基于“千聊live”的死亡教育培訓對急診科護士臨終關懷態度和死亡態度的影響

劉 英，張小紅，王 莎，石鳳嬌，郭美英

中南大學湘雅三醫院，湖南 420000

死亡教育（death education）是探討死亡、瀕死、失落與悲傷主題與現象的教育活動，它的核心主題包括死亡的本質和態度、瀕死的過程、哀傷輔導以及對受死亡影響的人們的照護[1]。急診科危重病人多，病情緊急、復雜、發病迅猛，臨床表現復雜難辨，具有高搶救率、高死亡率等特點。護理人員與瀕死病人及其家屬接觸最多，當病人死亡時會經歷爭吵、疼痛掙扎等行為，急診科護士可能不愿意接受晚期病人的治療和護理[2]。在工作中，急診科護士經常會接觸到突發死亡的病人，病人的突發死亡會引發其對死亡問題的思考，因此，急診科護士只有同時具備精湛的護理技術和積極正向的生死觀，方能做好臨終病人及其家屬的人文關懷與心理安慰，以滿足不斷增長的護理服務需求[3]。急診科護士既是死亡相關教育的受教者又是施教者，針對急診科護理人員開展系統、科學的死亡相關教育課程至關重要。在前期研究中，本研究團隊構建了急診科護士死亡教育課程體系[4]，現在以上課程體系的基礎上，進一步完善培訓課程，運用“千聊live”對急診科護士實施死亡教育培訓，并評價其應用效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2 所三級甲等醫院急診科中選擇94 名臨床護理人員作為研究對象，其中1 所醫院49 人作為干預組，另1 所醫院45 人作為對照組。納入標準：①注冊護士；②急診科定科護士；③工作時間≥1 年；④參加課程期間缺勤、曠課不超過3次；⑤自愿參加調查研究。排除標準：①進修、輪科護士；②工作時間＜1年；③孕期及休假、參加課程期間缺勤超過3 次。兩組一般資料比較見表1。本研究已獲得中南大學湘雅三醫院醫學倫理委員會的倫理審批（批準號：1 20010）。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2 干預方法 對照組接受常規科室業務培訓。干預組在接受科室常規業務培訓的基礎上，參加基于“千聊live”的急診科護士死亡教育培訓。

1.2.1 制作培訓課程 本研究以前期構建的急診科護士死亡教育培訓課程體系為課程內容框架，根據課程目標制定死亡教育培訓教學大綱，分為理論和實踐兩個模塊。參照“四階梯”死亡教育新模式[5]，準備網絡教學材料，一方面，教學內容逐漸深入，由認識死亡、直面死亡、準備死亡、超越死亡組成；另一方面，授課形式逐漸深入，由推薦閱讀、影視欣賞、網絡授課、現場教學4 種方式構成。首先，完成網絡教學平臺分析文檔撰寫模板，為設計死亡教育網絡教學課程提供參考；制作文字材料及相關教學視頻，最終形成PPT、視頻形式的教學課程資料。總培訓周期8 個月，培訓課時24 個學時。授課內容和形式見表2。

表2 授課內容和形式

1.2.2 實施培訓 培訓開始之初，通過推薦閱讀、影視欣賞的形式使護士認識死亡及死亡教育。由于急診科護士工作時間不固定，考慮到急診科工作模式及疫情的影響，采用網絡教學與邀請湖南省高校教師現場教學相結合的方法進行授課。采用網絡教學方法（“千聊live”）對“死亡相關倫理及法律”“臨終病人及家屬的情緒教育”等4 個主題進行授課；采用傳統教學方法指導“急診科成批突發事件的死亡教育”和“護理死亡病人產生負面情緒時如何應對”；采用情景模擬教學方法對“死亡及瀕死相關情緒教育”“成批突發事件的死亡教育實踐”進行教學；采用案例教學方法對“1 例意外死亡病人的處置及死亡教育”“1 例護士經歷病人意外死亡的應對處理”進行教學。網絡課程主要通過建立微信平臺的“千聊live”課程班進行教學活動，課程負責人通過關注“千聊live”公眾號，申請創建專屬的直播平臺（直播學校），并在創建的直播平臺上設置死亡教育話題（課程）和頻道（系列課程）、管理教學內容、邀請課程嘉賓（講師）、發布課程信息等[6]。為了使學習者完整地理解課程內容，針對學習者提問較多的知識點以及授課者評估后需要現場教學的課程內容進行現場授課，現場授課邀請的專家須具備正確的價值觀和生死觀，對死亡有正確的態度和知識，能夠坦然討論死亡話題以及熟悉臨終關懷與死亡教育的研究內容等條件。現場授課時，專家在多媒體教學設備的輔助下積極與學生進行互動式教學，開展各類課堂討論。

