基于“腎腦相關”理論防治血管性癡呆的研究進展

姚旭怡，趙 峰，虞鶴鳴

（南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210000）

血管性癡呆( vascular dementia，VD) 是以急慢性腦血管病變為基礎的異質性腦病，好發于老年人群，臨床表現為進行性記憶減退、反應遲鈍、思維或語言功能紊亂等認知功能損害[1-2]。流行病學調查顯示，亞洲及發展中國家VD 病例占癡呆病例比率高于北美和歐洲國家[3-4]，其中我國AD 患病率是西方發達國家的兩倍之多[5]，世衛組織預估2050 年全球VD 患者將達到近1600 萬[6-7]。作為目前唯一可防治的癡呆類型，血管性癡呆的防治已成為當前學者們研究的熱點。目前在相關西醫治療上并無確切的靶向藥，主要以控制危險因素、改善腦循環及抑制膽堿能系統藥物治療為主，具有缺乏針對性、治療效果欠佳、服用周期長、不良反應多、價格昂貴等弊端。中醫藥在辨治VD 上具有多靶點、療效確切、副作用小、價格低廉的特點。中醫認為VD 屬于“癡呆”“健忘”“呆病”“文癡”“愚癡”等范疇，其病位在腦，與心肝脾肺腎均相關，與腎的關系最為密切；病性為本虛標實，本虛主要指腎虛，標實主要指火、瘀、痰；基本病機為精虧髓減，神機失用。近代中醫學家根據腎腦物質、結構等方面的聯系，提出腎腦相關理論，并構建“腎腦系統”。本文就基于腎腦相關理論防治血管性癡呆的研究進展作一綜述。

1 基于腎腦相關理論防治VD 的依據

1.1 腎腦陰陽屬性相濟

腦位居上焦，在諸臟腑之上，其象為天，為元神之府，為諸陽之會，屬陽。《先醒齋醫學廣筆記·腦漏》曰:“腦者，至陽之物，清氣所居?！蹦I位居下焦，其象為地，為藏精之所，為陰中之陰，屬陰?！短亍り庩栯s論》曰:“腎肝居膈以下，又近下極，所以為陰也。腎以屬水，水為太陰，故為陰中之陰也?！睆奈镔|構成方面看, 腦為髓海、腎主藏精皆屬陰；從功能作用方面看，腦之清陽與命門之火皆屬陽；故陰陽屬性上腎腦陰陽相濟，互生互長，位置上腎腦上下相對，猶乎天地，升降相因，陰平陽秘，方是最佳。

1.2 腎腦經絡結構互通

腦為奇恒之腑，自身無特定的經脈連屬，并且腎腦上下相對，相距甚遠，但督脈、足太陽膀胱、足少陰腎等多條經絡循行所過，實現了腦與腎的特定經絡結構互通。足太陽膀胱經起于目內眥，上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡腦，還出別下項。循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱。作為腎腦互濟結構基礎的督脈，發于腎下胞中，沿脊柱上行，循行過腦，穴位沿長強至風府分布，腎、腦、脊髓通過督脈的走行得以緊密相連，存有特定的關系，形成了著名的“腦- 督脈- 腎”子午線[8]，該線將腎腦結構連通，實現了腎腦間經脈氣血的流注貫通。

1.3 腎腦精髓化生互助

《靈樞? 經脈》中有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。先天之精稟受于父母，內藏于腎，是人體陰陽之本。腎為生髓之官，腎精化生腦髓。《素問?逆調論》中有云：“腎不生髓，則髓不能滿。”腎精虧虛則化生腦髓不足，腦髓的充盈程度依賴于腎中精氣旺盛。腦為聚髓之海，腎氣實則腦髓充。腦為清竅，神明之府，腦髓充足則神智清明，氣血充足。腦中陽氣可向下以激發腎氣，有助于腎中精氣的充盛。

1.4 腎腦精氣元神相連

《靈樞·本神》曰:“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神”，元精藏于腎，化于腦；元神藏于腦，運于身。腎精腦神的互化寄于氣機的升降出入，通過經氣的輸布與推動，腎之精微上輸于腦，腦髓生成由腎中精氣的向上供養而成。腎中精氣充盛，腦髓的化生充足，進而可充養腦神，大腦的靈機記性得以正常施展。腦髓充足，腦神清明，亦有益于腎中精氣的充盛。

