國醫大師治療慢性萎縮性胃炎經驗對比分析

摘 要：慢性萎縮性胃炎是現代臨床中較難治的一種消化系統疾病，發病以中老年人為主，4位國醫大師采用中醫宏觀辨證論治結合胃鏡下微觀辨證，將胃鏡檢查作為中醫“望診”之延伸，根據不同微觀證型下不同的黏膜肉眼改觀，總結了一系列治療經驗，臨床效果明顯。通過學習4位國醫大師對于此類疾病的臨床思路及治療經驗，總結出各自用藥規律及特點，為今后臨床工作指明方向及思路。

關鍵詞：國醫大師；慢性萎縮性胃炎；周學文教授；楊春波教授；李佃貴教授；葛琳儀教授；經驗對比分析

中圖分類號：R249；R259

通信作者：楊春（1963-），男，主任醫師，醫學學士，碩士生導師，研究方向：消化系統疾病的中西醫治療及電子胃鏡診療，E-mail：tsyc1980@163.com。

慢性萎縮性胃炎是消化系統中最常見、多發性疾病，是由多種原因引起的慢性胃黏膜皺襞反復受到炎性損害后，日久經治無效導致胃黏膜固有腺體減少，黏膜相對粗糙的一種慢性胃部疾病。中醫常根據患者臨床癥狀，運用辨證論治，將其歸屬于“胃痞”“痞滿”“心下痛”等范疇。目前，微觀辨證是以胃鏡為工具，在胃鏡直觀下，觀察胃黏膜的色澤、質地、分泌物、蠕動及黏膜血管情況確定微觀證型，筆者導師擅長慢性萎縮性胃炎及消化性潰瘍等疾病的診治，內鏡下可見黏膜紅白相間，呈花斑狀，皺襞變平變薄，黏膜常較粗糙，大多呈顆粒或結節狀等[1]，大部分人長期反復發作或間斷性上腹部脹痛不適、燒心，伴有食欲缺乏、噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等消化不良反應，也有患者臨床癥狀并不明顯，本病體征可有劍突下及上腹部輕壓痛，無反跳痛。研究發現幽門螺旋桿菌（HP）是引起慢性萎縮性胃炎的最主要之病因，還有長期不良飲食習慣、過量吸煙飲酒也可導致慢性萎縮性胃炎的發生。故慢性萎縮性胃炎越來越受到關注。以下是4位國醫大師對于治療慢性萎縮性胃炎在臨床上經驗（用藥）總結，觀點分別如下。

1 周學文教授治療慢性萎縮性胃炎經驗總結

周學文，男，遼寧省名中醫。周教授認為慢性萎縮性胃炎的發生，先因肝胃郁熱及脾胃濕熱所致，日久則導致脾胃虛弱。周教授根據當地“寒冷期漫長，東部雨量集中，西部偏干，且平原風大”的氣候特點，結合胃鏡像，在臨證中善用黃連、木香、馬齒莧、石榴皮燥濕行氣，調氣和血，尤其善用黃連、木香、馬齒莧治療胃痛效果頗佳，因黃連喜冷涼、濕潤、惡高溫、干旱，恰似當地人生活環境，用苦寒之品治以因常年寒冷陰雨使病入脾胃化生濕熱所致的脾胃濕熱證，功以清熱燥濕，瀉火解毒，抗菌消炎，體現了因地制宜的思想；周教授還根據“肝膽之火移入于胃”理論，君用丹皮、梔子、黃連清膽熱，和胃氣，佐用苦參、蒲公英、白龍、浙貝等加強消炎護膜之功；在久病后更方中善加黃芪、茯苓、蓮肉健脾益氣，扶助正氣。周教授認為無論先病還是久病，皆因正氣虛所致，治療應注重扶助人體正氣，調暢中焦氣機，使氣機升降有序，臟腑陰陽氣血平衡，則機體可達“陰平陽秘”的狀態[2]。

