內鏡下曲張靜脈套扎術與早期經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的療效對比

田進章

（潛江市皮膚病防治院，湖北 潛江 433100）

肝硬化患者會出現門靜脈高壓進展性發展，從而導致食管靜脈曲張，若未得到良好的控制，可導致曲張靜脈破裂出血[1]。內鏡下曲張靜脈套扎術在肝硬化急性食管靜脈曲張出血的治療中應用廣泛，雖然能夠有效止血，但術后再出血的發生率較高[2]。近年來隨著醫療技術的進步，臨床上治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的方法逐漸增多，早期經頸靜脈肝內門體分流術是近幾年在臨床得到應用的一種有效治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的方法[3]。本文就內鏡下曲張靜脈套扎術與早期經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的療效進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019 年1 月至2020 年8 月在我院進行手術治療的肝硬化急性食管靜脈曲張出血患者中選取44 例參與研究。納入標準：（1）臨床確診為肝硬化，并發生急性食管靜脈曲張出血。（2）病程不超過5 d。（3）首次接受手術治療。（4）知曉研究內容。（5）完成隨訪。排除標準：（1）心肺功能嚴重不全。（2）合并由肝性腦病、門靜脈血栓等引起的其他嚴重疾病。（3）存在凝血功能異常。（4）有手術禁忌。隨機將其分入對照組和觀察組，每組各22 例。對照組中男17 例（組內占比77.27%），女5 例（組內占比22.73%）；年齡44 ～69 歲，平均（53.17±4.78）歲；其中乙肝后肝硬化11 例（組內占比50.00%），丙肝后肝硬化5 例（組內占比22.73%），酒精性肝硬化4 例（組內占比18.18%），其他類型肝硬化2 例（組內占比9.09%）。觀察組中男16 例（組內占比72.73%），女6 例（組內占比27.27%）；年齡42 ～69 歲，平均（53.11±4.83）歲；其中乙肝后肝硬化11 例（組內占比50.00%），丙肝后肝硬化5 例（組內占比22.73%），酒精性肝硬化4 例（組內占比18.18%），其他類型肝硬化2 例（組內占比9.09%）。兩組以上資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

對照組采用內鏡下曲張靜脈套扎術治療：含服胃鏡膠，取左側臥位。經口置入胃鏡，觀察靜脈曲張的范圍、程度、出血情況，對出血點使用雙囊三腔管壓迫止血。在出血得到控制后，使用六連發套扎器從賁門齒狀線開始，由下向上、由重至輕對靜脈曲張部位進行套扎。套扎時套扎器的內環與目標部位緊密接觸，并進行負壓吸引，使曲張的靜脈進入內環，之后拉動操作鋼絲，使橡皮圈從內環落入曲張靜脈的基底部。套扎的同時退鏡。避免直接套扎出血點或血栓部位，可在其下方2 cm 處進行套扎。共套扎6 或12 個點。術后禁食24 ～48 h，并使用抑酸劑控制門靜脈高壓。術后3 ～4 周復查，胃鏡下仍見食管靜脈曲張可再次實施內鏡下曲張靜脈套扎術。觀察組采用早期經頸靜脈肝內門體分流術治療：對出血點使用雙囊三腔管壓迫止血。在出血得到控制后，對右側頸內靜脈進行穿刺，送入導絲到達下腔靜脈肝右靜脈開口處，并沿導絲送入10F 導管鞘。經導管鞘送入造影測壓導管，并實施肝右靜脈造影，測定肝右靜脈嵌楔壓和腔靜脈壓。退出造影測壓導管，置入金屬鞘管和10F 外導管至下腔靜脈，并將導管頭端置入肝右靜脈2 ～3 cm，到達門靜脈主要分支，頂住肝右靜脈下壁。經金屬鞘管送入帶有穿刺針的5F 導管，并穿刺進入肝實質3 ～5 cm。退出穿刺針，慢慢回撤5F 導管，見回血后注入造影劑，證實為門靜脈分支后，將導絲送入門靜脈主干，到達脾靜脈或腸系膜上靜脈。沿導絲將5F 導管送到門靜脈主干，再將金屬鞘管和10F 外導管送入門靜脈，擴張分流通道。將10F 鞘管送入肝右靜脈，到達肝右靜脈穿刺點。退出金屬鞘管、10F 外導管、5F 導管、導絲。使用造影測壓導管進行門靜脈造影、測壓。將超硬導絲送入腸系膜上靜脈或脾靜脈，退出造影測壓導管。沿導絲送入球囊導管對分流通道進行擴張。對肝靜脈和門靜脈穿刺點、分流通道做好標記，撤出球囊導管。將自擴式金屬內支架沿導絲置入分流通道。置入造影測壓導管，待分流通道建立滿意后，撤出造影測壓導管、導絲、10F 導管鞘。對穿刺部位進行止血。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組術前及術后2 周的食管靜脈曲張分級（分為輕度、中度、重度三個等級）。（2）統計兩組急性期止血失敗（出血控制未達到72h）、早期再出血（出血控制72h ～6 周再次發生出血）、遲發性再出血（出血控制6 周后再次發生出血）、未出血的例數，并計算比率。（3）分別于術前和術后1個月對兩組進行血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）檢測，并比較檢測結果。（4）兩組術后均隨訪2 年，對其并發癥的發生情況進行觀察和比較。

1.4 統計學方法

用SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以±s表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后食管靜脈曲張分級的比較

