基層醫療機構內部控制評價體系的構建研究

肖莎

摘 要：黨的二十大提出“人民至上，健康至上”的口號，并向全國人民發出建設健康中國的號召。基層醫療機構作為公益性事業單位，承擔著全民健康建設的主要職能，其固定資產屬國家所有。為凸顯出財務工作的重要性，促進基層醫療機構的可持續發展，我國衛生部高度重視基層醫療機構內部控制有效性的建設，通過評價體系的不斷完善來推動醫療機構內部醫療資源的優化配置，降低醫療機構運營風險。因此，從內部控制評價的環境、體系和保障三個角度分析目前存在的不足，最后提出針對性的改進措施，來促進內部控制評價體系的完善。

關鍵詞：基層醫療機構；內部控制；評價體系

為了保障基層醫療機構切實履行基層公共衛生和基本醫療服務職能、保障資產安全、降低管理風險、提高財務管理水平，各級政府不斷加大財政投入，同時也加大了對基層醫療機構各方面的監管力度。衛生部出臺印發了《醫療機構財務會計內部控制規定》、財政部制定《行政事業單位內部控制規范》等一系列政策文件，以提升基層醫療機構內部控制效率。因此，基層醫療機構需要高度重視內部管理和控制，立足于單位內部管理現狀，營造內部控制管理氛圍，將財務內部控制納入日常管理工作中，踐行風險管理理念，建立和完善制衡機制，充分運用現代信息技術，規范財務審核和審批流程，確保資金合理使用，預防舞弊和腐敗現象發生。

一、基層醫療機構內部控制發展現狀

（一）基層醫療機構內部控制的特點

基層醫療機構具有公益性質，大部分都由國家財政撥款來維持運營，因此，資產管理和控制是實現醫療服務的發展目標。資產管理與控制側重于實物資產，比如基礎建設投資、醫療器械采購、辦公設施標準、和“三公經費”管理等。在管理體系建設上，需要建立資產分類、對口管理、銀行賬戶、崗位設置、績效考核等機制，對單位的各項具體業務流程加以規范，識別和分析其中存在的風險并對其進行控制。面對服務對象的特殊性，病人診療、衛生健康咨詢、入院、出院手續流程、收費窗口管理等都是基層醫療機構的內部控制的主要內容，只有建立和完善內部控制體系，才能充分體現基層醫療機構的公益性，保證國有資產的完整性，確保財務報表的真實性與合法性，并最終確保醫療服務質量的提高。這意味著基層醫療機構不可以隨意浪費國家資金，仍然需要構建內部控制體系，來管理好基層醫療機構的醫療服務質量和資金狀況，降低財務風險和運營風險在內的各類風險，從而確保基層醫療機構的正常運行。

（二）基層醫療機構內部控制發展情況

長期以來，黨和政府一直把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。在醫改重點領域強化實現“醫保、醫療、醫藥”“三醫聯動”，多舉措為基層人民群眾提供高質量的衛生健康服務。同時，通過人才隊伍建設、科學技術運用、服務職能優化、便民措施改進等手段與措施，不斷提升了醫療服務水平與服務和質量。在此基礎上，國家也高度重視基層醫療機構的內控制度與管理，相繼出臺了《公立醫院內部控制管理辦法》《醫院財務制度》《醫院會計制度》等規范性文件，所以各級醫療機構在自身內控方面取得了一定的成效。但是，由于市場經濟的形成，各類經濟主體不斷涌入醫療保健和衛生服務行業，導致呈現行業競爭態勢，基礎醫療服務機構的公益性職能受到巨大的沖擊。一些基層醫療機構的管理意識出現偏差，對內部控制不夠重視，監督機制不健全，一度出現服務職能弱化、藥價虛高、收費不規范、醫患矛盾等問題。由于內部組織機構的復雜性和特殊性，使得內控制度在運行方面存在諸多不合理之處，從而嚴重影響了基層醫療機構的內部管理水平和效果。

二、基層醫療機構內部控制評價體系存在的問題

（一）對內部控制評價沒有達成規范性的共識

內部控制評價是確保內部控制有效性的關鍵因素。目前，很多基層醫療機構缺乏控制評價和監督機制，內部紀監和審計部門形同虛設，甚至沒有建立相關的控制評價機構，職責劃分不清晰，大多以財務部門實行監督評價管理，這樣自己監督自己的管理模式，導致管理混亂、內部溝通困難，控制評價的積極作用難以發揮，在內部控制評價工作缺乏責任部門牽頭和管理流程約束的情況下，很難確保內部控制評價工作的有效性。

