微創鎖定加壓鋼板術治療脛腓骨遠端骨折45例的效果研究

劉傳華

（湖北省咸寧市第一人民醫院，湖北 咸寧 437000）

脛腓骨是人體長管狀骨中最常發生骨折的部位，脛腓骨骨折約占全身骨折的13.70%。由于解剖部位的特殊，小腿遭受直接或間接暴力的機會較多，容易因交通事故、機器壓傷等外力因素及脛腓骨基礎病變等引起遠端骨折。脛腓骨遠端骨折發生后，骨折部位的血運受到影響，且下肢無法負重，患者膝關節、踝關節的主被動活動均受限，如不及時治療，容易出現骨折延遲愈合或不愈合、關節功能障礙等并發癥，會在一定程度上增加臨床治療的難度[1]。手術是現階段臨床上治療脛腓骨骨折的首選方案，對于無嚴重合并損傷的骨折，臨床一般先予以制動、止痛、消腫等對癥處理，再結合軟組織損傷等情況采取切開復位內固定術治療。切開復位內固定術是指充分顯露骨折部位，施行骨折端的修正與復位，并根據骨折實際情況選用內固定物保持復位后位置的一種術式。該術式能夠為骨折的愈合創造條件，但術中軟組織與骨膜的剝離會不可避免地對血運造成破壞，容易使骨折端的壞死區增大，導致術后關節功能恢復及骨折愈合的時間延長。微創鎖定加壓鋼板術是近年來臨床廣泛應用的一種新型固定術，該術式無需剝離骨膜，主要通過骨折斷端的器械牽引實現骨折復位，將其應用于脛腓骨遠端骨折的治療中有利于保護骨膜下小動脈側支循環，減輕對骨折部位及周圍組織血運的破壞。為進一步探析應用微創鎖定加壓鋼板術治療脛腓骨遠端骨折的臨床效果，本研究對2017 年10 月至2019 年10 月我院收治的45 例脛腓骨遠端骨折患者進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年10 月至2019 年10 月我院骨科收治的45 例脛腓骨遠端骨折患者的臨床資料，按照入院時間的不同將其分為兩組，其中2017 年10 月至2018 年9 月入院的22 例患者納入對照組，2018年10 月至2019 年10 月入院的23 例患者納入觀察組。納入標準：（1）體格檢查發現小腿疼痛、腫脹及畸形，結合影像學檢查明確診斷為脛腓骨遠端骨折；（2）新鮮骨折；（3）有明確手術指征，并擬行手術治療；（4）對手術耐受。排除標準：（1）存在凝血功能異常；（2）骨折局部有超過8 ～12 h 的開放性傷口；（3）并發休克，或合并胸腹腔內臟損傷。對照組中有男性患者13例，女性患者9 例；年齡15 ～73 歲，平均（41.22±1.36）歲；骨折類型：單純脛骨骨折4 例，單純腓骨骨折6例，脛骨腓骨雙骨折12 例。觀察組中有男性患者13 例，女性患者10 例；年齡17 ～74 歲，平均（42.33±1.07）歲；骨折類型：單純脛骨骨折5 例，單純腓骨骨折4 例，脛骨腓骨雙骨折14 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受根骨牽引、消腫等基本處理。對照組在此基礎上采用切開復位內固定術治療，具體手術操作如下：取仰臥位，用碘伏對患側下肢皮膚進行常規消毒，并在患處鋪好消毒巾。對患者實施麻醉，麻醉方式為連續硬膜外麻醉，常規綁止血帶。以脛骨外側前緣為中心，在脛腓骨骨折處的外側縱向切開皮膚，切口通常為8 ～10 cm，逐層將覆蓋脛腓骨的皮下組織與筋膜切開，沿肌間隙剝離肌肉，直達骨膜。切開骨膜，行骨膜下分離，充分暴露骨折端，清除骨折端的淤血、碎骨。在C 型臂X 線機下對骨折斷端進行牽引復位，并固定鋼板。固定完畢后在C 型臂X 線機下確認骨折端復位、固定良好，用生理鹽水沖洗術區，留置引流管，逐層縫合切口。觀察組采用微創鎖定加壓鋼板術治療，具體方法：手術體位、麻醉方式與對照組一致，對患側下肢皮膚給予碘伏消毒，常規鋪巾，用止血帶充氣加壓止血。使用C 型臂X 線機透視脛腓骨遠端骨折的斷端，于牽引下在踝向骨折處做3 cm 左右的縱向切口，在此過程中避免對局部神經造成損傷。建立好組織隧道后，清理骨折斷端周圍的血塊與毀損組織，清除游離的小骨片或骨屑，并根據骨折性質、骨折線長度等情況，選擇合適的鎖定加壓鋼板。用克氏針對骨折斷端進行臨時固定，維持骨骼的復位狀態。借助C 型臂X 線機調整鋼板與骨折的位置，確保骨折斷端對線對位。確認復位良好后，自骨折部位的骨膜與深筋膜間向骨折方向的另一端進行潛行剝離，置入鎖定加壓鋼板，鋼板兩端的釘孔使用克氏針臨時固定。在C 型臂X 線機下確認固定良好后，用螺釘將鋼板固定，沖洗術區，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）記錄并比較兩組患者的圍手術期指標，包括切口長度、術中出血量、手術耗時、住院時間。（2）術后6 個月，采用Lane-sandhu X 線評分標準對兩組患者的骨折愈合情況進行評估：優：骨折線基本消失，切口完全愈合；良：骨折線還有部分可見，骨痂生長＞75%；中：骨折線明顯可見，骨痂生長51% ～75%；差：骨折線沒有變化，骨痂生長＜51%。優良率=（優例數+ 良例數）/ 總例數×100%[2]。（3）分別于術后3 個月、6 個月、1 年采用美國特種外科醫院膝關節評分表（hospital for special surgery knee score，HSS）評價兩組患者的膝關節功能，該評分表包括疼痛、功能、活動度等6 個項目，分值范圍為0 ～100 分，評分越低說明患者的膝關節功能越差[3]；同期采用踝- 后足評分系統（Ankle-hind foot scale，AOFAS）評價兩組患者的踝關節功能，該評分系統包括最大步行距離、踝- 后足穩定性等9 個項目，臨界值為50 分，＜50 分為差；50 ～74 分為尚可；75 ～89 分為良好；90 ～100 分為優秀[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數據，計數資料以%表示，計量資料以±s表示，分別行χ2、t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

