查名寶從濕熱癌毒論治晚期膽囊癌經驗

韋自強，查名寶

1 安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地 安徽蕪湖 241002

2 蕪湖市中醫醫院 安徽蕪湖 241002

膽囊癌是除肝內膽管癌外最常見的膽道系統惡性腫瘤，起病隱匿，早期癥狀不明顯，多數膽囊癌患者確診時就已進入晚期[1]。目前早期膽囊癌的治療仍以手術為主，而現有放化療方案對膽囊癌的治療效果較差，近些年雖然醫療水平明顯提高，但膽囊癌的整體預后仍不容樂觀。

查名寶副教授，蕪湖市中醫醫院腫瘤科主任，皖南地區中醫腫瘤學科帶頭人，早年畢業于北京中醫藥大學，從事腫瘤診療臨床工作已二十余年，中醫理論扎實深厚，西醫診療經驗豐富，擅長中西醫結合防治腫瘤病，其在治療肝膽癌、乳腺癌、胃癌等多種中晚期腫瘤，以及腫瘤患者的術后調理，延長患者生存期、改善患者生存質量方面經驗頗豐?，F將查名寶副教授治療膽囊癌的經驗介紹如下。

病因病機

尋古朔源，中醫古籍中所涉及的癌，主要是指能觀察到并且能觸及到的體表腫塊，如“乳巖”“石癭”“翻花瘡”等[2]。而對于體內臟腑的腫瘤則較少以“癌”命名，歷代醫家對膽囊癌的論治散見于“脅痛”“黃疸”“積聚”等病名之下。

中醫認為，癌病的發生其本在于人體正氣不足，其標在于邪氣侵襲?！饵S帝內經》所云：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”即是此意。人體正氣虧虛，在表則衛外之力減弱，風寒暑濕燥火六淫邪氣趁虛而入；在里則驅邪外出之力亦不足，六淫邪氣盤踞臟腑，阻礙人體氣機運行。此外，內傷七情、飲食積滯等亦會導致人體氣機運行失常。《丹溪心法》 曰： “氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。” 說明了氣血運行調和通暢對人體健康的重要意義，以及氣血瘀滯、失于調和是多種疾病產生的原因。對于癌病而言，氣機運行失常則導致津液、血液等輸布失常，在局部形成痰濕、瘀血等有形實邪，痰濕瘀血積聚日久，釀生癌毒，最終在局部形成癌腫。《中藏經·卷中·論癰疽瘡腫》中記載： “癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣。”說明體內腫塊的發生是因邪氣蓄積成毒，結聚臟腑、留滯不行而成。

現代醫學認為，膽囊癌的發生是膽囊結石長期的物理刺激導致的黏膜慢性炎癥，與感染細菌的產物中的致癌物質等因素綜合作用的結果[3-4]。田琳等人認為，在炎-癌轉化的復雜機制中，濕熱不僅促進炎癥的發生發展、維持炎癥微環境的長期存在，還化生邪毒，最終導致癌變，并且在腫瘤形成后，通過各種復雜的分子機制，參與了腫瘤的轉移與擴散，由此得出結論，濕熱參與了炎-癌轉化的全過程，是促進炎-癌轉化的重要病因病機[5]。

自南京中醫藥大學張澤生教授最早用“癌毒”來闡釋宮頸癌邪實的病機以來[6]，各醫家在臨床診療過程中不斷總結經驗，基本達成了“癌毒是獨立于痰、瘀、熱毒之外的一種毒邪且具有致癌的特異性”的共識，并認為癌毒是導致惡性腫瘤產生、轉移及影響腫瘤預后的根本因素[7]。尤在涇《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊結不解之謂”，張介賓在《景岳全書》又云：“或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱。”指出毒邪與人體氣血結聚，不易消散，如同蠱毒一般致病猛烈，一旦成病，病情兇險，難以痊愈；《說文解字》云：“蠱者，腹中蟲也。”說明了癌毒具有侵襲腑臟、根深錯節、難以祛除的特性。

