神經系統創傷性疾病的概述及相關研究進展

趙見文，王傳尊，李連生

（河北省滄州中西醫結合醫院腦病科，河北 滄州 061001）

創傷性疾病是指在外力作用下機體組織發生結構損害和功能障礙的一類疾病，可涉及全身多處器官、多個系統，病因包括暴力毆打、車禍外傷、高空墜落、機械傷害等[1]。全球每年新增創傷患者呈現逐年上升趨勢，創傷性疾病已經成為導致死亡和引發殘疾的主要因素之一[2-3]。本文就臨床上較為常見的神經系統創傷性疾病概況及研究進展做一綜述，以期為進一步完善臨床治療思路以及進行科研探索提供有效參考。

1 創傷性顱腦損傷（Traumaticbraininjury，TBI）

TBI 是外力作用下顱骨、腦膜、腦血管、腦組織等發生損傷的統稱，其臨床表現形式包括腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等。腦挫裂傷作為臨床上TBI 最為常見的分型，往往是外力作用于頭部，導致沖擊點處的顱骨發生變形或骨折，以及腦組織在顱腔內形成較大范圍的運動，從而造成腦結構出現沖擊性損傷，可引起腦表面水腫、瘀血、片狀出血等[4]。顱腦損傷發生時若腦皮層和軟腦膜能夠保持完整，稱為腦挫傷；若腦實質破損，出現軟腦膜撕裂，稱為腦裂傷，嚴重時還可合并腦深部結構的損傷。由于腦挫傷和腦裂傷常同時存在，故臨床上又統稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷在發生后數天可持續出現組織結構損害、血流灌注障礙、細胞代謝異常、血管痙攣等病理變化，導致血腦屏障功能失調，血管通透性增加，異常代謝產物聚集，局部出現神經遞質紊亂，造成局限性腦水腫和彌漫性腦腫脹[5-6]。外傷性顱內血腫是繼發于創傷性因素的一種較為嚴重的TBI 病變，約占顱腦損傷的50%[7]。外傷性顱內血腫較為常見的類型包括硬腦膜外血腫（血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間）、硬膜下血腫（血腫位于硬腦膜與蛛網膜之間稱）、腦內血腫（血腫位于腦實質內）等，一些TBI 患者也可能同時存在兩種或兩種以上的顱內血腫類型。顱內血腫可壓迫正常的腦組織和神經，從而出現腦神經元缺血缺氧性凋亡或壞死，同時還可引起繼發性炎癥反應、腦水腫、顱內壓增高等一系列病理變化。

