腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷聯合病灶切除術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床研究

彭秀秀 熊員煥▲ 徐 萍 林 燕 陳麗珍 謝文陽

1.江西省人民醫院 南昌醫學院第一附屬醫院婦科，江西南昌 330006；2.上饒衛校附屬醫院婦產科，江西上饒 334099；3.江西省上饒市人民醫院婦產科，江西上饒 334099；4.江西省景德鎮市第一人民醫院婦產科，江西景德鎮 333000；5.江西省九江市婦幼保健院婦科，江西九江 332000

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往子宮瘢痕組織處的一種兇險性異位妊娠[1]。生育政策的改變使得既往有剖宮產史并再次期望懷孕的女性數量增加，CSP發病率也不斷攀升。據最新數據統計，CSP的發病率在1∶2216至1∶1800，占所有異位妊娠的6.1%或有剖宮產史婦女的0.15%[2-3]?！镀蕦m產瘢痕妊娠診治專家意見》[4]將剖宮產瘢痕妊娠分為內生型（Ⅰ型）、外生型（Ⅱ型）、類滋養細胞疾病型或包塊型（Ⅲ型）。Ⅱ型CSP子宮前壁瘢痕處的肌肉厚度大約為3 mm，并且瘢痕處血供豐富，若胚胎繼續生長，將導致不可控制的大出血與子宮破裂，危及產婦生命。因此，應選擇合理的診療手段盡早干預。本研究采用腹腔鏡下雙側子宮動脈臨時阻斷術聯合病灶切除術，以期減少術中出血，維持術后盆腔臟器的正常血供，保護生殖功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江西省人民醫院、上饒衛校附屬醫院、上饒市人民醫院、景德鎮第一人民醫院、九江市婦幼保健院2016年7月至2018年6月收治的104例外生型CSP患者資料，隨機分為三組，A組為腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷聯合病灶切除術（33例），B組為腹腔鏡下病灶切除術（35例），C組為子宮動脈栓塞聯合腹腔鏡下病灶切除術（36例）。5家醫院的術者共同參與《腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷聯合病灶切除治療瘢痕妊娠的研究》的課題研究，并制訂了統一的治療及觀察流程，所有患者均完成了隨訪。三組患者年齡、剖宮產次數、停經時間、術前血紅蛋白、術前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin β-HCG）、包 塊大小比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經江西省人民醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理批號2022-023）。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

注 β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素

組別 n 年齡（歲） 剖宮產次數（次） 停經時間（d） 術前血紅蛋白（g/L） 術前血β-HCG（mIU/ml） 包塊大?。╟m）A 組 33 26.4±3.64 1.33±0.50 64.22±3.45 115.68±8.74 1627.89±29.25 4.65±0.42 B 組 35 27.2±3.52 1.27±0.44 62.54±3.91 110.22±10.25 1612.74±20.38 4.73±0.26 C 組 36 27.1±1.63 1.42±0.52 62.13±3.34 111.53±9.96 1596.78±36.94 4.36±0.28 F值 0.407 0.854 1.233 1.179 1.778 2.838 P值 0.846 0.632 0.433 0.477 0.107 0.066

納入標準：①所有患者經盆腔超聲及磁共振確診為Ⅱ型CSP，符合診斷標準[4]；②患者有急切的生育要求；③患者無明顯重大疾病，手術耐受性良好；④患者未接受其他治療；⑤術前無陰道超月經量出血。排除標準：①患者不符合Ⅱ型CSP的診斷標準；②患者依從性與手術耐受性差；③無法獲得患者完整臨床資料。

1.2 觀察指標及評價標準

手術時間、術中出血量及圍手術期輸血率、血β-HCG恢復正常時間、住院時間、術后妊娠情況（術后避孕12個月，后監測排卵，指導性生活時機，積極受孕，但不用藥物促排卵，術后1～2年的再次宮內妊娠情況）。術后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]進行疼痛分級，用0～10 cm標尺，0端為無痛，10端為極度疼痛，讓患者根據自身疼痛情況畫出相應刻度，由醫師記錄刻度所對應的評分。

