改良Kronlein定位法手術在高血壓腦出血血腫清除術中臨床效果

管誠 管義祥 李軍 劉小江

[摘 ? 要] ? 目的：探討改良Kronlein定位法在高血壓腦出血血腫清除術中的臨床效果。方法：高血壓腦出血患者72例，根據治療方法不同分為觀察組35例和對照組37例。觀察組采用改良Kronlein定位法行神經內鏡顱內血腫清除術，對照組采用傳統經外側裂-島葉入路行神經內鏡顱內血腫清除術。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、腦氧代謝、大腦中動脈血流動力學參數、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、血腫清除情況及并發癥發生率。結果：觀察組手術時間、術中出血量、住院時間分別為89.37±9.83 min、10.55±1.16 mL和59.16±6.51 d，少于對照組的94.45±10.28 min、13.74±1.51 mL和65.04±7.15 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前頸內靜脈血氧含量（CjvO2）、腦氧含量（SjvO2）、動脈-頸內靜脈球部血氧差（DajvO2）及腦氧攝取率（CEO2）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后7 d觀察組CjvO2、SjvO2分別為95.84±4.79 mL/L和（61.72±3.09）%，高于對照組的91.33±4.57 mL/L和（54.49±2.72）%，觀察組DajvO2、CEO2分別為49.78±2.49mL/L和（32.15±1.61）%，低于對照組的52.36±2.63 mL/L和（37.86±1.89）%，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前兩組平均血流速度（Vm）、大腦中動脈收縮期峰具體的流速（Vs）、相對腦血流量（rCBF）和達峰的時間（TTP）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7 d觀察組Vs、Vm及rCBF分別為75.22±8.27 mL/min、55.72±6.13 cm/s和20.66±2.27 mL/（100 g·min），高于對照組的67.47±7.42 mL/min、47.39±5.21 cm/s和15.24±1.6 mL/（100 g·min），觀察組TTP為8.32±0.92 s，短于對照組的11.84±1.30 s，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前GCS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后7 d GCS評分11.64±1.28分，高于對照組的10.03±1.10分，差異有統計學意義（P<0.05）。術后24 h觀察組血腫殘余量為4.44±0.48 mL，低于對照組的5.84±0.64 mL；觀察組血腫清除率為（93.27±4.26）%，高于對照組的（86.67±3.53）%，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為2.86%，低于對照組的18.92%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在高血壓腦出血血腫清除術中采用改良Kronlein定位法有助于提高血腫清除率，促進患者腦氧代謝恢復，改善腦血流動力學，減少術后并發癥發生。