TBI 的明確診斷需要依靠顱腦創傷史、癥狀表現、神經系統查體以及相關輔助檢查等。TBI 在臨床上最常見的神經系統癥狀或體征包括意識障礙（嗜睡或昏迷）、顱內壓增高（如頭痛、嘔吐、躁動等）、瞳孔變化等。外傷所致亞急性與慢性顱內血腫病人可發生視乳頭水腫，通過眼底鏡檢查可發現視盤邊界模糊、視乳頭凸起、充血色紅，嚴重時伴滲出、出血、靜脈迂曲等。部分病人還可出現生命體征變化的庫欣反應（即血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢）。外傷性顱內血腫患者的血腫體積有可能會隨著病程的發展而逐漸增大，嚴重時可能會形成腦疝，表現為意識喪失，并逐漸出現單側瞳孔散大，對光反射消失，肢體偏癱及言語障礙，或引起急性呼吸循環衰竭，危及生命。影像學檢查是TBI 最重要的輔助檢查手段。螺旋CT 平掃是TBI 最為首選的影像學檢查方式，能夠發現出血部位以及出血量的多少，監測組織移位，評估有無占位效應，了解有無骨折或明確骨質的破壞情況。該項檢查的實施簡單便捷，并且可以根據患者病情的需要重復掃描。影像學檢查中的MRI 檢查可以清晰地提供病灶信息，了解病灶周邊解剖結構的關系，對病程各時期的顱內血腫以及非出血性腦損傷、后循環腦組織損傷、彌漫性軸索損傷等均具有較高的敏感性，對于指導臨床診療以及判斷患者預后具有較高價值。TBI 的保守治療方法包括脫水降顱內壓、改善腦血流、促進細胞代謝以及改善癥狀等。有研究認為，在顱內血腫患者中使用構建微循環或抑制血管痙攣的藥物是非常可取的[8]。另外，高壓氧、亞低溫等療法可以減少內源毒性代謝產物的出現，有效保護血腦屏障，抑制神經細胞鈣離子內流，降低TBI 的致死率。TBI 影像學提示血腫量增加、中線結構移位、腦干環池結構模糊，或患者出現意識障礙等嚴重神經功能缺損癥狀時，可積極選擇手術治療。TBI 的手術方式包括去骨瓣減壓術、顱內血腫清除術、顱內血腫微創引流術等。手術治療可以有效地降低顱內壓、解除血腫壓迫、避免腦組織移位，從而有助于患者盡快康復。也有研究發現，部分TBI 患者會隨著創傷性腦損傷的發生而出現與之相關的繼發性腦缺血、出血和水腫，且繼發性腦損傷可能較TBI 原發性腦損傷更加危險[9]，使得部分發病時因顱內血腫較小而暫時采用保守治療的患者面臨著繼發性損傷進展以致保守治療失敗的可能。在TBI 發生后的病情轉歸方面，陳星宇等[10]研究發現入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分、血清電解質鉀離子水平、系統性免疫炎癥指數是腦挫裂傷患者病情進展及癥狀加重的獨立危險因素。申海龍等[11]研究發現TBI 患者發病初期GCS 評分小于（或等于）8 分、腦挫裂傷部位多發、出血量大于（或等于）30 mL、甘露醇使用時間大于（或等于）2 周以及入院前1 周內應用抗凝藥物是影響腦挫裂傷患者預后的獨立危險因素，對臨床預判腦挫裂傷患者的預后具有較高的價值。因此，在TBI 診治的過程中，需要權衡患者的客觀表現及檢查情況，整體評估危險因素，根據實際情況出具綜合治療方案，從而最大限度地改善患者的預后，降低病死率，提高生活質量。

2 外傷性周圍神經損害（Traumaticperipheralnerveinjury，TPNI）

TPNI 是因外力因素所導致的周圍神經叢、神經干或其分支出現的損傷，可以表現為感覺功能異常和運動功能異常等[12]。TPNI 的病理變化包括軸漿運輸受損、軸突變性、施萬細胞損傷、節段性脫髓鞘和完全瓦勒氏變性[13-14]。TPNI 除了可以引起周圍神經本身的病理變化外，也可能導致所支配的肌肉皮膚出現功能性及器質性變化。TPNI 為部分損傷或完全性損傷，其中包括牽拉性損傷、擠壓性損傷、切割性損傷、挫裂性損傷等，它們的主要病理變化是遠端神經纖維因機械性損傷而出現瓦勒氏變性。TPNI 按Seddon 方法可以分為：（1）神經失用：神經軸突和神經膜保持完整，而傳導功能出現缺失；（2）神經軸突斷裂：神經外膜、神經束膜、神經內膜和施萬細胞保持完整，神經軸突出現部分或完全斷裂，發生瓦勒氏變性，導致運動功能和感覺功能部分性或完全性缺失；（3）神經斷裂：指神經的連續性中斷，運動功能和感覺功能出現完全性缺失。神經電生理檢查對于TPNI 患者的病情評估以及預后判斷具有非常重要的意義。與中樞神經系統損害不同，TPNI 發生后受損神經具有一定的再生和修復能力。神經失用多由擠壓性損傷引起，一般可在半年內完全恢復。神經軸突斷裂多為牽拉或擠壓性損傷所致，可逐漸修復，但軸突需自損傷部位向其遠端再生，再生速度約為1 ～2mm/d，故需要的時間較長。針對TPNI，臨床上可使用神經營養藥物以及顯微外科手術治療，其中神經斷裂多為嚴重牽拉性損傷或切割性損傷所致，一般需手術修復[15]。藥物治療是TPNI 手術后實現神經連續性修復的重要補充措施，可以促進周圍神經再生、防止周圍神經粘連、預防瘢痕形成、改善神經電活動[16]。