隨著膽囊癌的診療經驗增多，各醫家逐漸形成了對膽囊癌病因病機的認識，并且在臨床工作中不斷得以完善。裴正學教授認為肝膽瘀滯、濕熱蘊結為膽囊癌的主要病機，并以肝膽互為表里及西醫膽胰之關系為基礎，以柴胡疏肝散為主加減，自擬膽胰合癥方，驗之臨床，收效良好[8]。周仲瑛在辨治膽囊癌時則認為肝膽瘀滯、痰瘀毒結才是膽囊癌癌毒形成的關鍵，以此為基礎，臨床上以抗癌解毒為治療原則，活用蟲類藥和通腹藥，亦取得了較好的療效[9]。

查師在多年的臨床診療中發現，膽囊癌患者多表現為右脅疼痛，身目發黃，腹部脹滿不適，納差，小便黃赤甚則如濃茶，大便難解，舌質紅苔黃燥或黃垢膩，脈多弦數或滑數。其認為膽囊癌的發生的原因有二，一是肝氣郁結、膽失通降、疏泄不利、濕濁內生；二是脾胃受損、運化無力、水濕不化、停聚于內。二者均會導致濕邪郁而化熱，致痰濕互結，濕熱交蒸，瘀毒內阻，逐漸化為癥塊。膽囊癌的病理因素除了局部痰濁、瘀血外，機體整體濕熱癌毒鴟張才是膽囊癌發生與發展的關鍵因素，故而總結出膽囊癌濕熱毒邪阻滯、中焦氣機不暢的病機特點，并以濕熱癌毒為其主要 病機。

臨證處方

1 以清利濕熱為治療原則

查師根據膽囊癌濕熱毒邪阻滯、中焦氣機不暢的病機特點，治療上首要必清利濕熱、行氣和中，常用茵陳、赤小豆為主藥清熱利濕，配伍行氣和中之蘇梗、砂仁理中焦氣機，共奏清熱解毒、理氣化濕之功。四藥藥性平和，在攻邪的同時亦不大傷人體正氣?！渡褶r本草經》中記載：茵陳，味苦，平。主風、濕、寒、熱邪氣，熱結黃疸。久服輕身、益氣、耐老。《醫學衷中參西錄·茵陳解》云：茵陳秉初春少陽生發之氣，味苦能清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，則膽汁入小腸之路無阻也?，F代中藥藥理研究發現茵陳有利膽保肝、抗腫瘤、細胞保護、解熱鎮痛抗炎、抗氧化等作用。其中，茵陳揮發油具很好的利膽活性，是利濕退黃的物質基礎[10]。赤小豆除有清利濕熱兼利水的作用外，還具消癰腫、排膿血之功用[11]。此外，臨床上根據患者濕熱之輕重，酌加薏苡仁、垂盆草、虎杖、車前子等藥增強清濕熱、利肝膽之功。并根據膽囊癌濕熱癌毒為患的特點，常配伍具有特殊散結解毒之功用的龍葵、喜樹果、山慈菇等藥，以增強消解癌毒之作用，現代藥理學研究也證實了此類藥物的抗腫瘤作用[12-14]。

依據炎-癌轉化的觀點，炎癥日久不愈會導致癌變的發生，而炎癥的發生與持續狀態與濕熱邪氣“粘膩膠結”的特性密切相關，部分學者研究[15-16]證實了機體感受濕熱邪氣后常表現出炎癥反應和炎癥細胞浸潤。故利用清利濕熱的方式，能夠改變機體濕熱狀態，消除濕熱環境，減輕甚至消除炎癥反應，達到改變腫瘤微環境的目的，再配伍攻毒散結之品，從而實現治療腫瘤的目的。同時因改變了機體的內在環境，也降低腫瘤繼續發展或復發的可能性。