1.3 評價方法 比較干預前和干預6 個月后兩組病人的死亡態度、臨終關懷態度。①死亡態度描繪量表（修訂版）（Death Attitude Profile-Revised,DAP-R）：采用1994 年Wong 等[7]編制的死亡態度量表修訂版，該量表從多個維度測量人們對死亡的態度；由唐魯等[8]對我國臺灣地區翻譯版DAP-R 進行文化調試，形成了適合于大陸地區護理人員死亡態度測量的中文版DAP-R，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5 個維度，共32 個問題，采用Likert 5 級評分法，1 分代表非常不同意，2 分代表不同意，3 分代表無意見，4 分代表同意，5 分代表非常同意，各維度得分越高，反映其態度越趨向此維度的死亡態度，量表總Cronbach's α 系數為0.875，能夠較好地測量護士的死亡態度水平。②臨終關懷態度量表（Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale,FATCOD）：由Frommelt[9]于1988 年研制，量表分為A 表和B 表，B 表可用于包括護士在內的醫務工作者和醫學生臨終關懷態度的測量，B 表國外應用比較廣泛；Wang 等[10]翻譯及文化調試該量表形成中文版FATCOD-B-C，包括29 個問題，每個問題按照“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”“非常不同意”計5～1 分，總分為145 分，得分越高說明臨終關懷態度越積極，量表總Cronbach's α 系數為0.796，重測信度為0.959，具有較好的信效度，在中國文化背景下適用。問卷調查采取電子問卷的形式，由研究者發布網絡版問卷鏈接，研究對象當場作答，填寫完畢當場確認，填寫時間為5～10 min。

1.4 質量控制 培訓課程制作前對授課PPT、視頻制作要求進行統一，制作完成后由研究負責人審核內容及形式，上傳“千聊Live”公眾號方可使用；本研究邀請湖南省護理學高校教師進行授課，保證師資質量，落實課程考勤制度，維護授課環境，保證授課質量；收集資料過程中由研究者實時查看問卷內容，保證數據完整、真實。

1.5 統計學方法 本研究所有數據錄入SPSS 20.0統計軟件進行分析、處理。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）描述，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組護士死亡態度比較 死亡態度量表中，干預前趨近接受維度在兩組中得分均最高；干預6 個月后，與對照組相比，干預組護士的死亡恐懼維度得分更低，其他維度得分比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 干預前后兩組護士死亡態度比較（±s）單位：分

表3 干預前后兩組護士死亡態度比較（±s）單位：分

組別干預組對照組t值P組別干預組對照組t值P人數49 45干預前死亡恐懼20.56±4.46 20.95±4.51－0.01死亡逃避13.00±3.69 13.11±3.37－0.15趨近接受28.08±6.11 28.18±5.80－0.08逃離接受13.66±3.87 14.82±3.12－1.59總分92.87±10.95 94.13±12.79－0.51 0.99 0.88自然接受18.95±2.37 18.71±2.47 0.01 0.99 0.94 0.12 0.61人數49 45干預6 個月后死亡恐懼18.16±2.92 21.11±4.95－3.55＜0.01死亡逃避12.73±2.61 13.96±3.51－1.94自然接受18.95±2.37 19.38±2.11－0.93逃離接受13.06±3.63 13.23±3.83－0.22 0.06 0.36趨近接受29.00±5.42 26.67±5.98 1.98 0.05 0.83總分95.92±6.50 95.27±9.00 0.40 0.69

