基于“正邪理論”探討諶曦論治狼瘡性腎炎伴血小板減少 臨床經驗*

王晴晴，諶曦

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

血小板減少是狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN） 活動累及到血液系統的臨床常見并發癥，其發生機制主要與免疫炎癥激活內、外源性凝血途徑及內皮細胞損傷、抗凝因子丟失過多有關[1]。既往研究對131例狼瘡性腎炎臨床指標統計分析發現，LN活動亞組較穩定亞組血小板計數更低，且PLT與SLE-DAI評分呈負相關[2]。狼瘡性腎炎伴血小板減少，血液處于高凝狀態，約33%患者腎臟血管微血栓形成，最終出現腎小球和小管間質病變[3-4]?；颊叱霈F血尿、蛋白尿、發熱、疲倦乏力、面部蝶形紅斑、皮下瘀斑、關節痛、口腔潰瘍等臨床表現[5]。西醫治以糖皮質激素、羥氯喹聯合免疫抑制劑等治療，長期使用毒副作用強，部分價格昂貴，或加重肝腎功能損害[6-7]，導致機體免疫力低下，易致感染，加重病情。

諶曦是主任醫師、碩士研究生導師，全國名老中醫丁鍔教授學術經驗繼承人，諶師基于中醫經典理論“正邪理論”以扶正祛邪，治療狼瘡性腎炎伴血小板減少臨床效果顯著，本文重點論述諶師診治本病的臨床經驗。

中醫“正邪理論”基本內涵

“正邪理論”是中醫學指導疾病辨證、診斷、論治、處方、遣藥的重要的核心理論。所謂正邪，即正氣與邪氣，二者為對立統一的關系。張景岳云：“氣之在人，和則為正氣，不和為邪氣?！闭龤饧粗溉梭w對內外界環境的調節適應、防御的能力，與人之陰陽氣血、四時時節之氣平衡密切相關。邪之所湊，其氣必虛，作為正氣的對立面，邪是指一切導致機體內外環境失衡的致病因素。張從正在《儒門事親》中說：“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛?，或由內而生，皆邪氣也?！比粜皻庥蓛榷侵笝C體氣血津液等物質非正常功能狀態下的病理反映。若邪氣自外而入，則會表現為六淫邪氣致病或痰飲、瘀血阻滯，成為邪氣[8]。正邪同源，治則為正氣，不治則為邪氣，通過藥物、針灸、熏蒸等治療方法糾偏復正使邪去正復[9]。因此，疾病發生、預后和轉歸，首要考慮正邪雙方勢力增長和變化，正勝邪去則病退，邪盛正衰則病進，正邪達到平衡統一的狀態，扶正祛邪才是防治疾病的關鍵。

“正邪理論”下本病病因病機探討

1 初病濕熱瘀毒為發病之標

中醫學的"邪氣"包括了任何可導致人體機能失調的致病因素?！督饏T要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。”外感六淫之邪，日久蘊蓄不解而化熱，故狼瘡性腎炎伴血小板減少病人常見煩躁不安，口渴，喜飲冷等癥狀。《溫病條辨》云：“濕邪性氤氳黏膩……故難速已”。諶師強調，熱毒之邪貫穿于狼瘡性腎炎伴血小板減少患者病程的始終，同時不可忽視濕邪致病，濕性黏滯重濁，濕阻氣行，氣行不暢，水聚而為腫。水停日久，必兼瘀血，水瘀互結，熱毒痰瘀痹阻經絡，則肌節熱腫破潰，壓之痛甚，故出現發熱、紅斑、浮腫、蛋白尿、口腔潰瘍、關節肌肉腫痛等。諶師認為，“瘀血”在狼瘡性腎炎伴血小板減少發病初期中占據重要地位，起病實邪阻滯絡脈，因實致瘀，血絡受損則發斑[10]。《金匱要略》云："熱之所過，血為之凝滯"，熱入營血，血熱妄行，血溢于脈外故而致瘀。后期陰損及陽，氣虛不能溫煦血液，陽虛寒凝，導致瘀血的產生。而瘀血日久，則新血難生，終必傷及氣血，導致“因瘀致虛”。