兩組的手術耗時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組的切口長度及住院時間均更短、術中出血量更少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術期指標的比較（± s）

表1 兩組圍手術期指標的比較（± s）

組別 切口長度（cm）術中出血量（mL）手術耗時（min）住院時間（d）對照組（n=22）8.11±0.89 102.24±10.37 58.36±7.29 12.39±1.27觀察組（n=23）5.37±0.58 85.31±8.91 60.38±7.33 10.32±1.07t值 12.290 5.883 0.927 5.900P值 0.001 0.001 0.192 0.001

2.2 兩組術后6 個月骨折愈合程度的比較

術后6 個月，觀察組的骨折愈合優良率為91.30%，顯著高于對照組的63.63%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后6 個月骨折愈合程度的比較[例（%）]

2.3 兩組術后3 個月、6 個月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較

術后3 個月、6 個月及1 年，觀察組的HSS 評分和AOFAS 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3

表3 兩組術后3 個月、6 個月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較（分，± s）

表3 兩組術后3 個月、6 個月、1 年HSS 評分、AOFAS 評分的比較（分，± s）

注：△與同組術后3 個月比較，P＜0.05。

組別 HSS 評分 AOFAS 評分術后3 個月 術后6 個月 術后1 年 術后3 個月 術后6 個月 術后1 年對照組（n=22）71.18±7.55 83.44±7.20△90.46±5.33△71.25±6.34 81.65±7.02△90.33±5.12△觀察組（n=23）76.02±7.67 88.76±7.13△94.20±4.65△75.31±6.10 86.34±7.11△94.14±4.50△t值 2.132 2.490 2.511 2.189 2.226 2.655P值 0.047 0.038 0.037 0.043 0.041 0.033

