城鄉居民大病醫療保險實施過程中存在的問題和對策

朱 竹

（甘肅省平涼市莊浪縣財政局，平涼 744600）

引 言

現階段，為了有效緩解城鄉居民的看病就醫負擔，國家有關部門陸續發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》等一系列方針政策及規范性文件，并致力于大病醫療保險制度的優化和完善，以實現對城鄉貧困居民的精準健康扶貧保障，確保更多的城鄉困難居民能夠享受到大病醫療保險待遇，進一步減輕低收入家庭的就醫費用負擔。

一、城鄉居民大病醫療保險的相關概述

（一）大病界定

事實上，各國因基本國情不同，并未形成對“大病”的統一認知，而且缺乏可供直接參考的界定標準。經過數十年的深入探索，很多學者普遍認為，“大病”可按照病種特征與治療費用劃分為兩大類。其中，按照病種特征界定是我國早期開展重大疾病保障時對“大病”的概念界定，通常是指存活期短、治療費用較高、愈后恢復慢且需要長期治療的普外大手術、癌癥等疾病，并且這類疾病很可能會造成大多數城鄉居民家庭的災難性支出，甚至會誘發因病返貧的現象。按照治療費用界定是西方國家常用的界定方法，通常是以家庭看病就診費用占家庭非食品支出是否超過40%為衡量“大病”的劃分標準[1]。與此同時，伴隨我國醫療衛生服務水平的持續提升，為了保障大病醫療保險制度的公平和質效，我國關于“大病”的界定不再受病種特征限制，而是按照看病就醫費用的多少界定報銷，具有一定的公平性與廣泛性，對各病種患者一視同仁，因而更加契合大病醫療保險制度的初衷及目標。

（二）城鄉居民大病醫療保險

城鄉居民大病醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，我國城鄉居民補充醫保與新農合補充醫保“并軌”之路的延伸與拓展。其根本目的在于保障城鄉困難居民享受大病醫療保險待遇，并合理減輕患者因重大疾病而產生的高額醫療費用負擔，能夠對患者在經基本醫療保險報銷后需要支付的看病就醫費用進行補償，且補償比例原則上不得低于50%。此外，為了進一步對大病醫療保險及相關政策進行完善，讓患者得到更多的醫療服務實惠，其報銷比例增長至60%。這在很大程度上緩解了以往城鄉困難居民看病難、看病貴的現實困境，同時在解決城鄉居民因病返貧、因病致貧問題上也發揮著不容忽視的關鍵性作用[2]。

二、城鄉居民大病醫療保險實施現狀及存在的主要問題

目前，我國多數地區已經開始進行城鄉居民大病醫療保險制度的規范及完善工作，并取得了十分顯著的成績。據中國保險行業協會發布的相關數據統計顯示，截至2021年底，大病醫療保險現已覆蓋12.2 億城鄉居民，累計賠付超過6000 萬人次，在一定程度上減輕了我國城鄉居民的看病就醫負擔。但是，隨著參保人數的日漸增長及籌資規模的逐年增大，城鄉居民大病醫療保險在實施過程中也逐漸顯露出一些細節疏漏和問題。總體而言，其中具有代表性的問題主要涉及以下的幾點內容。

（一）城鄉居民大病醫療保險統籌層次參差不齊

根據上述關于大病醫療保險的相關概述可以發現，城鄉居民大病醫療保險是基本醫療保險的拓展和延伸。同時，大病醫療保險基金通常是從基本醫療保險基金中進行劃撥，所以基本醫療保險的統籌層次能夠間接決定城鄉居民大病醫療保險的統籌層次。《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》明確規定，城鄉居民大病醫療保險應實行省級或市級統籌。然而，就目前的情況來看，在實現省級或市級統籌的地區中，依然有部分城市處于較低的統籌層次，這就給城鄉居民大病醫療保險的實施造成了一定阻礙[3]。另外，鑒于大病醫療保險的根本目的在于對大病患者產生的合規醫療費用（列入醫保目錄的藥品與診療項目）予以補償，但大病醫療保險與基本醫療保險所使用的為同一目錄，這就意味著基本醫療保險與大病醫療保險的費用補償重復，而對于醫保目錄以外的診療項目與藥品所產生的就診費用不予以補償，進而導致因病返貧或因病致貧的現象無法得到有效緩解。再加上較低統籌層次的波動性較大、抗風險較弱、資金穩定較差，這些均會影響城鄉居民大病醫療保險實施的實際效能。