2 VD 的中醫病機

2.1 腎精虧虛則神智不足

《素問·六節藏象論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，腦髓化生于腎精。《內經精義》曰:“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經。益腎生精化為髓，而藏于腦?！薄夺t學心悟》更明言:“腎主智，腎虛則智不足”由此可見，記憶能力皆出于腦，關乎于腎，尤其是長期記憶離不開腎精充足的作用[9]，若腎精虧虛則神智不足，記憶減退，腎精充盈則神機運轉自如，不易忘事。

2.2 腎失主水則神機不用

《素問·逆調論》云:“腎者水臟，主津液?！蹦I臟通調臟腑精氣陰陽，平衡周身水液運化。在水液代謝過程中，五臟尤以腎與脾關系最為緊密，脾胃運化的水谷之氣為腎精充養的來源。腎精由臟腑化生，并封藏于腎。腎精虧虛，向上充養失調，髓海不足，臟腑失調，水液輸布運行異常，而致痰瘀交阻，痰瘀阻竅，氣血不暢，腦失所養，擾亂元神，神機失統，則出現反應遲鈍、記憶力減退等癡呆癥狀進行性加重的情況，最終導致癡呆。

2.3 腎失攝納則髓減智消

《景岳全書·傳忠錄》云:“肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本也?！焙螇衄帯夺t碥·雜癥·氣》云:“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣。”腎為元氣之根，主納氣，司呼吸，腎氣充盛則腎精充足，故氣旺則精足，氣衰則精虧。精氣充沛，氣和而生，津液互調，神乃自生。因此，腎攝納有度，有助于腎精源源不斷地化生，從而達到生髓益智的目的。腎攝納失度，則致精氣虧虛，氣血失和，進而髓減智消，腦竅失于濡養，神機記憶皆退。

3 基于腎腦相關理論防治VD 的現代醫學機制研究

VD 的發病機制復雜，目前尚未明確；現代醫學認為其與神經炎性反應、氧化應激、突觸可塑性功能障礙、中樞膽堿系統功能障礙及興奮性神經毒性等有關[10]。VD 發病時，腦內神經營養因子流失、神經元大量丟失或萎縮、神經細胞凋亡或壞死，終致認知功能障礙，發為癡呆?，F代醫學通過研究中醫腎腦相關理論發現其具有一定的現代生物學基礎。中醫“腦髓”來源于腎精的生養；現代醫學研究認為，其生物學基礎是腦內神經元和神經營養因子[11]，包括神經元、神經干細胞、基質細胞、神經祖細胞、神經膠質細胞、胞外基質等腦內基本結構和功能單位。受精卵由腎精化生，而胚胎干細胞(ESCs) 來源于受精卵囊胚期的內細胞團，先分化為神經干細胞，再經神經板誘導而分化為神經元細胞[12]。因此有研究認為，兩者在起源、分布及功能上均有相近之處[13]。作為人體最原始物質基礎的腎精與胚胎干細胞，可化生為腦髓系統的基礎物質。中醫腎精在現代醫學細胞層面的存在方式為胚胎干細胞；神經元細胞增殖、遷移、分化、發育即精氣生髓養神在細胞層次的反映，目前腎腦相關性在細胞分子層面已得到證實，這為在防治VD 中應用腎腦相關理論提供了依據。

腎精虧虛、髓海不足為VD 的主要病機特點，故治則上多以填精益髓、補腎治腦為主，通常選用補腎類藥物，從腎治腦、填精益髓。劉宏等[14]研究發現, 補腎類方藥可通過多途徑、多方面（如抗炎、保護神經元、改善神經遞質、調節激素水平等）作用于腦，以達到改善大腦認知及自我修護功能的目的。何首烏中的二苯乙烯苷類化合物可通過抗氧化減少由Aβ25-35 引起的神經干細胞損傷，同時能促進神經元的生成[15]；淫羊藿苷可促進ChAT、AChE 的表達，上調NO、BDNF、VEGF 水平，保護海馬神經元；肉蓯蓉可降低自由基、SOD、MDA 水平，維持腦內ACh水平，增加GSH 水平，抑制細胞凋亡[16]。研究表明，補腎名方地黃飲子可減少Caspase-3 的表達，介導海馬組織中PI3K/AKT 通路，下調蛋白激酶ERK 的表達，從而發揮保護血管性癡呆大鼠海馬神經元的作用[17-18]。