2 久病肝脾腎虧虛為發病之本

諶師認為狼瘡性腎炎伴血小板減少久病必究肝脾腎虧虛，與邪氣相比，正氣致病性發病隱匿，正氣傷人多正邪合病[11]。《靈樞·百病始生》言：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！北静《嘁娪?0～40歲女性，女子體陰而用陽，陰常不足，陽常有余。腎藏精，精生髓，若腎精不足，則髓化生無源，骨骼失養，表現為關節疼痛，行動困難等癥狀。腎臟虧虛則五臟六腑虧虛，而五臟久傷，則又究與腎，反復惡性循環，迭治不瘥。且女子以肝為先天，腎水不足則不能養肝，而肝木大燥，木中乏津，木燥火發，加之女子陰常不足，陰虛化熱，熱毒之邪侵及營血，日久損耗肝腎之陰，損及人體正氣，陰津愈耗，易出現口腔潰瘍、煩躁、疲乏等虛火表現[12]。脾為后天之本，脾虛氣血生化不及，運化不足，津液轉輸不暢，出現水腫、乏力、納差等表現。諶師認為，正虛邪毒，互為因果。正虛邪戀，如誤治失治，諸癥增劇[13]。病程日久，耗氣傷血，氣虛行血無力，瘀血不去，則新血難安，氣血衰少。

3 辨正邪勢力消長與疾病轉歸發展

現代醫學認為系免疫系統紊亂，免疫復合物沉積于腎小球血管內壁，激活免疫炎癥反應，直接導致本病的發生[14]。人體免疫功能與中醫學"正邪"相爭機制存在相關性，存在并體現于人體免疫功能失衡發病過程中[15]，在本病的發病過程中尤為突出。此病歸屬于“虛勞”“發斑”“馬櫻丹”“陰陽毒”“水腫”“尿濁”“紫斑”等范疇。諶師認為，本病其根本原因就在于肝脾腎虧虛，正虛感邪，邪實正虛，導致熱毒、水飲、瘀血等病理產物不斷堆積，痼疾難愈，內外合邪，致本病轉歸發展。本病初期，邪實正虛，邪氣蘊結較甚，表現為熱毒熾盛，濕毒壅盛之癥。久病正氣虧虛，除氣血陰陽虧虛外，臟腑虧虛，以肝脾腎虧虛為主，正能勝邪，是病勢轉歸的關鍵。

臨證體會

1 急性期——清熱解毒、涼血消瘀、利濕消腫

根據本病急性活動期臨床表現不同，諶師在辨證的基礎上遣方組藥，主要分為以下兩個方面：①若急性活動期癥見發熱，煩躁口渴，口腔潰瘍，關節疼痛，小便黃赤，大便秘結，多是由于熱毒之邪氣熾盛，血熱妄行，溢于脈外，表現為熱毒熾盛癥狀，加之患者血小板減少，凝血系統異常，導致血液瘀滯，出現皮下瘀斑等表現，常予以黃芩、黃連、生地、黃柏、牡丹皮、赤芍，知母、連翹等清熱解毒、涼血消瘀之品以祛邪。諶師認為瘀血既是病理產物也是致病因素，貫穿于本病的始終，針對患者血小板減少等凝血系統異常，諶師常用仙鶴草、白及、茜草、白茅根、槐花、紫草、僵蠶等涼血化瘀、止血養血。藥理學研究，仙鶴草所含的仙鶴草素、維生素B能升高血小板數目[16]。白茅根、槐花通過增加血小板數量，增強血小板聚集性等途徑縮短出血和凝血時間達到止血目的[17]。②《金匱要略水氣病脈證并治第十四》曰：“經為血，血不利則為水?！泵鞔_指出血行不利可致水腫。諶師認為，本病急性活動期，邪實正虛，急則治其標，以祛邪為主，故主要施以清熱解毒、涼血消瘀、利濕消腫之法，同時注意臟腑的調攝，急性活動期多浮腫、蛋白尿等水濕壅盛，治療上需加淡滲利濕、健脾化濕等，如山藥、黨參、白術、淡竹葉、茯苓、薏苡仁、黃柏、玉米須等。