3 討論

脛腓骨遠端骨折通常伴有多處骨折移位，而骨折端周圍的軟組織與肌腱也會受到影響，出現不同程度的損傷，僅依靠著骨膜下的細小血管維持著骨折處的血液供給[5]。常規的切開復位內固定術對復位骨折有一定作用，但將鋼板置于受損組織上會直接影響骨折斷端的血供，不僅延長了傷口的愈合時間，還可能引起術后感染。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的切口長度及住院時間均較短、術中出血量較少（P＜0.05），這說明采用微創鎖定加壓鋼板術治療脛腓骨遠端骨折對患者造成的創傷較小，有利于患者術后的恢復。切開復位內固定術需要在骨折部位充分暴露的情況下進行手術操作，即使醫生在剝離軟組織與骨膜時謹慎操作，也無法避免對病灶周圍的血管造成破壞，使骨折端的壞死區域增大，一定程度上延緩了患者的康復進程。微創鎖定加壓鋼板術僅需做一個約3 cm 的小切口，以此建立軟組織隧道，能盡量減輕對骨折部位軟組織的損傷，保護骨折端的血液供應，從而為骨折的愈合創造有利條件[6]。本研究結果顯示，兩組手術耗時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。究其原因為切開復位內固定術可在直視下利用器械、手法給予復位，但其在剝離骨膜時需要耗費大量時間；微創鎖定加壓鋼板術雖然不需要剝離骨膜，但需要在透視下進行手術，操作難度較高。微創鎖定加壓鋼板術是基于減少受損部位創口面積的新型骨折復位固定術，由于微創手術的創口面積整體較小，因此能夠有效減輕對周圍軟組織和骨膜的壓迫，更好地保留血供[7]。實施微創鎖定加壓鋼板術時，通過復位骨折部位，將加壓鋼板固定在骨折部位的兩端，因鋼板與骨面接觸而產生了摩擦力，從而可維持骨折斷端的穩定，從生物力學角度來說，鎖定加壓鋼板同時兼具支持和固定的作用[8-9]。同時，使用的固定螺絲具有較強的韌性，若再次受到外力作用可以分散多余的壓力。本研究結果顯示，術后6 個月觀察組的骨折愈合優良率為91.30%，顯著高于對照組的63.63%（P＜0.05）。這說明，相較于常規的切開復位內固定術，微創鎖定加壓鋼板術對創傷部位的影響更小，能有效促進骨折端的愈合。本研究結果顯示，觀察組術后3 個月、6個月及1 年的HSS 評分和AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05）。提示采用微創鎖定加壓鋼板術治療脛腓骨遠端骨折有助于改善患者膝關節和踝關節的功能。脛腓骨遠端骨折患者的預后主要取決于軟組織損傷程度、骨折粉碎情況、有無感染等，其中切開復位內固定術會使原來的閉合性骨折人為地變為開放性骨折，擴大軟組織及神經的損傷范圍，降低局部組織的抵抗力，容易誘發細菌感染，延長關節功能的恢復時間[10-11]。微創鎖定加壓鋼板術的應用減少了手術操作對骨折端周圍正常組織的損傷，進而減輕了血運損害，有效減小了軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，為骨折愈合與關節功能恢復創造了有利條件[12-13]。此外，微創手術還可以避免骨折部位暴露于空氣中，降低感染的風險，配合使用鎖定加壓鋼板，可增加骨折端的穩定性，避免出現關節不穩或損傷性炎癥，并盡量保留骨折端的血液供應，使骨折愈合與膝關節、踝關節功能恢復齊頭并進[14-15]。

綜上所述，采用微創鎖定加壓鋼板術治療脛腓骨遠端骨折可以縮短切口長度與患者的住院時間，減少術中出血量，促進骨折端愈合，還可以改善患者的膝關節與踝關節功能，預后效果值得肯定，建議臨床推廣應用。