手術治療結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻短期效果及預后影響研究

摘 要：討論手術治療結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻短期效果及預后的影響。擇取甘肅醫學院附屬醫院經腸鏡取病理明確證實為結直腸癌并通過術前影像學檢查（腹部增強CT、腹部MRI、PET-CT等）及術中探查（腹腔鏡探查、開腹探查）取快速冰凍證實為腹腔轉移的惡性腸梗阻患者60例，病例于2018年2月—2019年2月擇取，將不同手術方式作為分組標準，30例觀察組采用減瘤手術進行治療，30例對照組采用造口/短路手術治療，比較2組治療后腸梗阻緩解情況，以及術后并發癥概率，并采取健康調查簡表對2組治療后生活質量提升情況進行對比。觀察組應用減瘤手術治療后，整體緩解率高于應用造口/短路手術的對照組，組間數據比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。減瘤手術觀察組出現肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發生幾率低于造口/短路手術的對照組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。據健康調查簡表評測結果顯示，減瘤手術觀察組各項生活質量改善效果明顯，較對照組呈顯著上升水平，組間數據比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻采用減瘤手術方式進行治療，可提高治療效果，改善患者生活質量。

關鍵詞：手術治療；結直腸癌；腹腔轉移；惡性腸梗阻；并發癥；生活質量

中圖分類號：R730.5

惡性腸梗阻作為特殊性腸梗阻疾病，是晚期惡性消化道腫瘤的常見并發癥[1]，該疾病在結直腸癌、卵巢癌、胃癌中最為常見，多見于老年患者，因腫瘤比較大導致腸腔阻塞，患者就診時腫瘤分期較晚，往往伴隨腹腔轉移，是臨床處理中比較棘手的問題。其主要與惡性腫瘤原發灶、腹膜轉移、術后粘連、放療等相關[2]。該疾病對外科醫生而言屬于嚴峻挑戰，與手術醫師的經驗和技術息息相關[3]?？紤]到手術耐受、腫瘤分期、無法行R0切除等因素，臨床中往往采用造口/短路手術及減瘤手術的治療策略。對于不同病癥類型的患者，如腹腔廣泛轉移且伴隨多發梗阻，采用造口/短路手術對癥狀的改善效果較好，手術時間少，操作相對簡單，手術創傷小，可快速改善梗阻癥狀。而患者處于腫瘤生物學行為較好時，采用減瘤手術，可提高生存期[4]。有關2種手術方式對結直腸癌腹腔轉移導致惡性腸梗阻的應用效果，還需不斷進一步探究[5]。本研究將采用減瘤手術和造口/短路手術治療惡性腸梗阻，并分析2種手術方式的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取甘肅醫學院附屬醫院2018年2月—2019年2月明確診斷為結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻患者60例，根據不同手術方式作為分組標準，（30例觀察組）采用減瘤手術進行治療，該組患者男性19例，女性11例，最大年齡69歲，最小32歲，均齡（52.58±8.37）歲；（30例對照組）采用造口/短路手術治療，該組患者男性16例，女性14例，最大年齡68歲，最小34歲，均齡（52.91±8.45）歲；2組基線資料均衡可比（Pgt;0.05）。納入標準：（1）2組患者均為結直腸癌，并且存在廣泛性腹腔轉移現象；（2）有明顯的不全及完全性梗阻癥狀，臨床治療及檢查指標表明腸梗阻保守治療無效；（3）患者與家屬都有強烈手術意愿，并接受減瘤手術或造口/短路手術的治療；（4）能耐受手術麻醉；（5）無明顯的肺部感染、腹腔感染或經臨床治療后肺部及腹腔感染得到明顯改善；（6）經術前評估及MDT討論，經新輔助治療或轉化治療無法行R0切除。2組患者通過醫院多學科團隊分析討論后，結合患者意愿和各項檢查指標，對應符合手術適應癥的患者擬定手術方案，明確對照組采用造口/短路術治療，觀察組采用減瘤手術治療，每組各30例。

1.2 方法

對2組患者進行手術方式選擇，對照組根據造口/短路手術的適應癥：（1）單一部位梗阻；（2）機械性腸梗阻；（3）不允許進行病灶切除或意愿進行化療靶向治療等的患者。手術方式：在腫瘤梗阻部位近端，切斷腸管，遠端封閉，近端腸管提出腹壁開口并固定腸管形成人造肛門；曠置腫瘤，將梗阻遠端腸管根據瘤體部位行腸腸吻合，再建消化道通道。

觀察組采用減瘤手術，手術指征為：（1）患者須滿足各項影像學檢查及查體標準；（2）經評估及MDT討論能夠切除腫瘤但無法行R0切除；（3）患者及家屬同意病灶切除。手術方式：需切除腫瘤及受累小腸及結腸、腸端周圍累及臟器，盡可能將肉眼可見的病灶進行切除。

1.3 觀察指標

（1）比較2組患者手術治療后腸梗阻緩解情況：觀察指標劃分為完全緩解、部分緩解、未緩解，對應分級為：經治療后患者可經口食用固體食物為完全緩解；經治療后患者經口食用固體食物的情況有所改善為部分緩解；經治療后患者依然無法經口進食固體食物。

（2）比較2組術后并發癥：包含肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發生率。所有并發癥的統計為術后1個月內。

（3）比較2組治療后生活質量改善：即應用健康調查簡表對2組患者治療后生活質量進行測評，量表為百分制，依據軀體功能、生理機能、心理狀態、情感職能4項指標進行分析，分值顯示越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

