早期識別和強化吞咽訓練護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果

徐 燕

(彭澤縣人民醫院內科，江西 彭澤 332701)

吞咽障礙為腦卒中（cerebral stroke）常見并發癥之一，由腦功能區損傷造成的口咽、食管運動失控所致，可導致攝食-吞咽障礙，引發咳嗆、誤吸、營養不良等預后事件，對患者生活質量及生命安全均具有較大影響[1，2]。基于此，臨床主張對腦卒中吞咽障礙患者開展早期吞咽康復訓練，以恢復其吞咽功能，改善攝食障礙，降低不良風險[3]。除此之外，及早識別吞咽障礙的不良風險事件，并給予強化康復訓練，是改善患者預后質量的重要方式。早期識別和強化吞咽訓練護理是基于上述理論開展的綜合干預管理模式，可結合風險識別與強化訓練措施，及時掌握患者的吞咽有效性與安全性，在給予針對性干預的同時，加強其攝食康復管理，促進患者吞咽功能的快速恢復，進一步改善其預后[4，5]。目前，臨床關于早期識別和強化吞咽訓練護理的應用報道尚不多見。為此，本研究結合2021 年5 月-2022 年5 月彭澤縣人民醫院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者資料，觀察早期識別和強化吞咽訓練護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021 年5 月-2022 年5 月彭澤縣人民醫院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，行隨機數字表法分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組男19 例，女11 例；年齡58～79歲，平均年齡（64.21±5.75）歲；疾病類型：腦梗死27例，腦出血3 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡56～79 歲，平均年齡（64.30±5.68）歲；疾病類型：腦梗死28 例，腦出血2 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經顱腦磁共振成像（MRI）確診為腦卒中，病歷資料完整；②洼田飲水試驗陽性，符合吞咽障礙診斷標準[6]；③意識清醒，認知正常。排除標準：①合并顱內出血及其他腦血管疾病者；②其他原因導致的吞咽障礙者；③合并精神及智力障礙者；④惡性腫瘤者；⑤病情危重者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規護理：①吞咽康復訓練：口腔喂食時，協助患者取坐位或半坐臥，以黏性適當、密度均一、易吞咽食物為宜，將食物置于患者健側舌后或健側頰部，待患者咽下后，指導其進行空吞咽練習，反復進行，直至食物完全咽下，方可繼續后續喂食，喂食時間維持在30～45 min 為宜，期間可適當給予溫開水輔助，后續需依據其吞咽功能調整進食量；②口腔護理：注意患者的口腔清潔，協助其飯后漱口，按時刷牙，可依據其口腔pH 值，選擇適當口腔護理液，保持口腔清潔；③鼻飼護理：鼻飼開始時，將床頭抬高30°～45°，待鼻飼管回抽無潴留后，采用20 ml溫開水進行試喂，隨后緩慢注入鼻飼液，溫度38 ℃～41 ℃，遵循少量多次原則，每次不超過200 ml，結束后，采用溫開水沖管，并叮囑患者保持半臥位30 min。當患者經口進食量恢復至一半，且連續3～4 d 未出現嗆咳、反流時，可拔除胃管。護理時間1 個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上應用早期識別和強化吞咽訓練護理：①風險識別：患者入院后，給予容積-黏度吞咽測試（V-VST）[7]，指導患者吞咽不同稠度、容積的液體，用以評估其吞咽安全性與有效性：依次給予5、10、20 ml 糖漿稠度液體，若安全咽下，可繼續給予5、10、20 ml 水，若安全咽下，指導患者依次吞咽5、10、20 ml 布丁狀半固體，安全吞咽結束測試。期間需觀察患者的吞咽有效性受損表現（唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留）與安全性受損表現（咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降），若患者吞咽糖漿稠度液體或水時存在安全性受損，需直接進入吞咽布丁狀半固體階段，若吞咽布丁狀半固體存在安全性受損，則立即停止測試。依據其測試結果，評估患者的吞咽安全性與有效性，并給予針對性干預：〇a 有效性受損，但無安全性受損：提示患者可安全吞咽，但有效性受損，其營養與補水方面存在一定風險，對此，可在保證患者吞咽安全性前提下，選擇最低稠度、最大容積的食物；〇b 存在安全性受損（伴/不伴相關有效性問題）：提示患者吞咽安全性下降，誤吸風險升高，對此，可在保證患者吞咽有效性前提下，適當調整患者的食物性狀，增加食物的稠度與容積，并指導其保持低頭吞咽，密切關注其吞咽過程；②強化吞咽訓練：〇a 強化吞咽康復：在常規吞咽康復訓練基礎上，指導患者交替吞咽流食與固體食物，針對舌根部后推動力不足的患者，需引導其低頭完成吞咽動作，反復練習，直至將食物完全咽下，針對單側咽部麻痹或有殘留的患者，可將其頭頸部向患側旋轉，促使食物向患側移動，可適當給予少量溫開水輔助，以避免食物滯留咽部；〇b 吞咽功能訓練操：指導患者進行吞咽功能訓練操，包括頰肌鍛煉、舌肌鍛煉、咽喉肌鍛煉、腹部鍛煉，2 次/d，30 min/次。護理時間1 個月。