1.3 統計學方法

使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；等級分類資料比較采用秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、術后住院時間、血β-HCG恢復正常時間比較

三組患者均完成了治療，未見并發癥。三組患者血β-HCG恢復正常時間及住院時間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；A組患者的手術時間長于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與B組比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 三組手術時間、術后住院時間、血β-HCG恢復正常時間比較（）

表2 三組手術時間、術后住院時間、血β-HCG恢復正常時間比較（）

注 與A組比較，aP ＜ 0.05；β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素

組別 n 手術時間（min）術后住院時間（d）血β-HCG恢復正常時間（d）A組 33 97.09±10.79 5.42±1.31 15.09±2.48 B組 35 101.40±9.14 5.47±1.23 16.14±3.80 C組 36 80.48±6.20a 5.40±1.09 16.78±4.53 F值 17.169 0.034 1.566 P值 0.034 0.969 0.173

2.2 三組術中出血量及圍手術期輸血率比較

A組患者的術中出血量及圍手術期輸血率低于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與C組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3。

表3 三組術中出血量及圍手術期輸血率比較

2.3 三組術后VAS評分比較

A組患者術后24及48 h VAS評分低于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與B組差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 4。

表4 三組術后VAS評分比較（分，）

表4 三組術后VAS評分比較（分，）

注 與A組比較，aP ＜ 0.05

組別 n 術后24 h 術后48 h A組 33 2.56±0.14 2.24±0.21 B組 35 2.64±0.24 2.27±0.23 C組 36 7.29±0.30a 8.07±0.35a F值 3530.936 1450.334 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 三組術后妊娠情況比較

術后避孕12個月后積極備孕，追蹤隨訪術后1～2年間妊娠情況，3組均未發生再次CSP，A組的妊娠率和活產率高于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），與 B 組差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 三組術后妊娠情況比較（%）

3 討論

CSP的形成機制尚未明確。有研究認為，剖宮產術后內膜變薄且缺少Nitabuch纖維蛋白樣層，從而導致滋養層細胞穿透子宮肌層并形成CSP[1，6-7]。早期的超聲檢查是篩查此病的關鍵[1]。CSP并沒有統一治療方案，但基本治療原則是終止妊娠、清除孕囊和保護女性的正常生育能力[8-9]。包括期待療法、藥物療法、手術治療。期待療法僅適用于病情穩定者，然而超過50%的患者出現大出血、子宮破裂等并發癥[9]。常用的藥物治療方案為局部或全身注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）抑制滋養細胞增生，破壞絨毛組織，使胚胎組織壞死吸收。此治療常需要再次行清宮術，且易導致大量不良反應，如惡心、脫發、肺部感染、口角炎、骨髓抑制[10]。手術治療多樣，常用的有宮腔鏡手術、開腹手術、腹腔鏡手術及經陰道手術。在外生型（Ⅱ型）CSP中，孕囊易部分植入子宮瘢痕肌層或穿透子宮瘢痕全層突向膀胱，嚴重破壞子宮與鄰近臟器結構[11]。據研究顯示，子宮瘢痕厚度＜3 mm的Ⅱ型CSP患者接受宮腔鏡手術，常出現不可控制的出血、子宮穿孔和膀胱損傷，并且初次治愈率低，多數患者需要再次手術治療[12]。ACOG不建議開腹手術作為一線治療方案[13]。已有報道顯示，Ⅱ型CSP（向膀胱/腹壁生長）患者在腹腔鏡下行CSP病灶切除與瘢痕修復取得了良好的效果，也逐漸在世界范圍醫療中心得到認可[14-15]。