（二）城鄉居民對大病醫療保險的認知水平偏低

在實施城鄉居民大病醫療保險的過程中，城鄉居民認知水平的高低直接決定大病醫療保險的落實效果。然而就長期以來的文獻研究及實地走訪調研發現，很多地區城鄉居民對大病醫療保險的認知水平偏低，尤其是一些偏遠地區的困難居民，缺乏對大病醫療保險的正確認知。導致該現象的根本原因在于對大病醫療保險的宣傳力度不足，這一點在農村居民群體中表現尤甚。此外，即使一些城鄉居民對大病醫療保險制度有所了解，但當地政府機構網站及有關部門尚未定期開展專業化的知識講座或宣傳活動，致使多數城鄉居民無法選擇適合自身情況的大病醫療保險，在某種程度上限制了城鄉居民大病醫療保險的順利實施。

（三）城鄉居民大病醫療保險籌資渠道過于單一

鑒于城鄉居民大病醫療保險被定義為基本醫療保險的補充，并非相對獨立的保險種類，因而各省市尚未設置獨立的籌資渠道，城鄉居民大病醫療保險基金均由財政撥款與基本醫保基金的結余部分組成。由此可見，為確保城鄉居民大病醫療保險政策的有序實施，必須保證基本醫保基金存有結余且數額充裕。然而，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，醫療費用支出開始呈現持續上升的發展態勢。但是，財政收入與經濟增速相對遲緩，加之現有的籌資渠道比較單一，籌資機制不夠健全，這就使得基本醫療保險與大病醫療保險基金均面臨著不易察覺的潛在風險，最終導致大病患者在報銷看病就診費用方面處處受限，不利于降低當地政府的財政壓力及參保者的醫療負擔。

（四）城鄉居民大病醫療保險封頂線設置不合理

為了有效保障城鄉居民大病醫療保險的保障水平，多數地區在實施大病醫療保險的過程中均設置了相應的封頂線，這一舉措雖能起到防范大病醫療保險基金風險的作用，但也限制大病患者的醫療保障力度。當高額醫療費用達到封頂線的既定數值時，超出部分需由大病患者予以承擔，這就在很大程度上增加了患者的看病就診壓力，進而與大病醫療保險的設立初衷背道而馳。與此同時，大病醫療保險的根本目的在于保障城鄉困難居民享受更多的醫療就診服務，并減輕困難居民的醫療負擔。如果設置了大病醫療保險封頂線或封頂線設置過低，那么大病醫療保險則主要對醫保目錄之內的診療項目與藥品進行報銷，再加上高額醫療費用患者為大病醫療保險基金帶來的風險十分有限。所以，設置大病醫療保險封頂線的作用微乎其微。

三、新醫改下改善城鄉居民大病醫療保險實施現狀的優化對策

（一）合理規劃城鄉居民大病醫療保險統籌層次

新醫改背景下，要想保證城鄉居民大病醫療保險的順利實施，必須從頂層設計的角度入手，根據不同省市的實際情況，合理規劃城鄉居民大病醫療保險的統籌層次。尤其是基本醫療保險處于縣級統籌或市級統籌的個別省份，要想達到省級統籌乃至更高級別的全國統籌，仍需要進行很長一段時間的深入探索[4]。具體來講，針對各方面條件良好的省份，可鼓勵其積極實施大病醫療保險的省級統籌，并對大病醫療保險基金進行統一管控；針對各方面條件較差的省份，可引導其積極實施大病醫療保險的市級統籌，并通過設置省級風險調節基金的方式，科學劃分各個城市、縣區的大病醫療保險基金比例，以此來防范各種類型的大病醫療保險基金風險。與此同時，各市、縣條件具備后仍需繼續實施省級統籌層次，進而充分發揮大病醫療保險基金的最大價值，盡可能地為廣大城鄉居民提供更加優質、高效的大病醫療保障服務。

