含沉香方劑治療虛喘的用藥規律分析及監護探討

摘 要：分析含沉香方劑治療虛喘證的用藥規律及沉香后下用法的適宜性。利用《中華醫典》（第5版）電子數據庫，提取含有沉香的組方，經2位臨床中藥師和中醫肺病科副主任醫生2輪篩選，對含有沉香方劑治療虛喘證時的配伍規律進行分析，并探討沉香后下用法的適宜性。納入含沉香方劑治療虛喘證處方85首，涉及中藥180味。其中使用頻數居前5位的單味中藥為附子、木香、肉桂、檳榔、八角茴香，具有強關聯規則組合的前3味藥物依次為：沉香-附子-肉桂、沉香-附子-肉蓯蓉、沉香-附子-巴戟天。并分析古籍中沉香的用法，結果表明：在古籍中沉香的用法多為磨汁，拌和用之。沉香在治療虛喘證時多與附子、肉蓯蓉、肉桂等合用，據此，臨床中藥師可通過分析含沉香的方劑治療虛喘證的用藥特點和用藥規律，對患者進行用藥監護和用藥教育，此外，古籍中沉香的用法與歷代《中國藥典》中有不一致之處，沉香后下的用法有待商榷。

關鍵詞：沉香；方劑；用法；用藥監護；用藥規律

中圖分類號：R284

通信作者：尹麗梅（1984-），女，碩士，臨床中藥師，主要從事中藥安全性研究，E-mail：1127011848@qq.com。

喘證屬中醫病證范疇，其病因復雜，治療方法也多種多樣，中醫在辨證論治時有實喘與虛喘之異，并有實喘易治，虛喘難療的說法。虛喘為氣失攝納，根本不固，補之未必有效，且每因體虛易感外邪，導致反復發作，故難治。在治療虛喘時《類證治裁·喘癥》中云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣”[1]。因此，腎主納氣與喘證密切相關，有學者提出“治喘必治腎”的理念，由此可見，善于靈活運用腎主納氣的理論，對喘證的防治具有非常重要的意義。經文獻調研，在治療虛喘證時，歷代醫家善用一味中藥—沉香。

沉香（Aquilaria sinensis（Lour.）Gilg）為瑞香科植物白木香含有樹脂的木材，味辛、苦，性微溫，歸脾、胃、腎經，沉香治療喘證有悠久的歷史，《本草綱目》記載沉香“治上熱下寒，氣逆喘急，大腸虛閉，小便氣淋，男子精冷”[2]。《本草逢原》記載沉香：“行而不泄，扶脾達腎，攝火歸源。主大腸虛秘，小便氣淋及痰涎，血出于脾者，為之要藥。凡心腹卒痛霍亂中惡，氣逆喘急者并宜。酒磨服之，補命門三焦，男子精冷……”[3]。現代研究表明沉香中含有萜類、芳香族類、脂肪酸類等化學成分，具有止咳平喘、鎮靜催眠、降血糖、抗心肌缺血等多種藥理作用[4]，文獻調研發現目前學者對沉香治療虛喘證的相關研究不清晰，而歷代古籍中沉香在臨床上治療虛喘證應用廣泛[5-6]，本研究通過檢索歷代古籍方藥，對含有沉香方劑治療虛喘證的方藥進行數據挖掘分析，探討含有沉香方劑在治療虛喘證時的配伍規律，并總結在納入方劑中沉香的用法，提出歷代《中國藥典》中沉香后下的用法有待進一步探討。同時以臨床中藥師的角度來分析其中藥用藥的監護內容，以期為沉香以及相關中藥合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

以《中華醫典》（第5版）為數據庫[7]，以“沉香”“喘呼”“咳而上氣”“喘促”“上氣鳴息”“喘逆”“齁”“喘咳”“喘鳴”“呷嗽”“哮吼”為關鍵詞進行檢索，經2位臨床中藥師和2位中醫肺病科專業的副主任中醫臨床醫師2輪篩選，得出含有沉香方劑治療虛喘證的方藥。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準

