基于“虛氣留滯”探討淄博王氏婦科論治多囊卵巢綜合征 經驗*

李珂，張登山

1 山東中醫藥大學第一臨床醫學院 山東濟南 250355

2 山東省淄博市中醫醫院 山東淄博 255300

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）以持續性無排卵、胰島素抵抗以及高雄激素為主要臨床特征[1]，典型癥狀為月經失調、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等。病因學研究表明，該病的發生與遺傳因素、神經內分泌因素、環境與不良生活方式因素及心理因素有關[2]，近年來對慢性炎癥[3]及腸道菌群[4]的研究也有較大進展。西醫在治療PCOS時主要采用調整月經周期、促進機體受孕、降低體內雄激素含量、增加機體對胰島素的敏感性、嚴重者采用手術治療及輔助生殖技術[5]，卻存在周期較長，不良反應多，且不能徹底治愈疾病的限制[6]。中醫學治療本病有其獨特優勢，根據臨床特征將其分別歸屬于“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇[7]。

淄博王氏婦科是全國中醫婦科流派之一，迄今已至三代，醫術精湛，享譽齊魯。王氏婦科認為，PCOS的中醫病機為腎脾兩虛為本，氣郁、血瘀、痰濕為標，可以王永炎院士“虛氣留滯”學說概之。筆者有幸跟師學習于淄博王氏婦科第三代學術經驗繼承人張登山，現基于“虛氣留滯”學說，結合王氏婦科對于本病的論治經驗進行探討。

“虛氣留滯”的基本理論

“虛氣留滯”首見于《傷寒明理論》，本用于鑒別實證之“堅痛腹滿”，提出“腹脹滿時減”為氣虛無力推動、氣機運行不暢而遲滯所致[8]。王永炎院士依據相關中醫理論，結合自身臨床經驗，提出“虛氣留滯”學說，指元氣虛衰，氣血津液等流動物質發生郁滯的病理變化[9]，病機以“虛氣”為本，“留滯”為標[10]?！端貑枴份d“天地合氣，命之曰人”，言氣是生命的本質，故“虛氣”在先；而“留滯”在后，是指具有流動特質的一切物質因氣機不暢而發生停留壅滯，干擾機體功能[11]。氣的運動是生命活動的動力，正如《靈樞》所載“氣之不得無行也”。若氣虛推動無力，則氣機郁滯，發為氣滯；氣行則血行，氣滯則血氣離居，發為血瘀；氣化則濕化，氣滯則津液停聚，發為痰濕。

PCOS“虛氣留滯”病機分析

1 “虛氣”為本

腎為天癸之源、先天之本。“經水出諸腎”“腎旺自能蔭胎”，故腎氣盛是“月事以時下”和“有子”的根本。婦人以血為本，而脾為氣血生化之源，又與沖任二脈關系密切。腎脾氣虛，沖任氣血不足，血海空虛，胞脈失養，可致月經失調、排卵障礙、不孕；氣虛推動無力，則氣滯、血瘀、痰濕留滯。

2 “留滯”為標

腎氣為血行的動力，若腎氣不足，推動無力，則血運緩慢，發為血瘀。肝腎同源，腎虧則肝虛，而肝以血為體、以氣為用，喜條達，故肝體虛則肝用通達不暢，肝血虛則肝氣疏泄不利，肝郁氣滯，血停成瘀。脾虛生化不足則血脈不充，脈道失暢，亦致血瘀。脾主運化水飲，若脾虛失運則水濕內生，凝聚成痰；痰飲停滯，阻滯氣機，血行不利，則致血瘀；而瘀血內停，氣機紊亂，水濕不行，津液停聚，日久亦生痰。清代黃元御提出“一氣周流”學說，認為人體氣機以脾胃為樞軸循環周流[12]，故脾胃氣虛則氣機不暢，血行濕化不利，瘀血痰濕內生。瘀血、痰濕內阻，沖任胞宮失于濡養，或氣血運行不暢，血海不能滿溢，見月經量少、后拖，卵泡發育不良、排出障礙。發為血之余，月事不下、余血獨盛，或肺胃熱盛、血熱上行，或氣郁化火、肝血旺盛，均可導致多毛[13]。氣郁、血瘀、痰濕蘊結日久，化火生熱，可致痤瘡。痰濕內生，軀脂滿溢，故見肥胖。

基于“虛氣留滯”治療多囊卵巢綜合征

基于PCOS“虛氣留滯”的病機特點，“補虛通滯”為治療本病的原則。淄博王氏婦科針對不同的臨床表現，靈活運用補腎固本、健脾益氣的治法以“補虛”，行氣開郁、活血化瘀、化痰祛濕、清熱解毒的治法以“通滯”。