（二）缺乏良好的內部控制評價環境

近些年為了促進我國基層醫療機構的可持續發展，衛生部加大了對基層醫療機構內部控制工作關注與指導力度，要求基層醫療機構嚴格按照會計準則和相關法律做好內部控制，并由當地衛生局做好基層醫療機構的內部控制有效性評價工作，但是并未取得預期效果。主要是因為我國基層醫療機構缺乏良好的內部控制有效性評價環境。一方面是法律沒有明確規定衛生局作為基層醫療機構內部控制有效性評價的部門，難以得到基層醫療機構的信服，而且也沒有具體的法律法規來規范內部控制有效性評價內容、方法和指標，導致評價權威性不足。再加上內部控制有效性評價比較復雜，需要建立復雜完善的評價指標體系，衛生局不愿意耗費大量時間去做他們認為無太大價值與意義的事情，導致基層醫療機構內部控制有效性評價流于形式，難以真正指導基層醫療機構建立完善的內部控制制度。

（三）缺乏完善的內部控制評價指標

要想做好基層醫療機構內部控制有效性評價工作，一方面要根據醫療機構實際情況制定相應的內部控制有效性評價指標體系。另一方面是要組建專門的內部控制有效性評價隊伍，確保內部控制有效性評價具有權威性、獨立性和可靠性。但是目前我國基層醫療機構缺乏完善的內部控制有效性評價指標體系，很多有效性評價指標不夠科學合理，存在指標重復和矛盾等問題，影響內部控制有效性評價的質量。同時衛生部也沒有建立獨立權威的內部控制有效性評價機構或部門，只是臨時抽調人員對基層醫療機構的內部控制制度進行評價，評價結果不夠科學合理，難有參考價值。

（四）缺乏內部控制評價的監督管理

基層醫療機構內部控制有效性評價需要配套的保障機制才能進行，目前我國基層醫療機構缺乏有效監管，尤其是在內部控制工作方面，地方衛生局主要負責對基層醫療機構業務的監管，很少對基層醫療機構內部控制進行監管，并且也很少對內部控制有效性進行評價。除此之外我國基層醫療機構內部控制有效性評價缺乏外部社會團體的保障，也缺乏相應的法律制度來對內部控制有效性評價進行保障，沒有以法律形式確定基層醫療機構內部控制有效性評價的保障機關和相應的保障內容，使得基層醫療機構內部控制有效性評價難以高質高效落實。

三、優化基層醫療機構內部控制評價體系對策

（一）增強全員上下對內部控制評價的規范認識

內部控制作為基層醫療機構完善管理的重要手段，在單位全面管理中將起到極其重要的支撐作用。因此，需要增強基層醫療機構全員上下對內部控制評價的重要性認識。內部控制承載著醫療機構對人民群眾生命健康負責的重要職能，同時，也承載著對國家資產合理利用和保值增值的重要職責，需要每一個員工的積極參與。不但要提高認識，還要更新觀念、強化技能、認真履職、勇于擔當。特別是財務人員，要不斷提高自身專業知識和管理水平，實時了解和掌握財務新動態，應用新方法，提升自身財務管理的自律性。基層醫療機構需要成立內控體系專門的領導小組，著力宣傳內控建設的重要性，構建內部控制管理制度和措施，并加強對全員參與內部控制理論、方法的教育和培訓，擬定內控績效考核工作方案，制定印發《內部控制規范手冊》，使每一個內部人員都能夠正確認識內部控制，正確進行內部控制，促進基層醫療機構內控的有效性發展。

（二）優化基層醫療機構內部控制環境

要想做好基層醫療機構內部控制有效性評價工作，需要建立良好的內部控制環境。首先要營造有利于內部控制有效性評價的文化氛圍，地方衛生局以及上級主管部門要認識到基層醫療機構內部控制有效性評價的重要，并將地方衛生局對基層醫療機構內部控制有效性評價納入績效范疇，如果衛生局不重視或沒有做好基層醫療機構內部控制有效性評價工作，則會受到績效懲罰。通過內部控制有效性評價納入績效考核的方式來督促衛生局做好基層醫療機構內部控制有效性評價工作。其次是建立專門的基層醫療機構內部控制有效性評價機構。為了便于衛生局對基層醫療機構內部控制的監督和管理，需要在衛生局內部建立獨立的具有權威性的內部控制監管機構，設置專門人員對基層醫療機構內部控制制度進行有效性評價。最后是基層醫療機構要引進和培養專業的內部控制人才，為了提高基層醫療機構內部控制水平，提高基層醫療機構內部控制有效性，基層醫療機構一方面要招聘專業的內部控制人才，對醫療機構進行內部控制管理，在招聘過程中不僅要注重應聘者的專業與學歷，更要考察其內部控制實踐水平與能力，以便于為醫療機構建立完善的內部控制制度。