由于含有沉香方劑在古籍中治療“虛喘證”的表述存在不一致，古籍中“虛喘證”原文多以癥狀描述，并施以用藥。為全面整理歸納出含有沉香方劑治療虛喘證的古籍條文，經文獻調研，虛喘證的主要描述有：“喘呼”“咳而上氣”“喘促”“上氣鳴息”“喘逆”“齁”“喘咳”“喘鳴”“呷嗽”“哮吼”，采用以上詞為關鍵詞，并采用雙人兩輪篩選模式，第1輪由醫院2名臨床中藥師對古籍中含有沉香方劑治療虛喘證的條文進行篩選、分析、整理，將明顯不屬于治療喘證的條文刪除，納入含有沉香及以上關鍵詞的方劑。第2輪篩選，進一步排除含有沉香方劑不治療虛喘證的方藥，并對納入的含有沉香方劑治療虛喘證的相關條文進行標注，分析整理納入數據庫中。若產生意見分歧或不能確定的古籍條文交由中醫肺病科副主任以上醫師，經充分討論并指出相關指導依據后最終確定，最后提取納入的方藥，對含有沉香方劑治療虛喘證的方藥進行歸納梳理，同時排除成書年代不詳的古籍和重復條文。

1.2.2 排除標準

（1）含有沉香方劑與治療“虛喘證”無關的方藥；（2）方藥名相同且藥味組成相同的方藥；（3）方藥組成、制法、功效及主治病證不完整者；（4）經臨床中藥師和肺病專業臨床醫師篩選、分析后尚有爭議或一致認為需要剔除的方劑。

1.2.3 數據標準化

（1）中藥：本研究依據《中藥大辭典》（2006 年版），參考由中國中醫藥出版社出版的《中藥學》第9版教材和《中華本草》（1999 年版），將其名稱進行標準化；（2）方劑：本研究依據《中華醫典 5.0》數據庫，剔除同藥異名的方劑，納入同名異藥的方劑。

1.2.4 數據處理

采用Excel 2013篩選、歸納、統計符合要求的處方，采用SPSS Modeler 15.0軟件對篩選出的組方進行頻數分析、關聯規則分析，采用IBM SPSS Statistics 軟件對篩選出的處方進行聚類分析。

2 結果

2.1 用藥頻次分析

從《中華醫典》（第5版）中搜索到含有沉香的中藥方劑399首，篩選出沉香治療“喘證”的方劑85首，共涉及180味中藥，合計使用1 094次，其中使用頻次最多的為85次，使用最少的為1次，采用Excel 2013，對單味藥物使用頻次≥15次的中藥統計分析，結果見表1。

從表1中可以看出，含有沉香方劑治療虛喘證時，與其配伍較多的前5位中藥材分別是：附子（54次，占4.9%）、木香（47次，占4.3%）、肉桂（45次，占4.1%）、檳榔（40次，占3.7%）、八角茴香（39次，占3.6%），此外按照使用頻率依次為：肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、石斛、五味子、川芎、當歸、補骨脂、人參、茯苓、胡蘆巴、干姜、天麻、黃芪等。

2.2 藥物功用分析

含沉香方劑治療虛喘證的藥物類別分析如圖1所示。

含沉香方劑治療虛喘證時，排名前3位的藥味依次是：溫里藥（153次，占14.0%）、行氣藥（47次，占4.3%）、驅蟲藥（40次，占3.7%），溫里藥主要以附子、肉桂為主要代表，行氣藥為木香，驅蟲藥為檳榔，檳榔雖屬于驅蟲藥，但在所選方中是利用檳榔行氣利水、消腫的作用，從而治療腎不納氣引起的虛喘、水腫等證。