2 葛琳儀教授治療慢性萎縮性胃炎經驗

葛琳儀，女，浙江省名中醫。葛教授認為脾胃病的產生，大多數歸于氣機的失調，應該重視脾胃的氣機調暢，脾胃氣機一旦紊亂，其他臟腑必受其影響以致全身病變。葛教授還認為，脾胃病的病機演變不外乎本虛標實，本虛以脾胃氣陰不足為主，標實可分為好多種，比如氣滯、濕阻、熱蘊[3]。葛教授在臨證時，結合當地“亞熱帶季風氣候，夏季炎熱多雨，冬季低溫少雨，且地臨東海，易受臺風影響，陰雨濕熱明顯”的氣候特點，以“清法”為主，善用黃芩、蒼術、草果以清熱燥濕；佩蘭、川厚樸、蘇梗以化濕和胃；佛手、枳殼、木香以理氣和胃。同時還強調在“清”的基礎上，強調大便的通暢，善用生地、麥冬、天花粉滋陰生津潤腸；發病后期應該益氣養陰為主。且強調舌診，認為胃氣熏蒸谷氣上承舌面而形成舌苔，因此胃氣盛衰皆可由舌苔而體現，得出結論：舌苔厚膩為濕邪困重脾胃，先用清疏、清化、清利之品，以氣化則濕化，等舌苔厚膩褪盡之后，再以“清補”之法，寓有補而不滯之意。她還認為治療脾胃病應以“保胃氣，存津液”為主，臨證時處處顧護脾胃。在治療胃脘痛之病癥時，善用質清輕薄之品，善用各種花草之類的藥物，如玫瑰花、玳瑁花、綠梅花、合歡花、旋覆花、川樸花、扁豆花等[4]，善用法以用柔忌剛，很少用蟲類藥物、礦物藥及動物藥，一是認為礦物藥及蟲類藥善行走竄，過于散竄；二是認為此類藥屬于棱角分明及血肉有情之品，不宜被患者接受。同時也忌用辛竄、香燥、苦寒之品，防止此類藥物耗傷津液，傷及脾胃，謹慎用藥，靈活配伍，故臨床療效頗佳。

3 楊春波教授治療慢性萎縮性胃炎經驗

楊春波，男，福建省名中醫。楊教授認為脾胃濕熱證在慢性萎縮性胃炎的辨證分型中居首[5-6]。楊教授根據當地“夏季炎熱，雨期長而潮濕”的氣候特點，結合暑濕之邪而成濕熱，臨證喜用苦寒之品，如黃芩、黃連、黃柏等，體現了“因地制宜”之思想；并且提出脾虛應酌情兼補，忌妄補，應根據疾病發病的不同時期、不同患者的個人體質，進行泄補、清補、泄補，又體現了“因人制宜”之思想[7]。楊教授結合胃鏡像得出結論：慢性萎縮性胃炎是一個虛實夾雜的過程，起病時常以相兼發病，常有氣虛濕滯證、陰虛熱郁證、氣虛熱郁證、氣虛痰濕證、陰虛瘀熱證等，如陰虛瘀熱證以慢性萎縮性胃炎居多，胃鏡下可見胃黏膜呈花斑狀，黏膜紅白相間，胃黏膜活檢腺體有不同程度的萎縮及非固有腺體增生、腸化增加；他還認為舌診對慢性萎縮性胃炎的診治也有其獨特性，慢性萎縮性胃炎舌苔常以黃膩苔及褐色苔為主，黃膩苔又分薄、厚之分。在臨證中常用李東垣脾胃論中“內傷脾胃，百病由生”的觀點及葉天士“養胃陰”學說，自擬草檳方（草果、檳榔、厚樸）治療濕邪致胃痛。用大黃、黃連、黃芩、黃柏抑殺幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，HP），通過改變HP的“脾胃濕熱”的生存環境[8]，間接消殺HP，創“清化滅幽膠囊”中成藥，臨床應用取得明顯效果。同時，根據現代人在飲食上喜辛辣、冰鎮、烤炸及油膩飲食，提出應平補之品，且少食多餐，細嚼慢咽，忌進食燙、進食快，可有效防止慢性食管炎的發生。

4 李佃貴治療慢性萎縮性胃炎的臨床經驗

李佃貴，男，河北省名中醫。李佃貴教授首創“濁毒理論”，認為一切致病因素日久皆稱為“濁毒”，包括氣滯、血瘀、濕阻、濁聚、痰結、食積、火郁、陰傷、陽衰等病理因素[9-10]，治療大法以化濁解毒為主，用藥時常有黃芩、黃連、苦參、藿香、砂仁；輕度增生可用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒[11]；重度增生可用三棱、皂角刺、王不留行以破血消癥，軟堅散結，甚至全蟲、蜈蚣、虻蟲以搜風活血通絡；他還認為“百病日久，必有聚瘀”《臨證指南醫案·胃脘痛》言：“初病在經，久痛如絡”，善用活血止痛法治療一系列癌前病變，主以化濁解毒，佐以活血通絡法。善用蟲類藥治療慢性萎縮性胃炎，根據《大戴禮記·曾子天圓》記載“禽為羽蟲，獸為毛蟲，龜為甲蟲，魚為鱗蟲，人為倮蟲”等理論及張錫純在《醫學衷中參西錄》曾言“蜈蚣，走竄之力最速，內入臟腑，外達經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”相關理論，臨證常用蜈蚣、水蛭、斑蝥、全蟲等[12]。又根據當地“區位資源優勢，地臨北京經濟發達區，經濟雄厚”經濟特點，當地人們經濟充足，享受生活風靡，肆意馳騁酒場，貪戀肥甘厚味，加重濕毒內生，預后極差，用藥應以質輕之品，如藿香、白扁豆、甘草。李教授還認為調暢中焦氣機的重要性，中焦為氣機升降之樞紐，“滯”由氣機失降所致，因而納化失常，腐熟失力，氣機由動轉靜，運化停滯，所以在臨證中常用辛香走散之藥，如香櫞、佛手等，致使中焦氣機由靜轉動，恢復脾胃一升一降的運轉模式。