1 “補虛”以治本

1.1 補腎固本 王氏婦科重視腎“先天之本”的意義，臨床上常以補腎固本為治法，臨床多見腰酸腿軟，尺脈沉弱。王氏婦科自擬王氏養卵湯，于月經前后加減運用。方中以熟地黃、山藥、山茱萸等滋腎填精，寓通于補，使腎氣充盛，氣機條達，血行通暢，以助留滯之瘀血去除。現代臨床研究表明，補腎填精類中藥能促進卵泡正常發育及時排卵[14]。基于肝腎同源理論，王氏婦科常應用枸杞子、杜仲等補腎養肝之品。臨床應用時，又重視腎之陰陽偏衰：若小便清長、舌淡苔白者多偏腎陽虛，酌加仙茅、仙靈脾等溫腎壯陽；若五心煩熱、舌紅少苔者多偏腎陰虛，酌加女貞子、墨旱蓮等滋陰益腎。此外，王氏婦科借鑒夏桂成教授的調周理論[15]，順應月經周期陰陽消長平衡，經后常以滋腎養陰為主，經前常予補腎助陽之品，并基于陰陽互根于陰中求陽、陽中求陰。

1.2 健脾益氣 脾胃為氣血生化之源、氣機升降之樞，且沖脈隸于陽明，故調和脾胃亦為治療本病的原則之一。對于脾氣虛弱者，調和脾胃即是健脾益氣。臨床多見食欲不振，脈緩弱。王氏養卵湯以白術、茯苓相配，一滲一運，既有健脾助運之效，又兼有燥濕化痰之功。臨床又常應用黨參、黃芪等補氣健脾，使氣血旺盛、脈道通利則血不留滯，中氣充足、氣機條達則津不凝聚。

2 “通滯”以治標

2.1 行氣開郁 王氏婦科認為，氣虛則氣機不利，而氣貴在于宣通，故氣郁應行氣開郁。因肝主疏泄而喜條達，故氣郁多從肝論治。臨床表現為精神抑郁或易怒，乳房脹痛，脈弦，常以郁金、香附等疏肝行氣解郁。王氏婦科擅用陳皮、青皮藥對，理脾氣而疏肝氣，既可恢復脾胃升降之樞，又可疏理肝膽郁滯之氣。此外，因氣的升降出入運動是臟腑經絡和精氣血津液功能協調正常的基礎，故補虛的同時也應酌情加入行氣 藥物。

2.2 活血化瘀 腎脾氣虛推動無力、血行停滯，或脾氣虛生化乏源、血脈不充，均可導致血瘀為病，治療應活血化瘀。臨床表現為經色紫黯，脈沉澀。王氏婦科臨床常應用乳香、沒藥，當歸、川芎等藥對，血瘀重者可予水蛭、三棱、莪術等破血藥物，以消血瘀之留滯。此外，王氏婦科認為，行經期應因勢利導，使經血暢行，常予桃紅四物湯加行氣溫經、活血止痛之品，俾氣行則血行、經溫而血散；排卵期應破血通絡以促進卵泡排出，自擬破卵湯，方中運用大量行氣活血化瘀藥物，佐以血肉有情之蟲類藥物破血通絡散結，促進留滯之卵泡排出。現代研究表明，活血化瘀中藥能促進微循環作用，改善子宮內環境，并且具有抗炎、增強脂代謝、抗氧化作用，達到有效控制PCOS的遠期并發癥的作用[16]。

2.3 化痰祛濕 氣能行津，氣虛則津液運行遲滯而生痰濕[17]，或脾虛不能運化水液，津液停聚而痰濕內生。臨床表現為形體肥胖、舌苔白膩。王氏婦科臨證常應用二陳湯燥濕化痰，并善用蒼術、白術，以及茯苓、白術藥對，既可健脾以治本，又可祛濕以治標。

2.4 清熱解毒 對于多囊卵巢綜合征伴多毛、痤瘡者，毛發濃密增粗，面部、胸背部見粉刺、膿皰等，多屬氣、血、痰留滯日久化熱，故王氏婦科常予清熱解毒之法。肝郁化火者，見口苦易怒、脈弦數，常予連翹、赤芍等清肝瀉火，薄荷透肝經郁熱；血熱熾盛者，見面紅喜冷、舌紅苔黃，常予牡丹皮、丹參等清熱涼血，川牛膝引血熱下行；濕熱內蘊者，見心煩咽干、舌苔黃膩，常予黃柏、蒼術等清熱燥濕；此外，多毛、痤瘡多與高雄激素相關[18]。網絡藥理學研究表明，芍藥甘草湯可減少雄激素合成[19]，故王氏婦科常用生白芍、生甘草代茶飲治療本病。