1.4 觀察指標 比較兩組吞咽功能[洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價量表（SSA）]、留置胃管時間、住院時間、營養風險篩查NRS-2002 評估表（NRS2002）評分、不良事件（誤吸、吸入性肺炎、營養不良）、生活質量[改良Barthel 指數（MBI）、吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）]。洼田飲水試驗[8]：于端坐狀態飲用30 ml 溫開水，用1～5 分代表其咳嗆情況，分數越高表示吞咽障礙越嚴重。SSA[9]：包括臨床檢查（8～23 分）、初次吞水觀察（5～11 分）、再次吞水觀察（5～12 分），總分18～46 分，分數越高表示吞咽功能越差。NRS2002[10]：包括營養狀況（0～3 分）、疾病嚴重程度（0～3 分）、年齡（0～1 分），總分0～7 分，分數越高表示營養風險越高，分數≥3 分提示營養不良，需給予營養支持。MBI[11]：共10 項，其中自我照顧活動8 項，行為相關活動2 項，總分0～100 分，分數越高表示生活能力越好。SWAL-QOL[12]：共11 個維度，44 條目，總分0～176 分，分數越高表示生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數據進行分析，計量資料以（P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 兩組護理后洼田飲水試驗、SSA 分數低于護理前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（,分）

表1 兩組吞咽功能比較（,分）

注：與護理前比較，*P＜0.05

2.2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較 觀察組留置胃管時間、住院時間短于對照組，且NRS2002 評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較（）

表2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較（）

2.3 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發生率小于對照組（2=5.192，=0.023），見表3。

表3 兩組不良事件比較[（%）]

表3 兩組不良事件比較[（%）]

2.4 兩組生活質量比較 兩組護理后MBI、SWALQOL 評分高于護理前，且觀察組MBI、SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量比較（,分）

表4 兩組生活質量比較（,分）

注：與護理前比較，*P＜0.05

3 討論

吞咽障礙是影響腦卒中患者預后的重要因素，其發生多與腦神經損傷引起的舌咽、迷走及舌下神經損害有關，可導致真性或假性延髓麻痹，引發吞咽肌群麻痹及控制協調障礙，致使軟腭麻木及口腔、舌部運動受限，進而影響患者的攝食功能，導致吞咽障礙產生[13，14]。吞咽障礙的出現，大大增加了患者的誤吸、營養不良及吸入性肺炎風險，嚴重情況下可導致窒息等不良事件，存在較大安全隱患，不利于腦卒中患者預后的改善[15]。常規護理多以基礎性吞咽康復訓練、口腔護理及鼻飼護理等措施為主，其護理過程存在一定的盲目性，干預效果有限[16]。早期識別和強化吞咽訓練護理則是基于風險評估實施的高效化干預方案，該方案可通過V-VST 篩查，評估患者的吞咽有效性與安全性，以此識別其誤吸及營養不良風險，給予針對性進食干預，避免了護理工作的盲目性，可在改善患者吞咽安全性的同時，提升其吞咽有效性[17，18]。在其基礎上，強化吞咽訓練的實施，可進一步激發患者的康復潛能，其訓練方案包括強化吞咽康復與吞咽功能訓練操，二者均有助于改善患者的進食能力與健康行為，可加快吞咽功能恢復，對其康復進程具有積極推動作用[19，20]。

本研究結果顯示，兩組護理后洼田飲水試驗、SSA 分數低于護理前，且觀察組洼田飲水試驗、SSA分數低于對照組（P＜0.05），提示早期識別和強化吞咽訓練護理可改善患者的吞咽功能，且效果優于常規護理。分析認為，早期識別和強化吞咽訓練護理可通過風險識別，提供針對性管理干預，有利于患者吞咽有效性及安全性的提升，且強化吞咽訓練的實施，可進一步緩解患者的吞咽障礙，對吞咽功能的改善具有重要意義。此外，觀察組留置胃管時間、住院時間短于對照組，且NRS2002 評分低于對照組（P＜0.05），表明早期識別和強化吞咽訓練護理可縮短患者的胃管留置時間與住院時間，并改善其營養狀況。究其原因，該方案可促進患者吞咽功能的進一步恢復，有利于經口進食狀態的快速改善，為胃管拔除及出院提供了良好條件。另一方面，觀察組不良事件發生率小于對照組（P＜0.05），提示早期識別和強化吞咽訓練護理可有效降低誤吸、吸入性肺炎及營養不良等事件的發生風險。分析原因，該方案可通過V-VST 篩查，識別患者的營養不良及誤吸風險，在此結果上，給予針對性干預，可充分發揮其預防作用，降低以上不良事件的發生，保證患者臨床安全。護理后，兩組MBI、SWAL-QOL 評分高于護理前，且觀察組MBI、SWAL-QOL 評分高于對照組（P＜0.05），表明早期識別和強化吞咽訓練護理可改善患者的生活質量，這與其吞咽功能及不良風險的改善存在直接關聯。

綜上所述，早期識別和強化吞咽訓練護理有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，可縮短其胃管留置時間與住院時間，降低誤吸及營養不良等風險，促進生活質量改善，值得臨床應用。