[關鍵詞] ? 改良Kronlein定位法；高血壓腦出血；血腫清除術；腦氧代謝；血流動力學

[中圖分類號] ? R743.34 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.022

高血壓腦出血是全球主要腦血管疾病之一，發病率和死亡率較高，70%以上患者早期血腫范圍增加甚至侵及腦室，嚴重影響患者生活質量[1]。手術是高血壓腦出血主要治療手段，傳統開顱手術對血腫清除徹底，但存在手術時間長、創傷較大、止血不徹底等缺點，患者易發生多種并發癥，不利于預后[2]。經外側裂-島葉入路神經內鏡術具有微創、手術時間短、視野清晰等優勢，逐漸取代傳統開顱手術[3]，成為高血壓腦出血主流治療方式。由于顱內組織結構復雜，若無科學有效定位下進行內鏡手術清除血腫，很容易損傷神經纖維等相關組織，從而對手術的效果以及患者的康復產生一定的影響[4]。體表標志定位這一技術可操作性比較強，且簡單，能對手術予以有效指導。改良Kronlein定位法這一技術能夠量化體表定位中的各條線間具體的距離[5]，讓操作的步驟簡化，加上丘腦層面腦中點的連線，節約標記的時長，可更好尋找到和腦內血腫存在密切聯系的正常結構，進而提高定位的準確性。本研究選取2022年1月—2023年1月我院收治的72例高血壓腦出血患者，分析采用改良Kronlein定位法行神經內鏡術治療手術對高血壓腦出血的療效，期望能夠更好地了解該方法在臨床實踐中的應用價值，從而推動腦出血定位技術的發展，為高血壓腦出血的治療提供更加精確和個體化的方法。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 高血壓腦出血患者72例，按照手術手段的差異分成2組。觀察組35例，男女比例為18 ∶ 17；年齡53～80歲，平均66.27±4.33歲；血腫體積34～75 mL，平均54.51±4.32 mL；對照組37例，男女比例為21∶16；年齡52～80歲，平均66.16±4.30歲；血腫體積33～75 mL，平均54.48±4.29 mL；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）符合高血壓腦出血相應的確診標準[6]，并通過頭顱CT等影像學方面的檢查證實出血區域為基底節區；（2）年齡18～80歲；（3）出血24 h內入院；（4）符合手術指征（血腫穩定無活動性出血、顱內壓無顯著增高，無腦疝等需去骨瓣減壓）；（5）血腫體積超過30 mL；（6）術前格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）評分3～12分。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重心血管疾病、內分泌系統疾病、凝血功能障礙及肝腎等重要臟器功能不全；（2）其它因素引起的腦出血如外傷、動脈瘤破裂、動靜脈畸形、腫瘤卒中；（3）物理降溫不能控制腋溫低于38 ℃；（4）長期使用抗凝藥物。此次試驗通過醫院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 ? 手術方法 ? （1）對照組：行傳統經神經內鏡術（外側裂-島葉入路）清理血腫。全麻氣管插管后，通過頭架固定患者的頭顱，于額顳區域的翼點開顱，將島葉完全的暴露出來。在神經內鏡引導下行腦針穿刺，經球囊導管構建此次手術的工作管道，內鏡放置好后，逐步清除血腫，并予雙極電凝及明膠海綿止血，確認沒有出血情況后，間斷縫合硬腦膜，放置頭部引流管，再逐層關顱。（2）觀察組：采用神經內鏡術（改良Kronlein定位法）清理血腫。術前CT掃描，將眼眶的下緣、外耳道的上緣作為此次手術的基準。以Kronlein定位模式作4條縱垂線、62條斜線、6條水平線，共標記4個點，據此將中央溝、外側裂、血腫在體表的投影全部標出，同時再把側腦室、丘腦的投影標記出來。根據定位作最佳切口，血腫主體在內囊膝部前選擇Kocher點，在內囊膝部后選擇Keen點。后續操作同對照組。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）手術相關指標：包括手術時間（切皮至頭皮縫合時間）、術中出血量和住院時間。（2）腦氧代謝指標：術前及術后7 d采用腦血氧監測儀（MNIR-P100，上海伊沐醫療器械有限公司）測定患者的頸內靜脈血氧含量（blood oxygen content of internal jugular vein，CjvO2）、動脈-頸內靜脈球部血氧差（arterio-venous oxygen content difference，DajvO2）、腦氧含量（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）、腦氧攝取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）。（3）腦血流動力學參數：術前及術后7 d采用經顱多普勒血流分析儀（KJ-2V4M，南京科進實業有限公司）測量大腦中動脈達峰時間（time to peak，TTP）、收縮期峰流速（systolic peak velocity，Vs）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）及相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）。（4）血腫清除情況：術前及術后24 h經CT定位監測，記錄血腫量及其術后殘余量，計算血腫清除率。（5）GCS評分[7]：術前及術后7 d采用GCS量表從語言、睜眼、運動這3個維度對患者的意識狀態予以評估，總分3～15分，分值和意識障礙程度成反比。（6）術后并發癥：記錄術后患者住院期間再出血、感染、腦水腫、癲癇等并發癥發生率。

1.4 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以率（%）表示，組間比較進行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較進行獨立t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 手術相關指標比較 ? 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間分別為89.37±9.83 min、10.55±1.16 mL和59.16±6.51 d，少于對照組的94.45±10.28 min（t=

-2.140，P=0.035）、13.74±1.51 mL（t=-10.011，P<0.001）和65.04±7.15 d（t=-3.642，P<0.001），差異均有統計學意義。

