DRGs 應用于醫院內部績效管理的述評與思考

唐雪冰 岑朝 禤中平 右江民族醫學院附屬醫院

現階段，DRGs 在醫院內部績效管理中的應用備受關注，在實際應用中取得積極的效果。目前，醫院成本管理、績效分配、人力資源管理、內部質量控制、醫院之間評估等方面均應用了DRGs，為醫院工作提供了便利。相比于單病種，DRGs 能夠實現良好的聚類性，突出了組間差異及組內同質性，強調通過疾病及其他約束條件更好地展示費用特性，不注重特定病種的分類，這降低了醫院的管理成本，在一定程度上促進了醫院的發展。

一、DRGs 的內涵和外延

DRGs 是病例組合的方式，其要求以國際疾病分類為依據，強調在病理診斷或是操作的基礎上充分考慮患者的年齡、性別、并發癥及治療方式等因素，優化分類標準，提高分類水平。

DRGs 的應用能夠實現同組病例之間的直接比較，實現不同組病例之間的比例平衡，通過將資源消耗相近或是臨床過程相似的患者劃分為同一組別，使病例分組的標準化水平顯著提高。醫療保險支付中DRGs 的應用時間較長，成本管理、績效管理、醫院評價及醫療安全等方面對DRGs 的應用也給予了較高的關注，DRGs 的應用具有廣闊的空間。

二、DRGs 在我國醫院內部績效管理中的應用探索

（一）實踐經驗

在醫療機構中系統應用DRGs 的城市中，北京市是最具代表性的。其作為應用DRGs 的先鋒，在DRGs 的應用中有著較為豐富的經驗，也取得了一些成績。北京醫療機構在應用DRGs 時充分考慮了實際情況，也充分借鑒了國外的先進經驗，DRGs 的應用情況較為理想。

在醫院內部績效管理中應用DRGs，北京市提供了可靠的數據支撐，為醫院開展工作提供了極大的幫助，DRGs 的應用難度顯著下降。北京大學第三醫院在計算科室疑難系數及績效考核體系中，應用DRGs權重工作量與病例組合指數，在這種情況下，病例組合指數發揮著至關重要的作用，提高了科室績效管理水平。

值得注意的是，醫院收費系統對DRGs 的應用有著不容忽視的影響，因此，對于收費較低的科室應重點考慮工作質量及工作量，對CMI（病例組合指標）值可以選擇性忽略[1]。首都醫科大學附屬北京安貞醫院、北京友誼醫院及北京婦產醫院在醫院主診醫師組績效考核中應用DRGs，取得了較為理想的成績。北京安貞醫院將DRGs 組數、費用消耗指數、時間消耗指數及CMI 作為考核指標，北京婦產醫院將7 日內重返指數、耗材消耗指數、費用消耗指數、時間消耗指數及病例總權重作為主診醫師淘汰、激勵及遴選的評價標準，北京友誼醫院則通過出院病例權重、病例組合指數及出院人次完成崗位機械管理考核和分配。通過對DRGs 的應用，醫院內部績效管理的安全性、效率及工作量均得到了兼顧。

目前，河南省人民醫院、上海市肺科醫院、云南省玉溪市人民醫院等均在積極嘗試在內部機械管理中應用DRGs。DRGs 在未來必將擁有更為廣闊的應用空間。

（二）實證研究

在《公立醫院實施病例組合指數績效評價的應用探討》及《病例組合指數在崗位績效評價中的模擬應用》中，張瑞迪及吳青松等人從質量、效率、產能等方面入手，探究了低風險組死亡人數、費用指數、時間指數、病例組合指數、DRGs 組數、出院病例數等，實證分析了武漢大學中南醫院及溫州醫科大學附屬第一醫院對DRGs的應用情況。

張瑞迪指出，在績效評價中應用DRGs 能夠實現原有收支結余的完全脫離，這為科室開展新業務提供了極大的幫助，降低了患者的住院成本，提高了診療水平，使醫院對新技術的應用更加廣泛，也使患者對護理工作的認可度更高。

吳青松認為，將DRGs 應用到醫院內部績效評價工作中，能夠提高內部績效評價管理工作水平。需要注意的是，在應用DRGs 時應充分考慮到其對臨床路徑的依賴，如不能采取有效的應對措施，可能導致醫院成本控制力度降低等問題，導致醫院的收益受到一定的影響[2]。

三、DRGs 在醫院內部績效管理中應用的評價

（一）基本前提

DRGs 的本質是依據相關標準將患者劃分為不同的組別，因此，患者病歷對DRGs 的應用效果有著不容忽視的影響。醫院為提高內部績效管理中DRGs 的應用水平，應注意在工作中加強對病歷的管理，確保病歷內容的真實性和準確性，為DRGs 的應用提供可靠的數據支撐，保證DRGs 的應用效果。

（二）公平性比較

目前，醫院在績效分配中多是應用基于RBRVS 的績效分配法及收支結余法，并取得了較為理想的成績。在醫院內部績效管理中應用DRGs，應注意比較分析基于RBRVS 的績效分配法、收支結余法及DRGs 績效分配方式的公平性。在比較不同績效分配模式的公平性時，應從內部公平性及外部公平性兩個方面入手。

1.內部公平性

在比較分析內部公平性的過程中，應注意分析醫院內部及科室內部的公平性。在開展醫院內部績效管理工作時，醫院應以科室或是主診醫師的工作質量及工作數量為基礎，分析工作疑難系數，突出工作的風險性及含金量。在以工作量為導向的RBRVS 績效分配模式中，有關人員大多通過費率制或是計點制開展工作。