將本次研究所涉及的數據均在SPSS 22.0中精準錄入，計數資料腸梗阻緩解情況、并發癥概率應用（%）予以表述，經 χ2檢驗獲取結果，Plt;0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較2組患者手術治療后腸梗阻緩解情況

觀察組應用減瘤手術治療后，整體癥狀緩解率高于應用造口/短路手術的對照組，組間數據比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 比較2組術后并發癥概率

減瘤手術后觀察組出現肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發生概率均低于造口/短路手術的對照組，組間比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 比較2組治療后生活質量

健康調查簡表評測結果顯示，觀察組各項生活質量改善效果明顯，較對照組呈顯著上升水平，組間數據比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，2020年全球新增直腸癌患者190萬例，世界排名第三[6]。據Globocan 2020數據估算，2020年中國有555 477例新診斷的結直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）和2 861 862例CRC相關死亡病例[7]。在我國特別是廣大農村地區，由于健康知識匱乏，早癌篩查重視程度不夠，廣大患者對于腸鏡檢查比較排斥，患者往往出現腸梗阻等癥狀時來院，此時腫瘤分期往往較晚多伴有腹腔轉移，失去了根治機會。惡性腸梗阻患者對身體的消耗較大，在化療后很難達到治療效果，長期應用生長抑素類藥物對疾病進行控制，會導致其生活質量下降[8]。對伴有腹腔轉移患者，患者因體質差、化療副作用、經濟條件所限、治療周期長所帶來的精神痛苦等因素，接受新輔助化療、靶向治療等依從度較差?！吨袊鴲盒阅[瘤相關急腹癥專家共識》認為惡性腸梗阻的管理需要多學科參與評估，對于晚期轉移患者，以支持及姑息治療手段為主[9]。重視姑息治療是臨床腫瘤學發展的重要趨向，姑息性手術治療方式主要是對患者疾病癥狀進行緩解，并改善進食問題。對結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻，能起到較好的干預效果[10]。內鏡下腔內支架可以改善患者梗阻癥狀，腸梗阻導管質地較軟，對于腸腔占位的機械性完全性腸梗阻，緩解梗阻的作用有限，而且容易出現自發脫出，而金屬支架有腸道穿孔、出血，腫瘤生長致支架變形、堵塞，增加了手術難度風險[11]。另有研究手術患者與非手術患者出院后的死 亡率并無差別[12]。因此，造口/短路手術及減瘤手術是臨床中解決惡性腸梗阻伴腹腔轉移的患者常用的手段，隨著醫療設備、手術器械及手術技術的進步，微創理念的深入，使得術前評估更加精準，腹腔鏡及機器人手術的大量推廣普及，特別是3D腹腔鏡、4K高清超高清腹腔鏡及熒光顯影技術的成熟應用，使得減瘤手術更安全、更微創、更有效。與造口/短路手術相比，減瘤手術安全性和癥狀改善率更高，并且符合減瘤手術指征的患者，在手術治療后能有效將生存期延長，具有較高的臨床應用價值[13]。

從手術安全性方面，兩者都是侵入性治療，只要是手術治療，不論是創口較大亦或是創口較小，對患者術后短期預后效果有一定影響[14]。患者能否從姑息性手術中獲益，除了考慮梗阻緩解率，還要綜合考慮患者生存期，術后患者生活質量，術后并發癥的發生率等。惡性腸梗阻采用外科手術方式治療仍然存在一定風險，術后預后效果還與患者自身年齡、身體狀況、病情嚴重程度等有所關聯，很大程度決定了手術的并發癥發生率與術后生存期[15]。盡管術后臨床依然會對患者各項并發癥進行積極治療，降低損傷，但對于一些晚期疾病患者，還是不太可能接受[16]。對于晚期惡性腫瘤伴腸梗阻患者術前往往存在營養不良，加之手術創傷，術后臥床時間長等因素，肺部感染發生率較高。結直腸癌伴梗阻患者術前無法行腸道準備，術中存在糞便污染腹腔的可能，術后營養不良影響吻合口愈合，而吻合口瘺又加重腹腔感染，腹腔感染是患者術后重大的并發癥，此類患者一旦形成嚴重的腹腔感染死亡率極高。因此，外科醫生在面臨惡性腸梗阻疾病時，需充分考慮手術方式的選擇，與患者病情狀態相結合，權衡收益和風險后擬定手術計劃[17]。對于造口及短路手術患者帶瘤生存，術后造口護理等往往給患者帶來帶病恥感、無價值感和無能感，不愿與他人進行交往等負面情緒[18]。因此，術后還需考慮到患者生活質量的提升，施加人文關懷[19-20]。臨床醫護人員應重點關注患者自我調節，通過生理、心理、社會多方面及多學科聯合的團體治療課程[21]。

就上述研究結果顯示，采用減瘤手術的觀察組，術后癥狀緩解情況較好，但都存在腹腔污染，消化道改建等腹腔感染的危險因素，兩者術后并發癥發生率相當，減瘤手術能有效提升手術后患者生活質量，表明減瘤手術對結直腸癌伴腹腔轉移導致的惡性腸梗阻治療效果較好。但對于患者手術方式的選擇還需進行術前評估，以確保降低手術風險，使患者癥狀得以改善。

綜上，結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻采用減瘤手術方式進行治療，可提高治療效果，提升患者生活質量。

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