低/極低出生體重兒晚發型敗血癥的發病情況及其危險因素分析

彭嘉恒，陳翠瑤，林敏欣，葉柳清，黃偉棠，楊冰巖，楊春暉

（廣東省中山市博愛醫院，廣東 中山 528400）

新生兒敗血癥是指致病菌侵入血液循環并生長繁殖，使新生兒全身各系統出現中毒現象的一種新生兒疾病，這是導致新生兒死亡的一個重要原因。按發病日齡劃分，新生兒出生后72 h 出現的敗血癥屬于晚發型敗血癥[1]。晚發型敗血癥的發生通常與社區家庭交叉感染或院內感染有關，另外動脈導管未閉、小于胎齡兒等也是誘發本病的重要危險因素[2]。低出生體重兒是指出生體重小于2500 g 的新生兒，極低出生體重兒是指出生體重小于1500 g 的新生兒。當前隨著新生兒重癥診療技術的進步，低/極低出生體重兒的存活率明顯提高，但因其免疫功能尚未發育完全，加之長時間入住新生兒重癥監護室，且住院期間需要接受多種有創診療，因此使得其晚發型敗血癥的發生風險較高[3]。對于低/極低出生體重兒來說，早期識別晚發型敗血癥的危險因素，進而有針對性地進行預防及干預，可使新生兒晚發型敗血癥的發生率及病死率降低，改善其預后。本次研究擇取 2018 年 1 月 1 日至 2020 年12 月 31 日廣東省中山市博愛醫院出生的 380 例低 / 極低出生體重兒進行研究，旨在探討低/極低出生體重兒晚發型敗血癥的發病情況及其危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日廣東省中山市博愛醫院出生的 380 例低 / 極低出生體重兒進行研究。其中男、女分別有200 例、180 例，出生體重最大2480 g，最小780 g，均值（1526.22±162.78）g；胎齡最長36 周，最短25 周，均值（29.63±1.12）周。納入標準：血培養結果為陽性；出生72 h 后發生敗血癥，確診為晚發型敗血癥；出生體重在2500 g 以下，胎齡在37 周以內。排除標準：存在先天畸形（如嚴重消化道畸形、脊柱裂、復雜性先天性心臟病等）；出生72 h 內死亡；患遺傳代謝性疾?。怀錾?2 h 內發生敗血癥；發生宮內感染。

1.2 診斷標準

（1）確定診斷：符合以下任何一條，一是經無菌體腔或血培養發現致病菌，二是血培養發現條件致病菌，且經無菌體腔、導管頭培養發現相同致病菌，同時存在以下臨床表現：①低體溫或發熱、嗜睡、反應差；②食欲下降、哭鬧及活動減少、四肢發涼、面色差、體重增長慢或不增長；③黃疸，甚至出現膽紅素腦病；④肝脾腫大；⑤出現休克癥狀，股動脈搏動減弱、血壓下降、四肢冰冷、毛細血管充盈時間延長，甚至出現彌散性血管內凝血；⑥各系統感染，如消化系統感染、呼吸系統感染、血液系統感染、中樞神經系統感染、心血管系統感染等。（2）臨床診斷：符合以下任何一條，一是非特異性檢查2 項及以上結果異常，二是血標本病原體抗體陽性，或DNA 檢測陽性，且同時存在上述臨床表現。非特異性檢查包括：①經血常規檢查發現白細胞計數減少，＜5×109/L，或白細胞計數增多，出生3 d 內≥25×109/L，或出生3 d 后≥20×109/L；②白細胞分類結果顯示桿狀核細胞與中性粒細胞比值在0.16 及以上；③C 反應蛋白在炎癥發生后6 ～8 h 明顯升高，≥8 mg/mL；④血小板明顯下降，＜100×109/L；⑤血清降鈣素原≥2 μg/L，處于嚴重感染臨界值；⑥白細胞介素-6 檢查發現其陰性預測值在95% 以上，敏感性達到90.00%。

