊形成[9-10]。此外，痰瘀互結激發了血管的炎性反應，加劇了動脈斑塊的形成[11]。

治則治法

劉健教授強調在痹病的治療過程中應當遵循以下三條原則：①時刻固護脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“保得一份胃氣，便增加一份生機”。脾胃強健，氣血充盈，筋骨關節得以濡養，納化正常則水濕得以運化，內濕不存，外濕得化。此外，痹證患者長期服用糖皮質激素、非甾體抗炎藥等，往往損傷脾胃，而出現胃脘不適的癥狀。因此，痹病的治療當著重于健脾。②治痹以通為要。痹者閉也，經絡閉塞，氣血凝滯，血脈不通，不通則痛，伴隨痹證的全病程。邪實者，治以祛邪通痹，并有祛風、除濕、清熱、散寒之不同；正虛者，治以補虛通痹。瘀血阻閉者，治以化瘀通痹。③扶正與祛邪并舉，在痹證發病多本虛標實，機體正氣虧虛，風寒濕等外邪乘虛侵襲，虛實夾雜，發為痹病。故治療時，應當在祛邪的基礎上，輔以健脾胃、補氣血、溫陽滋陰等扶正之法。且祛邪之劑多辛溫宣散，走而不守，單純祛邪易有邪去而復來之弊，扶正御邪，方能使藥力增強，療效持久。

病案舉隅

患者，女，63歲，2017年4月27日初診。主訴：四肢大小關節疼痛30余年，加重伴胃脘不適3月。現病史：患者30余年前產后出現四肢大小關節酸痛不適，遇風受寒加重，保暖后好轉，未予重視。后上述癥狀反復發作，時輕時重，伴胃脘灼熱，脹痛不適，2013年6月19日在省立醫院查胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，曾到多家醫院診治，效果不佳。近1年無明顯誘因下再次出現四肢大小關節疼痛，頸項腰背酸痛不適，晨僵約15min，活動后緩解，伴口干，心慌，五心煩熱，胃脘灼熱，脹痛不適，自行口服“祛風濕”中成藥后感胃部疼痛有所反復，納食不馨，為求進一步診治，至劉健教授門診處就診。刻下癥：雙手小關節疼痛，晨起明顯，活動后緩解；雙腕、左肩及雙膝關節疼痛，腫脹灼熱。頸項腰背酸痛不適，胃脘脹痛，頭暈頭痛，耳鳴，眼花，視物模糊，口干。查體：頸肌緊張，壓痛（+），臂叢神經牽拉試驗（±）；雙手近端指間關節、雙腕關節壓痛（+），活動可；左肩關節壓痛（+），抬舉稍受限；雙膝關節壓痛（+），屈伸不利。舌淡，苔薄白，脈細澀

輔助檢查：2017年4月27日，頸動脈血管二維超聲示：雙側頸動脈內徑不寬，內中膜厚（0.09cm），不光整，左側頸總動脈分叉處探及0.51cm×0.25cm大小的低回聲斑塊，管腔未見明顯狹窄。多普勒及能量圖超聲：上述動脈血流通暢，可見充盈缺損，未見狹窄血流信息。提示雙側頸動脈硬化伴左側硬化斑塊形成。椎間盤CT平掃示：①C3/4，C4/5椎間盤突出；②頸椎退變。省立醫院胃鏡示：慢性淺表性胃炎。診斷：西醫診斷為類風濕關節炎合并頸動脈斑塊，中醫診斷為痹證，證屬脾虛濕盛，痰濁血瘀，治以健脾祛濕，活血通絡。處方：薏苡仁，威靈仙，炒谷芽，炒麥芽，淮山藥，郁金，法半夏，陳皮，川樸，川芎，丹參，雞血藤，青蒿，天麻，鉤藤，石決明，野菊花，3劑，單味顆粒，早、晚分服。新風膠囊1盒，3粒，tid。

2017年4月30 日二診。患者訴服藥后無不良反應，頭痛頭暈緩解，關節疼痛稍減輕，胃脘脹滿未見明顯好轉，守4月30日方，去野菊花，加延胡索、香附、建曲。4 劑，繼服。新風膠囊1盒，3粒，tid。

2017 年7月6日九診。患者訴脘腹脹滿、噯氣頻作、不思飲食、身體倦怠、神疲乏力，守4月30日方加藿香、佩蘭、白扁豆。7劑，繼服。新風膠囊1盒，3粒，tid。經多次復診，劉健教授辨證施治，根據患者反饋及臨床查體，及時調整用藥，在原方上加減。煩熱，夜寐不安時加用夜交藤、黃芩以安神清熱；脘腹脹滿較甚者，加用大腹皮、丹參以寬胸理氣行瘀；肢體關節疼痛較甚時，加用蒲公英、川芎以活血化瘀，通利關節；天氣變化致頭痛頭暈加重時，加用藁本、白芷以祛風散寒止痛。

2019年6月6 日，復查頸動脈血管二維超聲示：雙側頸動脈內徑不寬，內中膜厚（0.09cm），尚光整，未探及明顯斑塊回聲，未見血管管腔狹窄。多普勒及能量圖超聲：上述動脈血流通暢，未見充盈缺損及狹窄血流信息。提示雙側頸動脈未見明顯異常。