3 顱腦外傷綜合征（Postheadinjurysyndrome，PHIS）

PHIS 是顱腦外傷患者在疾病恢復期以后，長期存在的一類自主神經功能紊亂或精神性癥狀[17]。PHIS的形成多是在腦器質性輕微損害的前提下，受患者身心因素與社會因素交互影響所導致的。有研究認為原有外傷的輕重程度對PHIS 無明顯影響[18]。PHIS 往往繼發于輕中度閉合性顱腦外傷，缺少嚴重的神經系統損害，神經系統查體一般沒有陽性體征，影像學檢查可無特異性發現。PHIS 患者以頭痛癥狀最為常見，頭痛性質多為鈍痛、脹痛、掣痛或搏動樣疼痛，還可伴有頭部壓迫感或環形拘緊感，持久且嚴重，發作時間不定。頭痛部位可局限在額顳部或枕后區，有時甚至會彌漫至整個頭部。位于枕后區的頭痛還可伴發頸肩部肌肉酸楚、緊張等。PHIS 患者還可出現頭暈頭沉、全身疲乏、睡眠障礙、記憶力下降、精神渙散、注意力不集中、胸悶心悸、焦慮抑郁、多汗等表現。較為嚴重的PHIS 患者還可出現癔癥樣反應，表現為情緒失常、易于激惹、煩躁怒罵、閉口不語、無端哭笑等，甚至出現木僵或緘默狀態。現代醫學對于PHIS 的干預方法多以應用具有營養神經、調節植物神經功能紊亂、改善腦循環以及對癥治療的藥物為主，還可配合心理疏導、物理治療等多種非藥物方法，但其療效仍不甚滿意，使得該病具有病程長、纏綿難愈、易于復發等特點[19]。

4 創傷性眩暈和頭暈（TraumaticVertigoandDizziness，TV/TD）

TV/TD 是指因機械外力因素（包括外傷、運動、手術等）導致內耳結構或顱內結構發生損傷，從而出現眩暈或頭暈的癥狀，包括外周源性TV/TD 和中樞源性TV/TD。眩暈或頭暈均屬于重要的前庭癥狀，表現為患者感到自身軀體或周圍環境物體旋轉、翻滾或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡功能異常，一般無意識喪失[20]。眩暈或頭暈癥狀主要由迷路、前庭神經、腦干或小腦的創傷性病變所致，亦可由機械外力因素所致的循環系統、代謝系統、血液系統等病變或全身性疾病引起。TV/TD 的發生可能與內耳震蕩、內耳淋巴內水腫、顱內血管痙攣、內耳缺血等機制有關，常繼發于顳骨骨折引起的鼓室內出血、機械性迷路損傷或震蕩以及TBI 后所導致的前庭、前庭神經及前庭神經核損傷，可同時出現內耳神經上皮變性、迷路破裂、內耳出血、內外淋巴液生化成分改變和壓力異常，上述病理性改變常導致眩暈或頭暈的發生[21-22]。TV/TD 臨床上主要見于以下幾種類型：創傷后良性位置性眩暈（BPPV）、創傷性迷路衰竭、迷路震蕩、氣壓性眩暈、耳石性眩暈、創傷后梅尼埃病、單側前庭功能喪失、中樞性腦損傷性眩暈、腦震蕩后綜合征等[23]。TV/TD 的臨床治療除根據病因進行干預外，還需要針對眩暈或頭暈的表現進行對癥治療。針對眩暈癥狀的治療藥物包括抗組胺藥物（組胺H1受體拮抗劑）、抗膽堿能藥物、鈣離子拮抗劑、苯二氮?類藥物和非苯二氮?類藥物等。對于持續存在眩暈及平衡失調的TV/TD 患者，還可配合采用前庭康復治療[24-25]。前庭康復治療是指前庭功能障礙患者以主動訓練的方式，采用特定的動作或體操，使機體已經受損或紊亂的前庭功能得以穩步提升，實現前庭代償，從而消除頭暈相關自覺癥狀的一種康復治療手段。前庭康復治療是一種安全無創的物理治療方法，其代償機制主要包括前庭適應、習服和替代等。

5 小結

神經系統創傷性疾病表現形式多樣，輕重各異，病情辨識有一定難度，有時甚至存在誤診的可能。提示臨床醫師針對此類疾病需要詳細詢問病史、采集資料，結合查體及影像學檢查等，對患者的病情進行綜合分析與合理判斷，從而對疾病進行準確診斷及早期干預，以期縮短病程、提高治療效果，最大限度地預防不可逆后遺癥的出現。綜合近年來有關神經系統創傷性疾病的研究進展，其發病機制及治療模式有待進一步探索與研究。