1.3 方法

通過回顧性分析的方式，對所選患兒的病歷資料進行收集，對產前、分娩過程中、產后可能會導致晚發型敗血癥的相關影響因素進行分析，包括性別、胎齡、出生體重、新生兒Apgar 評分、胎膜早破時間、宮內窘迫情況、有無經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、喂養方式、小于胎齡兒的情況、抗生素使用情況、羊水性質、機械通氣情況、完全腸外營養時間、總腸外營養時間以及母親的分娩方式、抗生素使用情況、產前激素使用情況、妊娠高血壓的發生情況、雙胎及多胎妊娠情況等。統計所選患兒晚發型敗血癥的發生情況，并據此予以分組，另外對發生組和未發生組的出生體重、胎齡、小于胎齡兒、動脈導管未閉情況、機械通氣情況、有無新生兒呼吸窘迫綜合征、有無新生兒窒息、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管情況、臍靜脈置管情況、住院時間及腸外營養支持時間進行統計和對比。

1.4 統計學方法

本次研究采用SPSS 22.0 軟件分析各項數據，符合正態分布的計量資料以±s表示，用t值檢驗，計數資料以% 表示，用χ2 檢驗，并對變量予以單因素分析及多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低/極低出生體重兒晚發型敗血癥的發生情況及病死率

380 例低/ 極低出生體重兒中，55 例發生晚發型敗血癥，發生率為14.47%（55/380），其中5 例死亡，病死率為9.09%（5/55）；325 例未發生晚發型敗血癥，均無死亡，病死率為0.00%，發生組的病死率高于未發生組，P＜0.05。

2.2 低/極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的單因素分析

經單因素分析發現，發生組的出生體重、胎齡均較未發生組低，住院時間、腸外營養支持時間均較未發生組長，其中小于胎齡兒、動脈導管未閉、使用機械通氣、發生新生兒呼吸窘迫綜合征、發生窒息、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、臍靜脈置管患兒的占比均較未發生組高，P＜0.05。詳見表1。

表1 低/極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的單因素分析

2.3 低/極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的多因素分析

經多因素logistic 回歸分析發現，胎齡、腸外營養支持時間、機械通氣、小于胎齡兒、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管是導致低/ 極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的獨立危險因素，P＜0.05。詳見表2。

表2 低/極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的多因素分析

3 討論

近年來，隨著新生兒診療技術的進步，低/ 極低出生體重兒的生存率得到明顯提升，但在低/ 極低出生體重兒中，敗血癥的發病率及致死率始終處于較高水平，對患兒的生存質量及生命安全構成嚴重威脅[4]。敗血癥屬于新生兒期嚴重的感染性疾病之一，同時也是引發嚴重并發癥及導致早產兒死亡的一個主要原因，是新生兒重癥監護室需要面臨的重要問題[5]。早產兒由于體重低、胎齡小、皮膚黏膜屏障功能差、免疫力低下、缺乏保護性腸道菌群，因此極易發生敗血癥，這會使其住院時間延長，病死率增加，還容易遺留神經系統后遺癥。研究指出，胎齡越小、出生體重越低的新生兒其敗血癥的發生率越高[6]。敗血癥的發生可直接影響新生兒的生存質量。低/ 極低出生體重兒各器官功能尚未完全發育，住院時間較長，因此易因院內感染而發生晚發型敗血癥，且此類新生兒晚發型敗血癥的發生率較早發型敗血癥的發生率高[7-8]。因此，臨床上對晚發型敗血癥的早期識別非常關鍵，并盡量做好預防及干預工作，這也是低/ 極低出生體重兒管理工作的重要內容[9-10]。低/ 極低出生體重兒出生3 d 后若出現體溫波動、易激惹等表現，甚至出現心動過速、呼吸暫停等癥狀，則需要警惕晚發型敗血癥的發生。

本研究結果顯示，380 例低/ 極低出生體重兒中，55 例發生晚發型敗血癥，發生率為14.47%，其中5例死亡，病死率為9.09%；325 例未發生晚發型敗血癥，均無死亡，病死率為0.00%，發生組的病死率高于未發生組，P＜0.05。在趙小朋等[11]的研究中，226 例低/ 極低出生體重兒中117 例發生敗血癥，發生率為51.8%，其中16 例死亡，病死率為13.7%，與無新生兒敗血癥組比較，新生兒敗血癥組的病死率明顯升高，這與本次研究結果相近。由此可見，低/ 極低出生體重兒晚發型敗血癥的發生率較高，且發生晚發型敗血癥的新生兒病死率較高，需予以重視。本研究中經單因素分析發現，發生組的出生體重、胎齡均較未發生組低，住院時間、腸外營養支持時間均較未發生組長，其中小于胎齡兒、動脈導管未閉、使用機械通氣、發生新生兒呼吸窘迫綜合征、發生窒息、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、臍靜脈置管患兒的占比均較未發生組高，P＜0.05；經多因素logistic 回歸分析發現，胎齡、腸外營養支持時間、機械通氣、小于胎齡兒、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管是導致低/ 極低出生體重兒發生晚發型敗血癥的獨立危險因素，P＜0.05。由此可見，胎齡、腸外營養支持時間、機械通氣、小于胎齡兒、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管均會對低/ 極低出生體重兒晚發型敗血癥的發生造成一定影響，故應做好觀察及預防工作。