（二）提高城鄉居民對大病醫療保險的正確認知

在實施城鄉居民大病醫療保險的過程中，要想切實保障大病醫療保險落實質效，僅靠合理規劃大病醫療保險統籌層次顯然是不夠的，還應加大對城鄉居民大病醫療保險的宣傳、教育力度，靈活運用線上與線下相結合的推廣方式，全面提高城鄉居民對大病醫療保險的正確認知。一方面，當地政府部門應主動發揮自身的主導作用，充分利用各種類型的宣傳平臺，如官方網站、微博、微信公眾號、短視頻平臺等，定期組織開展有關城鄉居民大病醫療保險制度的宣傳活動，幫助廣大城鄉居民全面了解現行的大病醫療保險內容及相關的政治制度。另一方面，可通過在各大醫院、衛生室、社區、居委會或村委會設立城鄉居民大病醫療保險制度宣傳點的方式，加大對城鄉居民大病醫療保險的宣傳力度，以提高城鄉醫護人員及廣大居民對大病醫療保險的認知水平；或者通過設置宣傳欄或宣傳冊的宣傳方式，方便廣大城鄉居民實時了解現行的醫保政策及制度，更好地保障城鄉居民的合法權益。同時，應不斷增強城鄉居民對大病醫療保險的認可度和滿意度，進而為順利實施城鄉居民大病醫療保險制度打下堅實的基礎。

（三）依托現代科技優勢拓展大病醫療保險籌資渠道

為了進一步提升城鄉居民大病醫療保險的運行效率，應在提高城鄉居民認知水平的基礎上，依托現代科技優勢，進一步拓展大病醫療保險籌資渠道。具體來講，可從以下的幾個方面入手。

第一，在具體的實施過程中，必須圍繞城鄉居民大病醫療保險設置大度的籌資渠道，并明確告知參保者需繳納的費用包含基本醫療保險費用與大病醫療保險費用，具體可根據不同地區歷年來的省市經濟發展情況、物價浮動頻率、大病醫療保險基金使用情況等多重因素共同決定，以此來確保大病醫療保險基金的穩定性及可持續性。

第二，綜合考慮城鄉居民實際的經濟條件和身體情況，設置不同類型的繳費標準，以確保城鄉居民均能享受到更多的大病醫療保障服務。其中，針對一些經濟條件較差的困難居民，應在核查其實際情況后對大病醫療保險繳納金額予以適當減少或免除，以實現對城鄉困難居民的基本保障。

第三，當地政府部門可通過建立健全相關激勵機制的方式，鼓勵大型企業進行社會援助，并相應地為捐款企業減免部分稅收或給予嘉獎，以提高捐款單位或企業的知名度及業界形象，進而鼓勵更多的企業進行捐款，以此達到拓展大病醫療保險籌資渠道、增加大病醫療保險基金的目的，最終實現城鄉居民大病醫療保險的可持續發展[5]。

（四）逐步取消城鄉居民大病醫療保險的封頂線設置

隨著我國醫療衛生行業的持續變革，要想持續推進城鄉居民大病醫療保險的全面實施，應逐步取消大病醫療保險的封頂線設置。特別是一些封頂線設置較高的區域，其統籌層次水平較高，大病醫療保險基金比較充裕，這就意味著取消封頂線設置不會對大病醫療保險的實施造成負面影響，因而可以直接取消對城鄉居民大病醫療保險封頂線的設置。而針對封頂線設置較低的區域，由于其統籌層次水平相對薄弱，為規避大病醫療保險基金風險，可以先取消對建檔立卡貧困居民的封頂線設置。若在此環節中未誘發大病醫療保險基金風險，可逐漸對該區域所有參保人員取消相應的封頂線設置，促使城鄉居民大病醫療保險得以長久運行。

結 語

綜上所述，城鄉居民大病醫療保險的順利實施尤為重要，是新時代有效減輕城鄉居民看病就醫負擔、緩解城鄉居民因病返貧或致貧問題的關鍵所在。因此，各地區應高度重視城鄉居民大病醫療保險實施過程中的主要問題，并結合當地的實際情況，通過合理規劃大病醫療保險統籌層次、提高城鄉居民認知水平、拓展大病醫療保險籌資渠道等措施，不斷提高城鄉居民大病醫療保險的運行效率，從而為廣大城鄉居民提供更加優質、高效的大病醫療保障服務。