2.3 藥物性味、歸經、藥類分析

含沉香方劑治療虛喘證的單味藥藥性及歸經統計分析如圖2所示。對單味中藥的歸經進行分類統計，當單味中藥歸不同經時，分別進行納入統計。由圖2可知，含沉香方劑治療喘證時，藥性統計中，位列前3位的藥性依次為：辛味（352次，占32.2%）、甘味（335次，占30.6%）、苦味（175次，占16.0%）。歸經統計中，位列前3位的依次為：腎經（341次，占31.2%）、脾經（251次，占22.9%）、肝經（180次，占16.5%）。藥性分析中，溫性藥使用最多，300次，占27.4%；熱性藥其次，使用114次，占10.4%；平性藥使用64次，占5.9%；寒性藥使用26次，占2.4%；微溫性藥使用11次，占1.0%。

2.4 含沉香方劑治療虛喘證的高頻藥物關聯分析

含有沉香方劑治療喘證的關聯分析結果如圖3、表2所示。含有沉香方劑治療虛喘證時，多與木香、附子、肉蓯蓉等中藥搭配使用，具有溫里散寒、補腎助陽、行氣止痛的功效，與中醫治療虛喘時“治喘必治腎”的理念相一致。

由表2可知，在支持度≥25%時，含有沉香方劑治療虛喘證的方劑中，關聯度為3項的有4條，分別為：沉香-附子-肉桂、沉香-附子-肉蓯蓉、沉香-附子-巴戟天、沉香-肉桂-川芎，關聯度為4項的有15條，分別為：沉香-附子-木香-肉桂、沉香-肉桂-巴戟天-附子、沉香-木香-檳榔-肉桂、沉香-附子-檳榔-肉桂、沉香-附子-巴戟天-肉桂、沉香-附子-肉蓯蓉-肉桂、沉香-巴戟天-牛膝-附子、沉香-肉桂-牛膝-附子、沉香-肉桂-巴戟天-肉蓯蓉、沉香-肉桂-牛膝-巴戟天、沉香-附子-巴戟天-肉蓯蓉、沉香-木香-八角茴香-肉桂、沉香-附子-牛膝-巴戟天、沉香-附子-八角茴香-肉桂；關聯度為5項的有2條，分別為：沉香-肉蓯蓉-巴戟天-肉桂-附子、沉香-巴戟天-肉蓯蓉-肉桂-附子。由此可以看出，沉香在治療虛喘證時，多與溫補腎陽的巴戟天、肉蓯蓉聯用，這與中醫“治喘必治腎”的理論吻合。

2.5 含沉香的方劑治療喘證的高頻藥物聚類分析

含沉香方劑治療喘證的聚類分析如圖4所示。 對單味中藥使用頻數≥17次進行系統聚類分析，取類間距離為18時，結合臨床實際，可分為4類，第1類：石斛、胡蘆巴、補骨脂、川芎、當歸、巴戟天、牛膝、肉蓯蓉；本類藥物使用較多的有補陽藥，配以補陰藥，這與張景岳《景岳全書·新方八略引》：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”的理論相一致。第2類：五味子、茯苓、人參、八角茴香、檳榔，以這些藥物組成的組方有生脈散、七成湯，現代藥理研究表明可以明顯改善支氣管哮喘患者急性癥狀。第3類：附子、肉桂；古籍中常用附子與肉桂配伍治療喘證、腎陽虛不育不孕、小便不利等證，現代藥理研究表明肉桂具有緩解氣道炎癥、抑菌等藥理作用。第4類：木香、沉香，由這兩種藥物組成的方劑有沉香內消丸、五磨飲子湯等，現代藥理研究表明五磨飲子湯加減聯合針刺療法治療喘證時可明顯改善患者肺功能，治療后患者肺功能指標用力肺活量（FVC）、一秒鐘用力呼出容積（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）臨床效果明顯，同時臨床不良反應低，應用前景廣闊[8]。