2 脾胃為本，顧護后天

國醫大師周仲瑛曾提出“癌毒”學說，對于指導惡性腫瘤的辨治有著較高的實用價值，周老認為癌毒形成的先決條件以及癌病發生發展的基礎皆為人體正氣虧虛[9]。查師認為，脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，“內傷脾胃、百病尤生”，故脾胃虛弱是導致“正虛”的主要原因[17]。脾胃作為氣血生化之源，人體后天的一切生理活動均離不開脾胃所運化的水谷精微，脾胃強，則氣血足；脾胃運化有力，則正氣充盛，而正氣的來源即為脾胃運化的水谷 精微。

從中醫角度來說，胃主受納腐熟水谷，脾主運化精微，若脾胃功能正常，則飲食物在脾胃納運協調作用下轉化為水谷精微，化為精氣血津液，內而充養五臟六腑，外養四肢百骸、皮肉筋骨，故脾胃為后天之本，更為五臟六腑之本。從西醫角度而言，膽囊貯存肝臟分泌的膽汁，在進食時將膽汁釋放入十二指腸幫助消化脂質、蛋白質和糖類，膽囊不僅附屬于肝，且其生理活動亦助胃腸道消化一臂之力，從某種意義上講膽囊也從屬胃腸道，其本身亦是脾胃不可分割的一部分[18]。

膽囊癌患者臨床常出現脾胃虛損的證候，表現為惡心、嘔吐、厭食、納差、腹瀉、日漸消瘦等脾不升清、胃不降濁的癥狀，一是因為“木乘土”，肝膽之病，疏泄失常，導致脾胃運化升清失司；二是因為濕熱邪氣為患，最易阻滯中焦氣機。《內經·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老矣；非升降，則無以生長化收藏”。故恢復脾胃正常的升降功能對于膽囊癌患者的治療具有重要的現實意義[19]。此外，因患者脾胃虛損、健運失司，即使出現陰陽氣血俱不足的表現，也難以耐受厚重滋膩之培補先天之品，故更需從后天脾胃入手，以后天帶動先天，達到補益人體氣血津液的目的。

在治療膽囊癌時，據《金匱要略》肝病實脾之指導原則，查師認為，肝膽互為表里，膽病亦會傷脾，故以甘溫益氣之白術、淡滲利濕之茯苓建實脾之功。同時配伍白豆蔻、陳皮、香櫞皮、佛手等行氣之品，調和肝脾、暢中焦之氣滯。如患者氣虛明顯者，則加入黨參、黃芪等。同時為順應胃作為六腑之一以通為用、以降為順的特點，常配伍厚樸、半夏等和降胃氣之品，脾胃為氣機升降之樞紐，胃氣降則膽腑之氣亦降，并以玄胡、香附等疏肝氣，共同促進膽囊排泄膽汁功能的恢復。

3 正邪兼顧，慎補慎攻

《醫宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣留淺則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣軟弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。查師認為，膽囊癌的發生一是因正虛，二是因邪盛?，F有的臨床研究發現，膽囊癌的中醫辨證分型多以邪實為主[20]，故在治療上也以驅邪為主，但因癌毒盤踞于人體，與人體正常代謝爭奪營養，導致人體氣血津液過度消耗，同時癌毒鴟張，導致人體臟腑功能失調，故在驅邪的同時要兼顧人體正氣，做到慎補慎攻，防止攻邪太過更傷人體正氣，或單用補益反而助長邪氣。

臨床上，根據患者就診時邪正盛衰的情況，如正氣偏衰不耐攻伐，查師在清利濕熱、健運中焦的同時多配伍龍葵、刺五加、獼猴桃根、紅豆杉等扶正兼驅邪之品，增強機體抗邪的能力。如患者邪氣偏盛腫瘤進展，但尚耐攻伐，則以干蟾皮加強攻毒散結之力。如遇患者大便秘結，則配伍郁李仁、柏子仁、火麻仁等潤下之物佐少量大黃以輔助通便，防止瀉下太過更傷脾胃之氣。中醫認為疾病的發生發展概而言之即是正邪交爭失衡，邪氣盛其病進；正氣盛其病退。故查師認為治療膽囊癌等腫瘤疾病，要遵循“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的原則，以恢復人體平衡為要，經清利濕熱治療后，膽囊癌患者常表現出陰傷的一面，故后期治療要適時加入山藥、枸杞、山茱萸、南沙參等養陰之品。