術前，兩組的食管靜脈曲張分級對比，P＞0.05。對照組術后2 周有2 例患者食管靜脈曲張消失，但總體食管靜脈曲張分級未較術前改善，P＞0.05。觀察組術后2 周有5 例患者食管靜脈曲張消失，其食管靜脈曲張分級較術前改善，P＜0.05。觀察組術后2 周的食管靜脈曲張分級優于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組手術前后食管靜脈曲張分級的比較[例（%）]

2.2 兩組止血及出血情況的對比

兩組的急性期止血失敗率、早期再出血率、遲發性再出血率對比，P＞0.05。觀察組的未出血率高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組止血及出血情況的對比[例（%）]

2.3 兩組手術前后實驗室指標的對比

術前，兩組的BUN 水平、Scr 水平、PT 對比，P＞0.05。對照組術后1 個月的BUN 水平低于術前，P＜0.05。對照組術前與術后1 個月的Scr 水平、PT對比，P＞0.05。觀察組術后1 個月的BUN 水平、Scr 水平均低于術前，PT 長于術前，P＜0.05。觀察組術后1 個月的BUN 水平、Scr 水平均低于對照組，PT 長于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組手術前后實驗室指標的對比（± s）

表3 兩組手術前后實驗室指標的對比（± s）

組別 BUN（mmol/L）t值P值 Scr（μmol/L）t值P值 PT（s）t值P值術前 術后1 個月 術前 術后1 個月 術前 術后1 個月對照組（n=22）6.22±1.38 5.23±1.22 2.521 0.016 73.85±7.92 70.35±5.39 1.714 0.094 17.86±2.05 17.33±2.11 0.845 0.403觀察組（n=22）6.27±1.41 4.19±1.05 5.549 ＜0.001 73.85±8.21 67.02±5.28 3.282 0.002 17.87±2.12 19.76±2.86 2.490 0.017t值 0.119 3.031 0.000 2.070 0.016 3.207P值 0.906 0.004 1.000 0.045 0.987 0.003

2.4 兩組術后并發癥發生情況的對比

觀察組術后肝性腦病的發生率高于對照組，P＜0.05。兩組術后門靜脈血栓、腹腔積液、發熱、牙齦出血的發生率對比，P＞0.05。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況的對比[例（%）]

3 討論

肝硬化是多種疾病長期作用于肝臟而引起的慢性進行性彌漫性肝病[4]。導致肝硬化發生的疾病主要是病毒性肝炎，其中乙型病毒性肝炎導致的肝硬化較為常見[5]。此外，酒精性肝病、脂肪性肝病、膽汁淤積、藥物性肝炎、免疫性肝炎、肝臟血液循環障礙等也可導致肝硬化的發生[6]。肝硬化患者會出現肝臟纖維化、再生結節，導致肝內結構異常，從而對門靜脈血流造成阻力，引起門靜脈壓力升高[7]。門靜脈壓力升高后，來自消化道和脾臟的血液會受阻，在許多部位與體循環之間形成側支循環，而食管靜脈與門靜脈受阻的部位最接近，最容易直接受到門靜脈高壓的影響，從而發生曲張[8]。食管靜脈曲張若不及時控制，可能發生破裂出血，從而導致患者死亡[9]。若食管靜脈曲張出血患者的病情不嚴重，可采用藥物療法逐漸控制出血，再擇期進行手術治療。但急性出血通常需要及時給予手術治療，通常使用雙囊三腔管使出血得到基本控制后，立即實施手術治療[10]。

臨床上治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血的常用方法為內鏡下曲張靜脈套扎術[11]。該手術可利用橡皮圈使曲張的食管靜脈缺血壞死，形成肉芽組織，起到止血效果，但整個治療過程未對門靜脈高壓起到緩解作用，因此術后容易再次發生出血[12]。近幾年早期經頸靜脈肝內門體分流術在臨床上得到了應用[13]。該手術可在肝右靜脈與門靜脈之間建立一個通道，從而將門靜脈的血液分流，快速、有效地降低門靜脈的壓力，緩解門靜脈高壓，解決導致食管靜脈曲張的因素[14]。本研究結果顯示，觀察組術后2 周的食管靜脈曲張分級優于對照組，P＜0.05；觀察組的未出血率高于對照組，P＜0.05。提示采用早期經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血能改善食管靜脈曲張，降低出血率。BUN、Scr 均是臨床上常用的腎功能指標。本研究結果顯示，觀察組術后1 個月的BUN 水平、Scr 水平均低于對照組，P＜0.05。這是因為觀察組的門靜脈壓力減低后，肝血竇的壓力也得到降低，使外周循環得到改善，恢復了腎臟的血液灌流，改善了腎臟功能。本研究結果顯示，觀察組術后1 個月的PT 長于對照組，P＜0.05。這是因為早期經頸靜脈肝內門體分流術的實施會對肝臟造成一定的損傷，使得肝臟合成凝血因子的功能受損，對患者的凝血功能造成一定的影響。不過患者后期并未因凝血功能受損而出現不良后果，且部分患者在后續的隨訪中也未發現凝血功能異常，可見凝血功能能逐漸得到恢復。本研究中觀察組術后肝性腦病的發生率高于對照組，P＜0.05。提示行早期經頸靜脈肝內門體分流術后應積極預防患者發生肝性腦病。

綜上所述，與內鏡下曲張靜脈套扎術相比，采用早期經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化急性食管靜脈曲張出血可更有效緩解食管靜脈曲張，改善腎功能，但容易導致術后短期內凝血功能降低，且患者遠期肝性腦病的發生率較高，值得重點關注。