2 緩解期—— 滋補肝腎、健脾益氣、養血活血

諶師認為本病發病關鍵是肝脾腎虧虛，緩則治其本，諶師除健脾化濕外，多予白芍、女貞子、墨旱蓮、覆盆子、五味子、金櫻子、山茱萸、菟絲子滋補肝脾腎。女貞子和墨旱蓮藥對，出自古籍名方"二至丸"，研究發現，女貞子具有抗血小板聚集作用，預防血栓形成，二者合用滋陰養血功效顯著，改善血小板減少，預防血栓形成[18-19]。予以黃芪、雞血藤、黨參、太子參、當歸、白芍等藥健脾益氣、養血活血。當歸、雞血藤和黃芪藥對，黃芪為補氣之要藥，黃芪內含有氨基酸、多糖、黃酮等多種成分，在細胞免疫，抗感染及促進造血干細胞分化增殖糾正貧血等發揮多重作[20]。雞血藤，歸肝腎經，為血中之圣藥，研究表明，雞血藤中黃酮類成分調治療血小板減少效果顯著，當歸能降低凝血大鼠的血小板聚集，從而升高血小板[21-22]。故諶師治療本病常予雞血藤、當歸升高血小板，聯合黃芪以補氣調血。諶師認為，在本病的緩解期，在血小板恢正常值之后，仍不能放松警惕，切不可中斷治療，扶正不忘祛邪，才是中醫"正邪學說"的精髓。

諶師認為“以通為要”是治療狼瘡性腎炎伴血小板減少緩解期的重要治則，經絡流通，氣血調和，痹證可愈，尤其瘀濁、痰濕多頑痹。依據養血活血，方能祛瘀生新，諶師擅用活血化瘀藥如雞血藤、莪術、懷牛膝、延胡索、益母草、紅花、赤芍、當歸、川芎等。益母草性微寒，主入血分，破瘀活血之力強。懷牛膝散瘀消腫，相關結果發現懷牛膝能明顯降低全血黏度，在改善微循環效果顯著[23]。

3 后期——益氣固本，降濁解毒

諶師肯定中藥保留灌腸聯合中藥治療在狼瘡性腎炎伴血小板減少后期的作用。諶師認為，通過中藥保留灌腸透析清除毒素、將中藥吸收應用于全身、改善腸道微循環，擅用酒黃芩、薏苡仁、炒梔子、桃仁、威靈仙等中藥煎劑灌腸，臨床效果顯著。相關研究表明，在狼瘡性腎炎伴血小板減少患者的臨床治療期間，中藥保留灌腸輔助治療后具有臨床療效顯著[24]?！皟葌⑽福俨∮缮??！敝R師提出治療本病清熱解毒藥物多苦寒之品，且西醫免疫抑制劑、糖皮質激素、非甾體抗炎鎮痛藥等的應用恐傷脾胃，故除重視益氣養血外，諶師常用炒山藥、白術、芡實、茯苓等藥性平和、顧護脾胃之品，培補正氣，抵御外邪。