3 含有沉香方劑治療虛喘證的用藥監護探討

3.1 含有沉香方劑治療虛喘證的用藥監護點

3.1.1 用藥監護點

根據含有沉香方劑治療虛喘證用藥情況分析，可從沉香的用法、劑型選擇、炮制品選擇、煎煮方法、不良反應、患者用藥教育等方面對其監護。

3.1.2 含有沉香方劑治療虛喘證時沉香的用法及劑型選擇探討

沉香在治療喘證時，所用方劑類型有湯劑、散劑、膏劑及丸劑，其中丸劑使用量最多有59次，占69.4%，結果如圖5所示。

從圖中可以看出，含有沉香方劑治療虛喘證時，古籍中多使用丸劑（59次，占69.4%），其中使用糊丸6次，蜜丸26次；湯劑19次，占22.4%；散劑5次，占5.9%；膏劑2次，占2.4%。由此可以看出，古人在使用含有沉香方劑治療虛喘證時，多使用丸劑，這可能是由于含有沉香方劑治療虛喘證時，多與溫里藥、行氣藥以及補陽藥配伍使用，由于丸劑起效速度較緩，病程較長、治療時間較長，因此古人多制成丸劑方便攜帶和服用。

沉香在所選方中的用法如圖6所示。由圖6可知，在收集的85首沉香方劑中，沉香的用法多為調末沖服，研末使用次數63次，占74.1%；其次為同煎，使用次數20次，占23.5%；先煎和后下使用次數均為1次，占1.1%，而《中國藥典》提出的沉香后下的用法在方劑較為少見。歷代古籍中對沉香用法有如下記載，如《雷公炮炙論》：“夫入丸散中用，須候眾藥出，即入，拌和用之”。《本草擇要綱目》：“不可見火，欲入丸散，以紙裹置杯中待燥研之，或入乳缽以水磨粉曬干亦可，若入煎劑，惟磨汁臨時入之。”《本草易讀》：“磨汁用或研粉干之。”《本草新編》：“但用之以交心腎，須用之一錢為妙。不必水磨，切片為末，調入于心腎補藥中，同服可也。”《顧松園醫鏡》：“入丸散銼末，入煎磨汁，忌見火。《外科全生集》：干研末或酒磨，以煎劑沖服。”《本經逢原》：“酒磨服之，補命門三焦，男子精冷，宜入丸劑。”結合以上古籍，總結如下，沉香在古籍中入煎劑多用磨汁、研粉干之或臨時入之的方法，入丸散多用銼末的方法，筆者認為此種應用方法和沉香中含有揮發油成分有很大關系。

現代研究表明，沉香揮發油具有助消化、抑菌、鎮靜、鎮痛等多種藥理作用[9]，采用傳統方法提取沉香揮發油所需時間均較長，如有研究者指出，采用多種方法提取沉香中的揮發油，提取時間由15 d～2 h不等[10-12]，最短的時間也不小于2 h，而通常煎煮中藥所用時間為20～40 min，如后下一般為10 min左右，揮發油得率范圍為0.06%～21.33%。因此揮發油是否是沉香的主要有效成分，后下是否能增加煎煮液中揮發油的含量有待進一步研究。

綜合以上，筆者認為《中華人民共和國藥典》對于沉香后下的用法有待商榷。原因如下：（1）沉香中的樹脂和揮發油難溶于水，后下時，較短時間內既不能煎煮出其中的揮發油成分，也不易煎煮出其他成分；（2）沉香藥材資源珍貴，后下可能造成藥材浪費[13-14]；（3）沉香具有行氣止痛、溫中止嘔、納氣平喘的功效，雖然現代藥理研究表明沉香揮發油有抗菌、鎮痛、鎮靜等作用，但采用多種方法提取沉香中的揮發油，提取時間均較長，且揮發油得率較低；（4）古籍中未見有關沉香入煎劑后下的用法，入煎劑時多為磨汁與煎劑同服、或為末煎服，或同煎。

3.1.3 炮制品選擇

含有沉香方劑治療虛喘證時，與其配伍最多的中藥飲片為附子、木香、肉桂、檳榔，采用數據挖掘的方法，發現古籍中選擇炮制品時也有相應的規律，下面就這5種中藥飲片在古籍中治療喘證的炮制品的選擇進行分析。