驗案舉隅

朱某，女，29歲，2021年3月28日就診于淄博市中醫醫院。主訴：未避孕未孕2年。

現病史：患者14歲月經初潮，既往月經6/40～60d，量少，色紫黯，有血塊，經前乳房脹痛，經期腰酸明顯，小腹偶有墜痛。LMP：2021年1月12日，現停經78d，自測尿HCG（-）。平素心煩易怒，脫發、腰酸明顯，偶有面部痤瘡，體毛稍長，BMI27.12，納眠可，二便調。查見：脈沉細，兩尺弱，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕，舌下絡脈青紫。2021年2月24日彩超示：子宮內膜厚約5.5mm，雙側卵巢多囊樣改變。今日性激素：黃體生成素32.48mIU/mL，卵泡生成素7.75mIU/mL，垂 體 泌 乳 素11.30ng/mL，雌 二 醇70.00pg/mL，孕酮1.06ng/mL，睪酮0.88ng/mL，人抗繆勒管激素9.59ng/mL。男方精液常規述正常。

中醫診斷：月經后期，不孕癥，證屬腎虛血瘀；西醫診斷：多囊卵巢綜合征，排卵障礙性不孕。治宜益腎活血，兼化痰行氣，方用王氏養卵湯加減。處方：熟地黃20g，川斷、菟絲子、丹參各30g，山藥、淫羊藿、炒杜仲、枸杞子、黃芪、炒白芍、蒼白術各15g，山萸肉、牡丹皮、當歸、紅花、茯苓、香附、青陳皮各12g，川芎18g，柴胡9g，鹿角膠6g（烊化），薄荷6g（后下），砂仁3g（后下）。共6劑，水煎服，1劑/d。每天生白芍、生甘草各12g代茶飲。囑患者通過基礎體溫及試紙監測排卵，排卵期復診。

2021年4月16 日二診?，F停經3月余?；际?月11日自測排卵試紙陽性，基礎體溫36.8℃，孕酮10.86ng/mL。因患者未同房，囑其待月經來潮后服活血湯2劑，月經干凈后復診。處方：熟地、炒白芍、益母草各12g，川牛膝15g，當歸、川芎、桃仁、赤芍、延胡索、烏藥各9g，紅花、香附、炮姜、炙甘草各6g。共2劑，水煎服，1劑/d。

2021年5月4 日三診。LMP：4月28日，6日凈，量中等，色紫黯，偶有血塊，經前乳房脹痛，經期腰酸稍減輕，現MC：7d。查見：脈細澀，兩尺稍弱，舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡脈稍青紫。予首診方去當歸、紅花、淫羊藿，加女貞子、墨旱蓮各15g、阿膠6g（烊化），改丹參15g。共6劑，水煎服，1劑/d。排卵期指導同房，余囑同前。

2021年6月9 日四診。LMP：6月6日，現行經期第4天，量中等，色暗紅，少血塊，經前無乳房脹痛，經期腰酸減輕。查見：脈細稍弱，舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡脈稍青紫。囑患者月經干凈后繼服三診方6劑，余囑同前。

2021年7月4 日五診?，F停經29天，自測尿HCG（+）。今晨基礎體溫：37.2℃，無陰道出血、腰酸及惡心嘔吐，小腹微有墜痛感，納眠可。今日早孕三項：雌二醇354.00pg/mL，孕酮23.07ng/mL，β-人絨毛膜促性腺激素164.64mIU/mL。

7月17日電話隨訪告知，現停經42d，彩超確診宮內妊娠。囑患者定期復查，靜養保胎。2022年3月足月順產一嬰。

按：患者多年未孕，月經后拖量少，脈沉細，兩尺稍弱，因其先天不足，腎氣虧虛，天癸乏源，沖任虛衰，且腰為腎之腑，腎之華在發，故見腰酸、脫發。不孕日久，求子心切，氣機郁滯故見性急，而氣郁多從肝論治，且乳房為肝經循行之處，經前氣血變化急驟，肝經氣血愈發不暢，故經前乳房脹痛明顯。脾虛失于運化水濕，則見形體肥胖，舌苔白膩，邊有齒痕。腎氣虛弱推動無力，腎精虧虛血脈不充，肝氣郁滯運血不暢，痰濕內盛阻滯氣機，均可導致血瘀，可見月經色紫黯有塊，舌下絡脈青紫。故本案病機為腎虛為本，兼有氣郁、血瘀、痰濕，故治療應以補腎為主，兼以行氣、活血、化痰，并順應月經周期的陰陽變化，靈活辨證論治，俾腎脾充盛，氣血和暢，則任通沖盛，月事時下，胎孕遂成。

結 語

多囊卵巢綜合征是育齡婦女一種常見的、復雜的生殖內分泌性及代謝性疾病，其發病機制目前尚未明確[20]。淄博王氏婦科認為本病的中醫基本病機是以腎脾氣虛為本，氣郁、血瘀、痰濕為標，這與“虛氣留滯”學說相一致，并贊同其“補虛通滯”的治療原則，靈活運用補腎固本、健脾益氣補其虛，行氣開郁、活血化瘀、化痰祛濕、清熱解毒通其滯的具體治法，臨床注重辨證施治，收效甚佳。