病案舉隅

患者，女，26歲，2020年11月6日初診?；颊咭蛎娌考t斑、浮腫、關節痛2月，就診于我院風濕科門診，查自身抗體示：ANA（1：10000），抗 Sm抗體（+），抗dsDNA（+），抗C1q 抗體（+），尿蛋白（2+），血常規：血小板33×109/L，紅細胞4.12×1012/L，尿常規：尿蛋白（3+），小圓上皮細胞4.3UL。免疫學指標：IgG 23.67g/L，IgM 10.88g/L，C3 0.24g/L。中醫診斷：陰陽毒 屬熱毒熾盛證，西醫診斷：系統性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 血小板減少。初未正規診治致病情反復加重。刻下癥：面部蝶形紅斑，浮腫，腰痛，乏力，關節疼痛，活動受限，小便頻數，便秘，舌質紅，苔黃，脈細數，檢查西醫予以甲潑尼龍20mg po qd，羥氯喹0.1g tid、嗎替麥考酚酯0.5g bid，中醫以清熱解毒，涼血消瘀為治則。處方：生地15g，丹皮15g，知母10g，蛇舌草30g，仙鶴草30g，茜草15g，黃芪15g，雞血藤15g，陳皮10g，山藥15g，白芍15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，杜仲10g，續斷10g，生甘草6g。×7劑。煎服，1劑/d，2次分服。

2020年11月15 日二診。患者因自行停藥3天致腰部關節疼痛反復，面部大片蝶形紅斑，伴有乏力，光敏、口干、少量脫發，小便黃，大便干結，舌暗，苔薄黃膩，右脈沉細澀，左脈細滑。實驗室檢查血小板72×109/L，尿常規：尿蛋白（3+），細菌9264.3 UL。免疫學指標：IgG 19.34g/L，IgM 6.48g/L，C3 0.45g/L。辨證為濕熱痹阻兼肝腎虧虛證，治法清熱利濕兼補益肝腎，重新擬方。處方：黃柏6g，大黃10g 后下，蛇舌草30g，益母草15g，白茅根30g，丹皮15g，紫草10g，茜草15 g，僵蠶10g，山藥30g，山茱萸20g，女貞子10g，芡實10g，仙鶴草30g，雞血藤25g，丹參15g，生甘草6g。×21劑，煎服方法同前。

2020年12月20 日三診?；颊呙娌繜o明顯蝶形紅 斑，自覺乏力，怕冷，稍蓋衣被緩解，實驗室檢查血小板160×109/L1，免疫學指標：IgG 10.14g/L，IgM 1.13g/L，C3 1.14g/L；舌暗紅，苔薄，脈澀，舌下靜脈迂曲，二便正常。上方加黃芪15g，太子參15g，當歸10g，菟絲子15g，懷牛膝15g，麥芽15 g，神曲15 g?！?劑，煎服方法同前。此后患者定期復診，逐漸減停激素和免疫抑制劑，繼服中藥鞏固療效防止復發，現病情平穩。

按：本患者首診時為狼瘡性腎炎伴血小板減少的急性活動期，陰虛熱盛癥狀尤為明顯，治以清熱解毒，涼血消瘀。方中予以生地、丹皮、知母蛇舌草、茜草、等滋陰清熱、涼血消瘀。墨旱蓮和女貞子合用，滋補肝腎，涼血止血臨床效果良好。雞血藤陳皮、黃芪可健脾益氣，養血活血，同時結合激素、免疫抑制劑等改善病情?；颊叨\時，患者因自行停藥致癥狀反復，且有脫發、口干等肝腎陰虛癥狀，四診合參，需重新擬方，治法清熱利濕兼補益肝腎，予女貞子、雞血藤、山茱萸等補益肝腎，清熱利濕藥選用黃柏、大黃、丹皮等，不忘化瘀，予白茅根、茜草、仙鶴草、雞血藤、丹參、僵蠶等涼血化瘀、活血通絡，芡實、山藥等藥性平和之品顧護脾胃。患者三診時邪氣已散，血小板指標正常，免疫學指標較前好轉，證實滋補肝脾腎、養血活血、清熱涼血等治法行之有效。

結 語

諶師治療狼瘡性腎炎伴血小板減少根據中醫的"正邪"學說，臨證辨病、辨期和辨證相結合，針對不同證型，靈活用藥。急性期中西醫結合改善癥狀、控制病情，緩解期中藥扶正固本，同時針對邪氣偏盛靈活辨證遣藥，療效顯著，有助西藥遞減，減少西藥毒副作用，防治病情反復，是我輩學習的典范。