（1）附子具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛的功效，其炮制品有生附子、炮附片與淡附片，由于炮制方法不同，功用亦有不同。生附子具有回陽救逆，補火助陽，散寒止痛之功，用于元陽虛脫，肢冷脈微，陽痿宮冷，胸痹心痛，虛寒吐瀉，脘腹冷痛，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛。生附子有毒、加工炮制后毒性降低，便于內服。炮附片以溫腎暖脾為主，臨床多用治心腹冷痛，虛寒泄瀉。淡附片長于回陽救逆，散寒止痛，用于亡陽虛脫，肢冷脈微，陰寒水腫，陽虛外感，寒濕痹痛。在納入處方中，附子應用54次，占4.9%，其中附子炮裂去皮臍52次，1次采用一半炮裂去皮臍，一半生用，1次采用黑豆煮，由于生附子毒性較強，故多做外用，本研究所涉及方劑中，附子多用去皮臍，有學者對此進行了研究：劉鵬[15]等研究野生附子（南陽附子）與栽培附子（江油附子）去皮前后毒性的變化，通過測定附子中有效成分-雙酯型生物堿的含量，結果發現栽培附子去皮后其含有的雙酯型生物堿含量明顯下降，但仍然高于藥典要求的0.02%雙酯型生物堿總量，且栽培附子的附子皮占總比重低，考慮到去皮的人力和時間成本，可以在炮制時不用去皮，這與現在所用附子不去皮的炮制方法一致。與栽培附子相比較，野生附子中附子皮占比重較大，且其含有的雙酯型生物堿含量高，經炮制去皮后，其含有的有效成分——雙酯型生物堿更易溶出，有利于附子藥效的發揮，因此，野生附子去皮可以有效降低毒性，這可能是古籍中附子去皮的原因[16]。

（2）木香：在納入方劑中，使用木香47次，占4.3%，其中均為生用，生木香氣芳香而辛散溫通，長于調中宣滯，行氣止痛，對脘腹氣滯脹痛有較好療效。煨木香經煨制后減緩了其行氣之力但其實腸止瀉的力量有所增強，故多用于脾虛導致的泄瀉、腸鳴腹痛等。此85首方劑，均治療喘證，木香在方中起到行氣止痛，調中的功效，故古人多用生木香，這與現代炮制理論研究相一致。

（3）在納入方劑中，肉桂與附子組成的藥對最多，肉桂與附子相伍，動靜結合，具有溫腎助陽的強大作用。納入方劑中肉桂使用45次，占4.1%，其中44次為使用去粗皮桂，1次使用官桂，肉桂與官桂為同一種植物，《本草綱目·木一·桂》：“牡桂皮薄色黃少脂肉者，則今之官桂也。曰官桂者，乃上等供官之桂也。”也就是說官桂是肉桂的上等品。肉桂的炮制品只有一種，所以納入方劑中使用的肉桂也僅有一種。

（4）檳榔的炮制品有檳榔、炒檳榔、焦檳榔與檳榔炭，根據炮制品的不同，其功效也存在一定的差異。生檳榔以殺蟲破積，行水消腫力勝，常用于腸道寄生蟲病，腿足腫痛，胸悶煩惡，筋脈弛緩，麻痹冷痛之寒濕腳氣證及遍身水腫，二便不利之水腫實證。炒檳榔緩解了生檳榔的峻烈之性，其下氣散滿，消食除脹的作用較強。而焦檳榔藥性更為緩和，適用于挾虛患者，飲食內停，胃脘痞滿，惡心噯氣，腹中脹痛，大便不暢的患者；檳榔炭藥性更緩，以消積止血痢見長，可用于濕熱內阻，腸胃受傷，赤白痢疾，里急后重等。納入的85首納入方劑中，用檳榔40次，占總次數的3.7%，其中生用31次，炒用1次，一半生用，一半炒用2次，煨用1次，未明確指出用哪種炮制品為4次，從結果中可以看出，處方中所用生品較多，這是因為在治療喘證時，檳榔主要發揮其行氣利水的功效，而生檳榔的行水消腫力勝，因此，選用生檳榔效果更佳，與上述研究結果一致。