（三）完善醫療機構內部控制評價體系

要想做好基層醫療機構內部控制評價工作，衛生部要建立完善的內部控制評價體系，提高內部控制評價結果的準確性、科學性和權威性。建立基層醫療機構內部控制評價體系要按照以下步驟進行：

第一，要確定內部控制評價目標和原則。衛生局應該根據基層醫療機構的發展情況制定內部控制有效性評價目標，在制定目標時要遵循科學性、合理性、全面性和獨立性原則。第二，建立內部控制評價指標體系的構建方向。針對醫療機構內部控制風險點從內部控制制度的完善、內部控制機構的獨立性、內部控制組織結構的完整性和內部控制信息的暢通性四方面設計評價指標，這四方面指標涵蓋基層醫療機構的醫療業務、監督評價、信息溝通三個層面的內容。例如醫療業務中要將收支、預算、合同管理和資產管理等內容納入評價體系中。也需要將監督主體、監督活動等監督評價指標納入評價指標體系。也要將信息共享效率、信息反饋速度等信息溝通指標納入評價體系中。第三，構建三級評價指標體系。一級指標體系主要有醫療業務、監督評價、溝通交流這三個維度的指標組成，指標內容以內部控制環境、風險、信息溝通和評價等指標為主。二級指標和三級指標不僅要滿足內部控制評價的科學性、全面性、靈活性、可行性和經濟性等要求，還要根據基層醫療機構關鍵醫療業務展開設計。基層醫療機構可以通過向各科室各部門發放調查問卷的形式來了解員工對內部控制制度的認同度、執行力以及建議意見，利用調查問卷結果來不斷優化內部控制有效性評價指標體系。

（四）加強醫療機構內部控制的多重監督

要想做好基層醫療機構內部控制有效性評價工作，需要完善的醫療機構內部控制保障機制做基礎，不僅要完善內部控制相關法律法規，還要加大內部控制監管力度。

首先，要完善針對基層醫療機構的內部控制法律制度，通過立法明確規定基層醫療機構內部控制有效性評價的機構、權責和范圍，最好以法律的形式確定統一的內部控制有效性評價指標體系，以便于評價機構對基層醫療機構內部控制進行高效高質的評價。而且要以法律的形式規定基層醫療機構內部控制要受到內外監管部門的多重監督。內部監管機構可以是醫療機構的內部審計部門，外部監管機構是當地衛生局。其次，要加強基層醫療機構的信息披露，通過定期向社會大眾進行醫療信息披露，來讓基層醫療機構接受人民群眾的監督。并且要大力宣傳基層人民群眾參與基層醫療機構內部控制監督的好處，設置專門的監督舉報熱線或電子郵箱，由當地衛生局負責接受人民群眾的舉報，并及時對舉報事件進行審查處理，及時反饋給人民群眾，激勵人民群眾做好對基層醫療機構的監督工作。最后，建立多元化內部控制評價體系，可以采取問卷調查、溝通交流、專題研討會、座談等方式集思廣益，認識、分析解決內部控制中存在的突出問題。同時，建立內部控制績效考核機制，將內部控制與獎懲制度直接掛鉤，通過自我評價、同級評價以及上級部門評價等方式，對內部控制整體運行情況進行評價考核，并編制內控評價報告。強化評價成果轉化應用，建立問責機制，落實“一崗雙責”制度，實行內部控制動態管理。

結束語

目前基層醫療機構內部控制體系構建主要從內部環境、控制活動、信息與溝通、內部監督等方面進行。為了確保基層醫療機構內部控制的有效性，需要當地衛生局對基層醫療機構內部控制制度進行評價，要想做好內部控制有效性評價工作，需要優化內部控制環境，確立專門的內部控制評價機構或部門，設置專業性內部控制評價人員對基層醫療機構內部控制制度進行評價。

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