相關研究指出，出生體重、胎齡與晚發型敗血癥的發生有密切聯系，胎齡越小、出生體重越低，則新生兒晚發型敗血癥的發生率越高[12]。早產兒的各項身體機能尚未發育完全，免疫系統功能尚未完善，皮膚黏膜的屏障功能較差，故感染的發生率較高。母體可經胎盤向胎兒傳遞免疫球蛋白，但僅限于免疫球蛋白G，而這與孕周有關，孕17 ～22 周僅能傳遞10.00% 的免疫球蛋白G，而孕28 ～32 周則可提高至50.00%。早產兒的體液免疫保護不足，故感染的發生風險高。另外，胎齡越小、出生體重越低，則越有可能需要實施侵入性操作，如中心靜脈置管、氣管插管等，同時也會延長住院時間，使得感染的發生率增加。在本研究的單因素分析中，出生體重及胎齡均屬于高危因素；在多因素分析中，胎齡屬于高危因素，而出生體重非獨立高危因素，這可能與本研究中新生兒胎齡差異小、樣本數量少有關。對于低/ 極低出生體重兒來說，接受腸外營養支持（特別是完全靜脈營養）也可能會誘發感染。相關研究指出，接受腸外營養支持的患兒晚發型敗血癥的致病菌主要來自于腸道。正常情況下，新生兒出生后開始接觸環境微生物，其腸道菌群也逐漸開始定植，但對于低/ 極低出生體重兒來說，因出生后直接被送入新生兒重癥監護室，需要接觸其中的菌群，加上廣譜抗生素的應用，因此易對腸道菌群的定植產生影響[13]。早期腸內喂養對新生兒的胃腸道有刺激作用，可使腸道的免疫功能提高，若持續進行完全腸外營養，則會使腸道菌群移位，入侵血液系統，進而引發敗血癥。本研究中，發生組的腸外營養支持時間顯著長于未發生組，在單因素與多因素分析中腸外營養支持均屬于高危因素。究其原因主要是，長時間的腸外營養支持會使感染的風險增加，同時患兒胎齡小、胃腸功能差、住院時間長，一些侵入性操作也會增加感染風險，進而導致晚發型敗血癥的發生。因此，對于低/ 極低出生體重兒來說，應及早開始喂養，并提倡母乳喂養，以提高機體的免疫力，降低感染的發生率。小于胎齡兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均體重的2 個標準差或第10百分位的新生兒，這一情況的發生通常與母體疾病或妊娠合并癥有關，如多胎妊娠、宮內感染等。早產兒中，小于胎齡兒通常伴有器官功能發育不良，同時也存在嚴重的營養不良，具有較高的患病率，且死亡率也較高。小于胎齡兒作為低/ 極低出生體重兒發生敗血癥的一個高危因素，主要是因為其真菌感染的發生風險高，易發生真菌性敗血癥，同時因其多伴有低蛋白血癥，免疫功能較差，T 細胞數量少，因此感染的幾率明顯增加，也更容易出現并發癥。對于小于胎齡兒來說，應盡早給予母乳喂養，避免侵入性操作，以預防敗血癥的發生。在早產兒中，新生兒呼吸窘迫綜合征屬于常見并發癥，通常采用機械通氣、氣管插管的方式治療，這也與晚發型敗血癥的發生存在密切聯系，對此應引起重視，在治療期間做好相關的干預及預防工作，避免晚發型敗血癥的發生。

綜上所述，低/ 極低出生體重兒晚發型敗血癥的發生率較高，且病死率也較高，小于胎齡兒、機械通氣、中心靜脈置管等因素會增加低/ 極低出生體重兒晚發型敗血癥的發病風險，需予以重視。