5 總結

5.1 4位國醫大師治療慢性萎縮性胃炎臨床經驗的相同點

4位國醫大師均認為脾胃為后天之本，而“治病必求于本”，均認“內傷脾胃，百病由生”的學術論點[13]，通過健運脾胃，使脾胃恢復正常生理功能。他們均認為脾胃病屬虛實夾雜，本虛標實為主，結合“有虛有實，到底以虛為主還是以實為主”的特點，在臨證上應根據不同的證型而側重點不同，對虛實夾雜證的研究應遵循補虛瀉實的原則。葛教授及楊教授在臨證中注重舌診，認為“舌為胃之鏡”，胃氣上承舌面，反映全身營養和代謝功能[14]。通過舌診，辯證胃氣是否充盛，在治療脾胃病方面頗有價值。

4位國醫大師臨證中重視古代醫家陳無擇“三因制宜”之思想。常言道“一方水土，養一方人”，不同的地域，不同的地勢以及氣候環境差異，人的生理活動和病理表現也不相同[15]。《備急千金要方·卷一》曰：“凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省”[16]之因地制宜思想指導臨床。根據氣候、當地環境特點以及人的不同體質而確定適宜的治法，以達到預期的治療效果。

楊教授、李教授及周教授皆善將中醫證型與胃鏡下微觀黏膜改變相結合，通過內鏡，醫生可清楚地看到不同疾病不同時期所表現出不同的肉眼改變，將傳統的中醫“望診”延伸至“鏡下直觀”，尤其診斷早期胃癌、進展期胃癌貢獻較大[17]。因此，胃鏡像與中醫證型相結合，印證了中醫“久病必虛”“由氣入絡”等理論[18]，使微觀辨證也有一定的臨床意義。

5.2 4位國醫大師治療慢性萎縮性胃炎臨床經驗的不同點

周學文教授認為從正常黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸化生—不典型增生—胃癌[19]的變化軸中可見正氣日漸消損，愈減愈損，在治療上應以扶助正氣為主，通過運用一些補益的藥物，如補氣、補血、補陰、補陽等治法，使得人體機體達到“陰平陽秘”的狀態。葛琳儀教授注重調暢脾胃中焦氣機，治療著重在于氣機的調暢，善用“清補”法；楊春波教授治療脾胃病專清脾胃濕熱的HP生存環境，善用苦寒治法抑殺HP；李佃貴教授首創“濁毒理論”，注重化濁解毒，使濁毒去而恢復脾胃功能，預防癌前病變。

6 討論

慢性萎縮性胃炎常被認為是癌前病變的一種消化系統疾病，西醫常予以對癥治療。國醫大師們根據多年的臨床經驗，將中醫望診延伸到胃鏡下直觀，結合現有共識和標準，確定微觀證型有：肝胃不和證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證[20]。胃鏡下黏膜各有不同的表現。中醫治療多注重肝胃關系，國醫大師徐景藩認為“肝為起病之源，胃為傳病之所，”慢性萎縮性胃炎多以肝郁氣滯多見，應重視疏肝理氣[21]。筆者認為脾胃病之中醫證型與胃鏡下結果有明顯關聯性，將脾胃病之中醫宏觀辨證論治和胃鏡下微觀辨證相結合，在臨床上可將胃鏡檢查作為中醫“望診”之延伸部分，胃鏡下辨證有一定的臨床意義。所以，在今后的臨床工作中，學習4位國醫大師臨床經驗特色，不僅要注重辨證論治，還要將中醫宏觀辨證及微觀辨證相結合，在中醫理論指導下舌象結合胃鏡像，結合先進科學技術儀器，提高癌癥的早期診斷率，早診斷且早治療，降低國人胃癌死亡率。

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