2.2 干預前后兩組護士臨終關懷態度比較 與對照組相比，干預后干預組護士臨終關懷態度更積極（P＜0.05），詳見表4。

表4 干預前后兩組護士臨終關懷態度比較（±s）單位：分

表4 干預前后兩組護士臨終關懷態度比較（±s）單位：分

組別干預組對照組t值P人數49 45干預前90.71±7.13 91.21±7.56－1.92干預6 個月后99.54±4.73 90.06±5.13 0.910 9.32＜0.01

3 討論

3.1 基于“千聊live”的死亡教育培訓一定程度上可改變護士的死亡態度及臨終關懷態度 我國的傳統文化受儒家、道家、佛家思想的影響，大多數人對死亡均是否定、回避、排斥的心理，我國在死亡方面所開展的社會教育普遍較少[11]。進行死亡教育可以增進人們對死亡的科學認識，從中獲得相關知識，減輕對死亡的恐懼，幫助病人理解生命的價值和意義，提高護士照顧病人的知識和能力[12]。國內研究結果顯示，89.4%的護士認為有必要開展死亡教育，護士具有較高的死亡教育需求，并且其需求與護士的婚姻狀況、工作年限、職稱、職務及聘用方式等因素密切相關[13]。因此，近年國內外已有部分研究者開展死亡教育培訓的相關研究，結果顯示死亡教育可以引起病人、護士態度行為的改變[13-17]。馬明丹等[15]分析了以處理突發死亡模式為基礎的死亡教育對急診科護士面對突發死亡事件時的死亡態度、死亡焦慮的影響，通過自我準備階段、面對死亡階段、總結階段3 部分的培訓內容，正向改變了急診科護士的死亡態度，并減輕了急診科護士的死亡焦慮。我國的死亡教育仍處于起步階段，缺乏科學、規范的課程模式和完整成熟的教育模式，還需對更廣泛的人群開展死亡教育[18]。本研究以前期構建的急診科護士死亡教育培訓課程體系為基礎，科學制定并完善培訓課程，對急診科護士進行死亡教育培訓，結果顯示，干預組護士臨終關懷態度發生了正向改變，死亡恐懼得到一定程度降低，說明該課程有助于教育對象照護臨終病人的態度發生正向改變，分析原因可能是通過培訓護士對死亡有了正確的認知、護士學到與臨終病人及其家屬溝通交流的知識和技巧，能夠以正確的態度應對瀕死病人及家屬的心理需求。

3.2 網絡與現場教學相結合的形式更適用于急診科護士的死亡教育 本研究采取網絡教學與教師現場教學相結合的方法進行死亡教育培訓，培訓效果顯著。首先，新型冠狀病毒感染疫情防控需避免人群聚集，網絡在線教學可在開展培訓的同時保障安全；其次，網絡教學如慕課、微課、翻轉課堂等在線教育的涌現使學習模式更具靈活性和多樣性，知識更新速度加快，使得更多人能夠更方便地學習[19-24]。“千聊live”是一個成熟、穩定的社交、培訓公眾號，功能齊全，為開展網絡教學提供了技術平臺。同時，急診科護士工作強度大、工作時間不固定，本研究將“千聊live”與死亡教育培訓相結合，構建基于“護士-移動終端設備-授課老師-學習與評價”“網絡課程+授課老師面對面深度參與”的系統化教學模式，經過實證研究，采用網絡教學護士可隨時隨地進行課程學習，相比傳統教學突破了時間和空間的限制，護士的學習積極性也隨之增加。

4 小結

對急診科護士開展死亡教育培訓，不僅可以幫助護士理解病人面對死亡時的恐懼和焦慮心理，熟悉臨終關懷相關的一系列倫理問題，學習如何建立溫暖的醫患關系，以及如何提供良好的臨終關懷服務，同時，急診科護士通過培訓正向提升了自身的死亡態度和臨終關懷態度，有助于為病人及其家屬提供更好的臨終照護服務，對改善護理質量和病人就醫體驗具有重要意義。