曹波教授基于濁毒理論治療潰瘍性結腸炎活動期的驗案1則

周益檸，曹 波

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，貴州 貴陽 550025）

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC) 是一種難治性腸道疾病。目前此病的病因仍未明確，多數研究者認為其與免疫、感染、遺傳、精神及環境因素的關系密切[1-2]。中醫學中并無與潰瘍性結腸炎活動期對應的病名，通過癥狀可將其歸于中醫痢疾、泄瀉、大瘕泄、滯下、腸澼等范疇。曹波教授認為，潰瘍性結腸炎活動期主要是以濁毒之邪為基礎，以脾胃虛弱為本，濕熱蘊結、痰瘀阻滯腸道為標。本文主要是介紹1 則曹波教授基于濁毒理論治療潰瘍性結腸炎活動期的驗案。

1 病案舉例

周某，女，22 歲，2021 年12 月21 日初診。主訴：腹瀉、黏液膿血便，伴肛門墜脹疼痛2 個月。患者2 個月前因飲食不節而出現腹瀉，大便每天5 ～6次，質稀，多為黏液膿血便；自行購買“酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片”口服，大便次數較前稍減少。此后長期予上述藥物口服。1 周前感上癥加重，便中偶夾雜不消化食物，伴有肛門墜脹疼痛，食欲欠佳，偶有情緒不穩，煩躁。舌淡紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數。遂就診我院行腸鏡提示：潰瘍性結腸炎；病理活檢提示：直腸潰瘍，黏膜慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生，固有層隱窩密度明顯減少，局灶隱窩膿腫形成，間質見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤。查體：腹平坦，柔軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。便常規：色紅質稀，白細胞（+++），紅細胞（+++），潛血（+），轉鐵蛋白（+）。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（初發型、活動期、直腸型、中度）。中醫診斷：痢疾（濕熱濁毒證）。擬以清熱化濁解毒為法治療，自擬清解血痢方，處方：白頭翁15g、秦艽10g、馬齒莧15g、敗醬草15g、黃芪25g、太子參15g、黃柏12g、黃芩12g、白及12g、薏苡仁20g、桂枝9g、當歸10g、焦山楂15g、炒雞內金15g、建曲15g、茯苓12g、北柴胡10g。水煎服7 劑，每天1 劑，分早晚兩次溫服。同時予美沙拉嗪腸溶片（莎爾福）口服，3g/ 天；將枳稿倒飲片30g 用溫水泡半小時，大火燒開，文火煎半小時，去除藥渣取藥汁50mL，排便后灌腸，每天1 次。囑患者避免食用辛辣刺激之物。2021 年12 月28 日二診：大便次數減少，3 ～4 次/ 日，仍有膿血黏液便，但較前減少，食欲尚可，睡眠欠佳。上方中白頭翁、秦艽、馬齒莧、敗醬草均減量5g，去焦山楂、建曲，加炒酸棗仁、制遠志各12g，服10 劑，煎服法及其余治療同上。2022 年1 月7 日三診：大便次數明顯減少，偶有黏液血便，量少色暗。右脅及腹部疼痛不適，肛門墜脹疼痛減輕，入睡困難，舌質淡紅，舌邊齒痕減少。曹波教授考慮患者因焦慮出現肝郁，故予上方加柴胡10g、醋延胡索12g、川楝子12g，黃芩、黃柏均減6g。共10 劑，煎服法及其余治療同上。2022 年2 月17 日四診：訴大便次數每天1 次，大便基本成形，無黏液膿血便，余無特殊不適。予上方10劑，煎服法及其余治療同上，以鞏固療效。2022 年4月20 日復查結腸鏡示黏膜潰瘍基本愈合，隨訪3 個月未復發。