（5）八角茴香的炮制品分為生用和鹽水炒制用，納入的85首方劑中，八角茴香使用39次，占總使用次數的3.6%，其中微炒使用2次，炒用使用32次，未具體指出所用炮制品5次，即85首方劑中八角茴香多用炒制品，這可能是由于中醫歸經理論認為咸入腎，經鹽水炒制后，八角茴香入腎經的效果增強，故在治療喘證時八角茴香應該用鹽炒品。

3.1.4 煎煮方法

若患者選擇自己煎煮藥品時，首先要注意煎煮器具的選擇以砂鍋最佳，其次為陶瓷制品，禁止使用鐵鍋、鋁鍋作為煎煮器具。本研究中含有沉香的方劑治療喘證時，多與附子配伍，附子在煎煮時，告知患者要先煎至少30 min，以口嘗無麻舌感為度。同時，所有中藥都建議在煎煮時至少浸泡30 min，以所有中藥飲片泡軟為度。煎煮時加水量以沒過中藥飲片2～3 cm為度。

3.1.5 不良反應（ADR）

含沉香方劑治療喘證時，以溫里藥和補益藥居多，配伍使用時藥性較平和，無不良反應的報道。經文獻調研，與其關聯較強的藥對，如使用不當時也有不良反應的報道，如附子的不良反應可涉及多個系統和器官[17]，主要有心血管系統、消化系統和神經系統反應， 此外也包括全身性不良反應、泌尿系統反應、視神經反應、呼吸系統不良反應等；外用可致皮膚及其附件損害。附子產生不良反應的主要原因有：炮制不當、超劑量使用、煎煮方法不當、錯誤用藥等，因此臨床中藥師在對患者進行用藥教育時多告知患者附子的正確煎煮方法以及炮制品的選用，避免誤用以及不良反應的發生。肉蓯蓉的不良反應偶有浠水便的報道[18]。咀嚼檳榔片能使口腔黏膜纖維化，有致癌、致突變的風險[19]。木香有引起頭暈、精神萎靡、心慌、乏力、吐血、便血、惡心、嘔吐的不良反應[20]，沉香有氣喘、腹瀉、腸鳴、脫肛、眼部紅腫、耳道發癢、紅色皮疹、鼻黏膜灼熱感、痛癢等不良反應的病例。綜上所述，在實際用藥過程中，臨床中藥師應該密切關注患者的用藥，包括用藥劑量與配伍，做好患者用藥教育與監護，盡量避免不良反應，同時告知患者出現相應不良反應時正確應對。

3.1.6 患者用藥教育

含有沉香方劑治療喘證時，由于多含補益類以及溫里散寒類藥物，建議患者飯前服用。同時患者在服用時強調患者要熱服，以增強藥物的溫腎平喘的作用，個別患者若出現胃腸不適，可建議患者選擇飯后服用。由于含有沉香的方劑治療喘證時多含有補益類藥物，因此，若患者有感冒等表證時，建議患者停藥，不宜與解表藥同時服用。若患者同時服用其他西藥時應分開服用，時間間隔控制在半小時以上為最佳。若患者同時服用磺胺類藥物時，不宜與含有五味子的方藥同用[21]。若處方中含有肉桂，患者在平常飲食中應避免食用生蔥、菘菜、豬肉等食物，同時血熱妄行所致出血、陰虛火旺者、內有濕熱者、懷孕女性禁服含有肉桂的中藥。注意定期監測患者病情及癥狀的變化，如有不適及時就醫。

4 小結

本研究通過數據挖掘的方法，對含有沉香方劑治療喘證時的配伍規律進行了分析，由結果得出，含有沉香方劑在治療喘證時多與肉桂、附子、木香等配伍使用，同時，以臨床中藥師的角度，從用藥方法、炮制品選擇、煎煮方法、不良反應、患者用藥教育等方面進行主要分析，為臨床中藥師開展相關工作提供參考。

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