病案舉例

郭某，男，68歲，2020年9月25日初診?；颊?020年9月18日外院全腹部CT平掃+增強提示：①膽囊占位，考慮膽囊癌累計鄰近肝實質可能大；②肝臟散在多發占位，考慮轉移；腹腔及腹膜后多發轉移淋巴結；③肝外膽管管壁增厚、強化，腫瘤累及不排除。因“上腹部及后背脹痛1月余”就診我科門診。刻下癥狀：納差，口干，乏力，易汗出，眠佳，大小便調。舌紅苔白膩，脈滑數。處方：薏苡仁30g，茵陳30g，垂盆草30g，生白術15g，厚樸12g，陳皮10g，制半夏10g，茯苓30g，蘇梗9g，砂仁9g，白豆蔻9g，蠶沙（包煎）9g，紅豆杉9g，龍葵20g，香附10g，玄胡15g，甘草6g，15劑（水煎服）。此方以薏苡仁、茵陳、垂盆草、茯苓、蠶沙清利濕熱；以白術、陳皮、厚樸、制半夏、蘇梗、砂仁、白豆蔻燥濕健脾，行中焦氣滯；佐以香附、玄胡疏理肝氣；伍紅豆杉、龍葵增強抗腫瘤之作用。

2020年10月13 二診。納食略改善，口干消失，頭昏，大小便正常，眠佳，舌紅苔白，脈滑。前方已見效力，增強利濕熱清癌毒之藥力，處方：9月25日方去制半夏、蠶沙、香附，加天麻10g，蔓荊子15g，赤小豆15g，15劑（水煎服）。

2020年11月4 日三診。腰痛，無頭昏，納可，眠佳，大小便正常，舌質紅苔花剝，脈滑。濕熱漸清，陰傷之證顯現，繼清濕熱稍佐養陰之品，處方：初診方去制半夏、砂仁、白豆蔻，加毛慈姑12g，虎杖9g，赤小豆15g，山藥30g，15劑（水煎服）。

2020年11月26 日四診。仍腰痛，乏力明顯，飲食尚可，舌質紅苔少，脈滑。濕邪已化，前方去白術、厚樸、陳皮等行氣燥濕之品，加枸杞30g，山茱萸30g，刺五加15g，15劑（水煎服），同時囑患者口服華蟾素膠囊，扶正的同時加強攻毒散結的力量。后患者繼續以初診方加減服藥近半年，于2021年3月3日復查全腹部CT平掃+增強提示：①膽囊占位，考慮膽囊癌累計鄰近肝實質可能大，較2020年9月18日片稍縮小；②肝臟多發轉移，較前片縮小；腹腔及腹膜后多發轉移淋巴結，較前縮小。

按：本例患者診斷為膽囊癌時就已出現多發轉移，經臨床辨證為濕熱毒結、中焦氣滯。查師以茵陳、垂盆草、薏苡仁、蠶沙清濕熱濁氣；以白術、陳皮、茯苓、蘇梗、砂仁、白豆蔻健脾胃、行中焦氣機，脾胃健運則氣血生化有源，正氣得以恢復，中焦氣機運行通暢則利于運化濕邪；肝膽互為表里，配伍香附、玄胡行氣活血助肝之疏泄以利膽，同時緩解病灶局部之不適；針對癌毒之病因，初診時考慮患者正氣不足僅以龍葵、紅豆杉等扶正解毒之品處理；同時為“給邪以出路”，則配伍半夏、厚樸，一以降胃氣、一以通大腸腑氣，腑氣通暢則利于糟粕排除，機體不易為癌毒所累。四診時患者雖陰傷明顯，但正氣漸復，在加強養陰的同時予華蟾素增強解毒散結之功。本案后期以清利濕熱、攻毒散結為主，取得較好的療效，體現了中醫在治療膽囊癌上的優勢。