按：劉健教授認為RA患者伴有持續的全身慢性炎癥反應，從而導致血管內皮細胞受損，易并發動脈粥樣硬化。其發生與機體的炎癥反應、脂代謝異常以及抗風濕病藥的影響等有著密切的關系。我們既往的研究[10]也表明RA患者存在脂蛋白代謝紊亂，主要表現在HDL-C、APO-A1降低，LDL-C、APO-B升高，炎癥反應和免疫功能的紊亂是RA脂蛋白代謝紊亂的危險因素。其病機主要為“脾氣虛弱”，并與“濕、熱、痰、瘀”等因素密切相關，臨床上呈現著“脾虛濕盛、痰瘀互結、虛實夾雜”的特點。“脾胃虛弱、濕濁內生，氣血不足、營衛失調，痰瘀互結，脈絡阻滯”，中醫證候呈現“脾虛濕盛、虛實夾雜”的臨床特征[12-13]。“脾為生痰之源”，脾氣虛不能運水，水液得不到布散，停滯于體內產生痰濕，體內痰濕阻滯使經絡、骨髓中血液運行失常，飲食之膏粱厚膩無法升清于上，沉積穢濁于脈，病理產物累積過多，造成RA患者血中脂質升高，脂代謝異常[14]。故治療時多在健脾利濕的基礎上兼以理氣活血、消食導滯。我院風濕病科研制的復方雷公藤制劑新風膠囊由雷公藤、黃芪、薏苡仁、蜈蚣組成。黃芪具有益氣健脾的作用，不但能緩解RA患者的關節癥狀，對脂代謝具有一定的調節作用。有研究表明[15]，黃芪的有效成分黃芪多糖能明顯降低高脂血癥大鼠的TC、TG、LDl，升高HDL，改善其脂質紊亂狀態。薏苡仁利筋祛濕，舒筋骨拘攣，止骨中疼痛。蜈蚣具有通絡止痛之功效，能改善微循環，緩解RA患者關節晨僵及腫脹癥狀。此外，蜈蚣還可以通過降低血脂水平，改善血管剛性、抗血管生成的作用。雷公藤具有止痛之功效，同時具有調節脂蛋白的代謝作用[16]。

針對此患者的病情，劉健教授分析脾胃虛弱為其致病根本，脾虛濕盛為發病關鍵。RA患者正氣虧虛，無力祛邪外出，因而病程日久，遷延不愈，治療時須健脾利濕之中兼顧扶助正氣。故以薏苡仁、淮山藥、炒谷芽、炒麥芽健脾除濕以治本； 脾虛化生痰濁，影響氣機，以陳皮、川厚樸、法半夏理氣健脾以化痰濁，降逆和胃、消痞除滯； 威靈仙辛散溫通，性善走竄，《藥品化義》謂其“性猛急，善走而不守，宣通十二經絡”，既可祛周身肌表之風濕，又能通上下經絡而止痛，為治風濕痹痛之要藥；長于行胃脾之氣的陳皮，既可燥濕健脾，其所含成分橙皮苷可降低高血脂大鼠TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平，而其苷元橙皮素可促進Apo-A1介導的膽固醇外流，進而增加 HDL-C 水平[17]。同時，補虛藥中酌加麥芽源于張錫純《醫學衷中參西錄》言麥芽“能入脾胃，消化一切飲食積聚，為補助脾胃藥之輔佐品”

祛濕藥可耗傷陰液，且患者有口咽干燥的癥狀，故用青蒿養陰清熱；氣滯血行不利而致血瘀，故以川芎、丹參、雞血藤活血化瘀通絡，配以理氣化痰之郁金、陳皮、半夏，則氣行、痰濁瘀血俱除。活血化瘀藥川芎行氣活血、祛風止痛，張介賓《景岳全書》言其為“氣中之血藥也”故而能“散風寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經。”對中藥川芎的藥理研究發現[18]，川芎中所含的機酚酸類化合物阿魏酸（72）可以顯著改善血液流動性，抑制血小板聚集，降低血脂，預防血栓形成，具有較強的抗氧化活性。綠原酸則能調節GPI參與葡萄糖代謝過程，降低T-CHO和LDL-C的氧化從而降低RA患者心血管并發癥的風險。丹參“專調經脈，理骨筋酸痛，生新血，去惡血。”具有促進血液循環，消除血瘀和養血生精等作用。研究表明[19]，丹參還具有抑制血小板黏附、降低血黏度、改善微循環等藥理功效。郁金破血之中兼能理氣為“氣中血藥，理氣之外有散瘀作用，故氣血郁結，用之最宜”倪朱謨《本草匯言》言：“郁金，清氣化痰，散淤血之藥也。其性輕揚，能散郁滯，順逆氣……心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗”且吳尤嬌等[20]通過研究發現毛郁金乙醇提取物可降低大鼠TG、TC和LDL-C的含量，提高HDL-C含量，具有明顯的降血脂作用。

患者頭疼頭暈，耳鳴、眼花及胃脘脹滿不適等癥狀，是由于頸動脈斑塊形成，痰濁瘀血痹阻經脈，上不能濡養頭目，下可引起的脾胃功能紊亂，故治療時以天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽以緩其頭暈頭痛、耳鳴之癥；以野菊花清肝明目；至7月復診。因天氣漸熱，暑氣漸重，飲食不慎，濕阻中焦，故改原方，加入具有化濕解暑，和中健脾止嘔作用的藿香、佩蘭、白扁豆。以上皆體現劉健教授“從脾論治”的思想。

經診治，現患者四肢關節、頸項背部以及胃脘疼痛不適癥狀明顯緩解，頸動脈斑塊消失，門診隨訪。

結 語

目前，對于RA的治療藥物主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、改善病情的抗風濕藥（DMARDs）及生物制劑等。但其不良反應及毒副作用較明顯，患者大多不耐受[21-22]。中醫治痹，主張辨證論治。劉健教授圍繞RA合并頸動脈斑塊脾虛濕盛、痰濁瘀組的病機，以健脾祛濕、活血通絡為大法，從脾論治，整體調節，聯合配伍，可有效緩解患者的臨床癥狀，延緩病程發展，提高患者生活質量。