費率制強調根據操作難度確定提取比例，與收支結余法相比優勢明顯。值得注意的是，這種方式比較容易受到收費標準的影響，技術的價值體現必然會受到一些干擾。

計點制中操作點數的確定以難易程度為依據，這種方式相對公平合理，能夠避免醫療資源向高收費項目傾斜的情況。但是，計點制不能反映存在的醫療風險，風險管控水平較低。

在收支結余法中，醫院僅僅將科室的成本支出及收入作為工作依據，對工作風險性、技術含金量、工作質量及工作數量的關注較少。在這種情況下，醫院內部績效管理工作的開展水平較低。

由以上可知，將DRGs 應用到醫院內部績效管理中對醫院績效分配水平的提高有著極大的幫助[3]。

2.外部公平性

外部公平性評估也是評價DRGs 在醫院內部績效管理中應用效果的重要指標，醫院應給予足夠的關注。外部公平性是指績效分配方案是否對患者及社會公平進行分析。

在以收支結余法為基礎的績效分配模式中，醫院將收入作為重要的分析依據。在這種情況下，醫院的初心會出現一些偏差，其非營利性本質出現了根本的變化，部分醫院為尋求利益的最大化，會持有“逐利性”的工作理念。因此，部分醫院在實際工作中向高收費項目投入了大量的醫療資源，“過度診療”現象較為突出，在一定程度上增加了患者及家庭承受的經濟負擔，對社會的和諧穩定造成了影響。

在基于RBRVS 的績效分配法中，技術難度直接關系著績效分配的方案，項目計點與費率比例會隨著技術難度的增加而提高，部分醫護人員在工作中會選擇不必要的高難度診療，增加了患者的開支，會對疾病治療和控制效果造成負面影響。

在醫院內部績效管理中應用DRGs，效率指標為費用消耗指數，比較分析地區大樣本及某種病例消耗費用，加強對患者治療成本的管控。DRGs 的應用能夠幫助醫院及時發現和處理個體特征相似、診斷相似的患者治療費用過高的情況，將科室及醫生的績效與費用消耗指數掛鉤。因此，DRGs 的應用價值較高，應積極實踐和推廣[4]。

3.應用模式

CMI、DRGs 權重、DRGs 數量為績效考核中DRGs的三個能力指標，時間消耗指數與費用消耗指數為DRGs 的兩個效率指標，低風險組死亡為DRGs 的安全指標。在醫院內部績效管理中應用DRGs，可以綜合評估相關指標，績效考核工作的依據為綜合評分。將科室或是主診醫師組的綜合得分與獎金總額相乘，并將得出的乘積與全院總得分相比，最終得出科室或是主診醫師組的績效。

在應用DRGs 時，醫院還可以將收支結余或是工作量作為獎金分配的依據。科室疑難系數為CMI，通過科室疑難系數合理調整科室的工作量，績效分配的依據為調整后的科室工作量。

4.應用局限

目前，醫院逐漸認識到以往內部績效管理工作中存在的不足，并積極嘗試應用DRGs，以提高內部績效管理水平。值得注意的是，DRGs 的應用離不開數據的支持，只有保證數據的真實性和準確性，才能提高DRGs的應用水平[5]。目前，我國醫院在內部績效管理中應用DRGs 普遍存在著數據支撐保障體系不完善的情況，對DRGs 的應用造成了一定的影響。北京市為保證DRGs的順暢應用，完善和補充了DRGs 數據體系，取得了較好的效果。但是其他地區在DRGs 數據體系的建立和健全方面還存在一些問題，甚至存在直接套用北京市數據的情況。

病例分布情況及樣本量直接影響著DRGs 在內部績效管理中的應用效果，部分病例可能存在特殊要求，病例樣本數量較少時，DRGs 權重及CMI 必然會受到影響。目前，我國現有收費體系會對DRGs 的應用造成一些影響，政策性因素會影響費用，技術難度不是唯一的收費標準，CMI 難免會出現偏差[6]。

四、DRGs 應用于醫院內部績效管理的思考

目前，DRGs 憑借著其非排他性、操作簡單、公平合理等優勢受到了越來越多醫院的關注，其在內部績效管理中的應用成為醫院面臨的一大挑戰。在內部績效管理中應用DRGs，能夠提高績效管理水平，突出醫療事業的公益性。

但是，醫院在應用DRGs 時面臨著一些困難，統計人員專業水平較低、醫院信息化程度較低、醫院管理者和工作人員的思想認知程度不夠、缺乏DRGs 數據平臺等，均影響著DRGs 的應用效果，醫院難以在短時間內提高DRGs 的應用水平，DRGs 在內部績效管理中的應用效果并不理想。

新形勢下，醫院應明確目標導向向公益導向回歸的趨勢，糾正經濟導向的偏差，高度重視精細化管理，創新內部績效管理的理念，提高人才聘用標準并培訓考核現有人才，加大對DRGs 數據平臺構建工作的投入，切實提高信息化建設的水平。

五、結語

在醫院內部績效管理中，DRGs 發揮著至關重要的作用。值得注意的是，DRGs 在醫院內部績效管理中的應用時間較短，還存在著一些不足和問題，對DRGs的應用效果造成了一些負面的影響，難以真正發揮出DRGs 的積極作用。新形勢下，醫院應充分認識到在內部績效管理中應用DRGs 的重要性，創新工作方法，通過打造專業人才隊伍、加強信息化建設、搭建DRGs 數據平臺等方式提高DRGs 的應用水平，充分發揮DRGs的積極作用，提高醫院內部績效管理的水平，提升醫院的競爭力，為醫院的長久穩定發展打下堅實的基礎。