外生型CSP的子宮瘢痕處肌層薄弱但血供非常豐富，是手術出血的主要原因。因此術前子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）非常重要，它能有效阻斷子宮動脈及其分支的血液供應，從而減少流經瘢痕的血流量，減少術中和術后的出血。但一些臨床醫生并不建議將其作為有懷孕計劃女性的一線治療策略。UAE常用的栓塞劑為明膠海綿顆粒，它不溶于水，而在血管中降解。降解在14～90 d內完成，因此栓塞靶血管可能再通。然而Li等[16]研究發現明膠海綿顆粒劑量的上調與持續性栓塞風險成正相關，這增加了子宮內膜缺血和壞死的概率。如果當栓塞劑通過子宮動脈分支進入卵巢動脈，可發生卵巢動脈栓塞，嚴重損害卵巢功能。Tropeano等[17]研究首次發現了1例由UAE引起的永久性閉經伴子宮內膜萎縮病例。其他研究也報道了UAE可導致盆腔感染、宮腔粘連、繼發閉經和永久性閉經的子宮內膜損傷等并發癥，這些都嚴重影響患者的生育功能。此外，輸尿管損傷、膀胱壞死、下肢壞死、肺栓塞和神經損傷的罕見并發癥也有報道[18]。UAE引起的子宮收縮的機械痛與缺血后炎性反應痛是UAE面臨的主要問題之一。有研究顯示，通過子宮動脈的栓塞治療子宮肌瘤時，缺血范圍不僅僅局限于肌瘤。在20%的子宮肌層組織中也存在不同程度缺血區域，引起盆腔劇烈疼痛。并且疼痛程度與子宮肌層缺血體積以及所用栓塞劑的大小成正相關。所以，本研究采用VAS評分評估三組患者疼痛情況，結果顯示A組與B組患者在24、48 h內的疼痛評分均控制在3分以內，而行子宮動脈栓塞的C組患者常主訴盆腔的痙攣性或燒灼性疼痛，其VAS評分48 h內持續性升高，可達8分。多數患者需要肌肉注射止痛藥物方能耐受，少數患者甚至需行神經阻滯或毀損達到止痛效果。

鑒于臨床上已有報道描述了行腹腔鏡子宮肌瘤切除術前，使用血管夾或絲線來夾閉子宮動脈或雙極電凝閉塞子宮血管，均導致子宮和卵巢的不同程度的缺血性改變[19]。本研究采用了血管臨時阻斷的方法，結果顯示臨時阻斷雙側子宮動脈相比于直接病灶切除術并沒有延長手術時間，且有效的控制了術中出血與圍手術期輸血率。Persson等[20]早在2009年報道1例機器人輔助腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷治療CSP，其有效地控制了術中出血，妊娠物完全取出，瘢痕獲得修復，并且移除金屬夾后行彩色多普勒超聲顯示子宮血流正常。Xu等[21]在一項回顧性的隊列研究中也描述了5例患者采用子宮動脈臨時阻斷治療CPS，結果顯示所有患者均順利完成手術，無中轉開腹術，術中出血量少，術后3～4周后β-HCG恢復正常，無圍手術期嚴重并發癥。本研究中患者在2周左右β-HCG恢復正常。Wang等[22]證明了短暫結扎期（1～2 h）對正常子宮肌層的影響最小。本研究中的A組平均手術時間控制在（97.09±10.79） min，患者術后復查未見明顯缺血性并發癥的發生。此外，為評估子宮動脈臨時阻斷是否會影響生育功能，本研究隨訪了三組患者術后1～2年間妊娠情況，結果顯示A組的妊娠率明顯高于C組（45.45%vs.16.67%），而與B組妊娠率相似（45.45%vs.45.71%），并且A組患者妊娠后的活產率較高，達93.33%（14/15），而C組中的6名妊娠患者中有50.00%（3/6）出現自然流產。不難看出，臨時性的UAE恢復子宮動脈血流后，對于子宮內膜與卵巢功能影響較小，極大程度地保護了女性的生育功能。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷聯合病灶切除術能有效減少CSP患者術中出血量，降低輸血率，改善患者的術后疼痛不適，并且對患者的生育功能影響較小，對于有再次孕育期望的婦女是一種非常好的保護，值得臨床推廣應用。本研究的局限性主要體現為：①該術式實施難度稍大，腹腔鏡子宮動脈的解剖分離對于沒有長周期經驗的術者是一個挑戰，甚至因其導致更嚴重的并發癥；②本研究屬于回顧性研究，只代表了一小部分患者的觀察結果，還需要大樣本、前瞻性、高質量隨機對照試驗加以論證。