4 基于腎腦相關理論防治VD 的臨床應用

4.1 腎腦同治用藥規律

腎主骨生髓，腎精濡養化生腦髓，腎精虧虛，則腦髓失養；臟腑虛損，易導致瘀血、痰濁等病理產物內生，腦絡進一步損傷而神機失用，故VD 病機為腎精虧虛為本，痰瘀風火為標，病理性質為本虛標實。治則多以填精益髓、補腎治腦為主，常佐以活血化瘀、化痰通絡之法，治療過程中注重“補”“通”“溫”“調”。其中“補”可分為補腎陽、補腎陰、腎陰陽雙補。選用補腎陽藥物時，切記不可溫燥太過，尤以溫而不燥之品為佳，如補骨脂、何首烏、龜板、淫羊藿等；補腎陰藥物多選用熟地黃、山茱萸、枸杞等；補腎過程中，不可一味滋陰潛陽，需陰陽雙補，陰中求陽，陽中求陰?！巴ā币曰钛?、化痰通絡為治則，常選用藥物包括丹參、川芎、桃仁、紅花、銀杏葉、水蛭、葛根等。使用大劑量滋腎陰藥物時搭配適量活血行氣藥可防滋膩太過而生痰濁；但此類藥物多屬開泄之品，易傷腎氣，攻伐之時需注意顧護腎氣。“溫”以溫陽益腎為主，常選用藥物有肉桂、附子、干姜、丁香、桂枝等中藥；使用時需注意劑量，以免溫燥助火?！罢{”為同調臟腑陰陽。除同調腎腦精氣陰陽外，需注意余下臟腑皆可影響腎腦。如心為火臟，心火下行資腎陽，腎為水臟，腎水上行資心陰，心腎不交則水火升降功能失調，腎氣失于上達，影響腦之神氣[19]；腎藏先天之精，脾為后天之本，脾胃化生后天之精，以充養先天之精。若脾胃功能受損，腎之精氣失于及時補充，則腎氣虧虛，腦髓亦不得充[20]。同時選用黃芪、人參、黨參、香附、升麻類中藥，將“調”與“通”聯合，可使得氣血暢行，神機暢達；故在治療VD 中，采用上述四種治法結合，溫補之中，補以通調，可從整體調節腎腦精氣陰陽，從而達到醒神開竅之功效。

4.2 調神益智針刺法

中醫針刺法治療VD 的治療原則多以補腎通絡、益智調神為主，常選用百會、印堂、風池、三陰交、足三里、太溪、豐隆等督脈、足少陽經、足陽明經、足少陰經上的經穴。多項研究表明，針刺可通過調節神經遞質、營養神經、促進神經細胞及血管再生、抗氧化、抑制細胞凋亡等方式來促進學習記憶力的恢復[21]。目前臨床采用針刺治療血管性癡呆已取得了明顯的療效。調神益智針刺法是石學敏院士在醒腦開竅理論基礎上，結合“腎腦相濟”理論創立的以“補腎益髓，調神益智”為主的針刺法。此療法可應用于卒中后認知障礙的治療。多項臨床研究中采用蒙特利爾認知評估量表、簡易智力狀態檢查量表、日常生活活動量表等進行針刺治療前后智力、記憶力相關項目的評價發現，相關療效令人滿意[22]。調神益智針刺法的取穴包括全身多部位取穴：頭面部取人中穴、四白穴、神門穴、百會穴、四神聰穴；項部取風池穴、完骨穴、天柱穴；腰背部取腎俞穴、命門穴、腰陽關穴；上肢取內關穴、神門穴；下肢取豐隆穴、三陰交穴、太沖穴、太溪穴；其中需強調，針刺過程中應嚴格遵循針刺順序，規范手法量學操作。針刺時應先刺內關，再刺水溝，后刺三陰交，上述三穴針刺操作后施補瀉手法達到“調神”治法規范要求后，繼刺余穴，所刺各穴均施以規范補瀉手法[23]。調神益智針刺法具有開竅醒神、益精填髓的功效，可同調腎腦，兼顧標本，補腎與醒腦、調神與益髓并重，從而可達到使神機靈用的治療目的；目前臨床應用較為廣泛，療效甚佳。

5 結語

腎與腦在經絡結構互通、精髓互助化生、神識志意聯通等方面存在著密切的關聯，進而構建起“腎腦系統”。將基于腎腦相關理論防治VD 的方法切實運用于臨床后，可獲得一定的效果。由于VD 的病因未明確，病機復雜，同時病變涉及心肝腎脾，故除腎－腦相關外，也有肝腎同源[24]、心腦相關[25]、肺腎相關[26]、胃腦相關[27]等多層次的理論。在強調腎腦同治治療血管性癡呆的同時，亦不可忽視其他臟腑；應從整體把握，考慮個人體質的差異性，充分發揮中醫辨證論治及中藥多靶點的優勢，力求發展中醫藥多角度治療血管性癡呆的創新理論。