2.2 ? 腦氧代謝相關指標比較 ? 兩組術前SjvO2、CjvO2、CEO2及DajvO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7 d觀察組CjvO2、SjvO2高于對照組，觀察組DajvO2、CEO2低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ? 大腦中動脈血流動力學相關參數比較 ? 兩組術前大腦中動脈TTP、Vs、rCBF、Vm水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后7 d，兩組Vs、rCBF、Vm水平較術前上升，TTP下降，觀察組改變幅度較對照組更大，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 ? 血腫清除情況及GCS評分比較 ? 術后24 h觀察組患者血腫殘余量低于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后7 d兩組GCS評分較術前上升，且觀察組較對照組更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 ? 兩組并發癥發生率比較 ? 觀察組僅1例出現感染，經對癥處理后恢復，并發癥發生率為2.86%；對照組出現感染、再出血、癲癇各2例，腦水腫1例，并發癥發生率為18.92%，明顯高于觀察組，差異有統計學意義（χ2=4.698，P=0.030）。

3 ? 討 ? ? ?論

手術治療高血壓腦出血的目的在于清除血腫、降低顱內壓，防止再出血，手術成功的關鍵在于術前精準定位[8]。傳統Kronlein定位法通過測量頭皮上特定點位的距離確定腦出血位置，精確性有限，也無法考慮到個體差異[9]。改良Kronlein定位法結合影像學技術，可對患者進行個體化定位；同時通過導航系統等計算機輔助技術，提供實時圖像引導和定位，有助于準確定位手術入路和切口位置。

本研究觀察組采用改良Kronlein定位法，結果顯示手術時間、術中出血量、住院時間少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。改良Kronlein定位是在常規的劃線定位基礎上進一步簡化而來，在患者頭顱標記出更多的顱內組織結構，清晰地將血腫組織體表的投影及相關組織的位置關系清晰反映出來[10]。相較于神經內鏡術外側裂-島葉入路，改良Kronlein顱腦定位手術的入路清晰度更高，從而縮短手術及住院時間，避免更多的術中損傷，減少出血量。

高血壓腦出血患者由于血氧供應功能失衡威脅腦功能區，引起神經損傷。腦氧代謝指標反映腦部血流供應與代謝之間的關系，可及早識別腦缺血、缺氧程度[11]。本研究結果顯示，觀察組術后CjvO2、SjvO2水平高于對照組，DajvO2、CEO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與唐杰等[12]報道一致。改良Kronlein定位法能準確確定手術入路和切口位置，避免手術對主要腦動脈和顱內靜脈的損傷，從而保持顱內動脈的通暢性，確保足夠血液供應和氧供，有助于提高CjvO2、SjvO2水平；同時能減少手術對腦組織的損傷，降低腦代謝需氧量，從而降低DajvO2及CEO2水平。

大腦中動脈是頸內動脈的直接延續，在頸內動脈的分支中最為粗大，能提供雙側半球80%血流量，檢測該動脈血流狀態可評估大腦半球血流情況[13]。本研究結果顯示，術后觀察組大腦中動脈Vs、Vm、rCBF水平高于對照組，TTP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與LI等[14]報道一致。改良Kronlein定位法行神經內鏡清除高血壓腦出血血腫通過增加頸內血液供應和引流，提高腦血流量，減少血流阻力，腦血流更為均勻，從而增加大腦中動脈Vs、Vm及rCBF，減少TTP，縮短血液到達大腦中動脈的時間。

本研究結果顯示，觀察組術后24 h血腫清除率高于對照組，血腫殘余量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與LU等[15]研究結果相同。觀察組術后再出血、癲癇及腦水腫等發生減少，并發癥發生 率較對照組更低，差異有統計學意義（P<0.05）。改良Kronlein定位法能夠提供更好的可視化病灶，臨床醫師可以徹底地將血腫清除，減少血腫殘余量，提高血腫清除率[16]，由于手術創傷較小，術后并發癥的風險降低。GCS量表是臨床上常用于評估意識障礙程度，能反映患者病情及預后[17]。本研究觀察組術后7 d GCS評分較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。由于改良Kronlein定位法行神經內鏡術清除顱內血腫提供更好的血液供應和腦血流，降低術后并發癥風險，從而有利于腦組織的恢復和功能改善[18]。

綜上所述，改良Kronlein定位法有助于促進高血壓腦出血術后患者腦氧代謝恢復，改善腦血流動力學，提高血腫清除率，減少術后并發癥發生。

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[收稿日期] 2023-08-29

（本文編輯 ? 趙喜）