2 討論

關于濁毒的認識，《內經》中指出，濁即“食氣之濃者”。正如《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。也有學者認為，濁是指機體代謝之物，如二便、呼吸之氣等。《素問·陰陽應象大論》曰：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”。有研究指出，濁與濕雖致病機制及特點不同，但均源于異常代謝，故其可相互轉化[3]。曹教授認為兩者不可分割，正所謂“積濕成濁，濁久化濕”。毒邪指一切有害物質或可使人體產生危、急、重證候的各種邪氣，如《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，今人亦有“邪盛謂毒”之觀點。“濁”與“毒”是不同性質的致病因素，通過結合現代人的生活飲食習慣、工業的發展對環境的影響等，國醫大師李佃貴教授認為“毒”與“濁”雖異名，但其致病特點相似，兩者多相兼發病，故可合稱為“濁毒”。此觀點正是濁毒學說的基礎。濁毒既是損害機體的致病因素，又是不能排出體外的病理產物[4]。濁毒作為復合的病因病機，可貫穿于疾病發展及演變的全過程，表現為阻礙氣機升降、使清濁難分、纏綿耗氣傷血、直傷臟腑等，且其具有遷延性、難治性、頑固性、內損性的特征[5]。有研究指出，濁毒致病，其有實而無形，隨氣機流遍全身，行走于肢節關竅、臟腑、經絡等。若濁毒盛，正氣受損，阻滯腸腑氣血可導致潰瘍性結腸炎的發生[6]。曹波教授基于多年的臨床經驗及對各醫家治療潰瘍性結腸炎的總結，認為此病病位在腸，病因繁雜，主要為感受外邪、飲食不潔（節）、情志失調、勞倦等致脾失健運。其以脾胃虛弱為本，濕熱蘊結、痰瘀阻滯腸道為標，實中有虛，虛中有實；本虛標實，氣血相搏腸絡受損，從而發為本病（急性期多為實證）。濁毒作為病理產物及致病因素貫穿發病全過程，脾失健運不能運化水谷精微，致氣血乏源，腸道失去受盛化物、泌別清濁的功能，故吸收水分受阻，出現大便黏膩、次數增多的情況；脾失運化，津液輸布障礙，留滯腸道，阻滯氣機，即有腹痛、腹脹；脾胃虛弱，升降失調，水濕不化，凝聚為濁，濁盛成毒，濁毒內蘊腸中，與濕熱、痰瘀相互搏結，壅滯腸道，可使脂絡受損，肉腐釀膿，便下赤白膿血。曹教授提出治療潰瘍性結腸炎時應先辨明疾病所處時期，再辨證型。濁毒蘊結是潰瘍性結腸炎急性期的致病關鍵，治療此病應以化濁解毒法貫穿始終。脾胃虛弱常生水濕，濕郁生熱，濕熱相結于腸中是潰瘍性結腸炎的病理基礎。脾胃與潰瘍性結腸炎密切相關。曹教授在治療潰瘍性結腸炎時十分重視升提脾氣、消食護胃。本案中患者為青年女性，飲食不節致脾胃受損，脾失健運，胃失和降，水濕內生，日久生熱，濕熱黏滯腸道，蘊久成濁，濁瘀停滯腸道，耗氣傷血，形成濁毒，腸絡受損，發為本病。濁毒之勢膠著，纏綿難愈，單化濁則毒難祛，僅解毒則穢濁難除，故應孤立兩邪，分別論治，再統籌兼顧，逐一瓦解。故重用清熱解毒藥，同時祛除濕熱，瓦解主要邪勢；顧護脾胃也是曹教授貫穿始終的治法。方中白頭翁（治熱毒血痢之要藥）性苦寒，可清熱解毒、涼血止痢；敗醬草，微寒，可清熱解毒，消癰排膿，網絡藥理研究發現其中的三萜類成分及生物堿類成分可通過與關鍵靶點結合，作用于炎癥性腸病信號通路來發揮療效，故可能是敗醬草中起到治療潰瘍性結腸炎作用的主要有效成分[7]；馬齒莧酸寒，善清熱解毒、止血止痢，其性滑利，滑則能通，以緩瀉下之苦，可配合敗醬草、薏苡仁加強清熱解毒排膿之功，給邪以出路，現代藥理研究表明其具有抗炎、抗氧化作用[8]。黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒，善清泄中上焦濕熱，有研究表明其可通過限制促炎因子過度分泌和增強抗炎因子的表達來防治潰瘍性結腸炎[9]；黃柏，苦寒，善清下焦之濕熱，同時兼具解毒之功。薏苡仁具有滲濕、健脾止瀉、消癰排膿等功效，有研究指出其利濕不傷正，補脾不滋膩。茯苓可益脾助陽，配合薏苡仁健脾化濁。建曲、焦山楂、雞內金可助脾消食導滯。黃芪入脾經，可補氣升陽，升提脾氣，固表脫毒。太子參可益氣健脾胃而不助濕。當歸甘溫質潤，既能補血調血，又能滑腸。桂枝可溫通經絡，配合當歸制約黃芩、黃柏的苦寒之性。白及微寒黏澀，功善收斂止血。柴胡可疏肝解郁。全方重用清熱解毒祛濕藥，兼消癰排膿，提升脾胃之氣。通過分離濁毒，孤立邪勢，給邪以出路的同時截斷濁毒的生成。二診時，患者排膿血便減少，炎癥減輕，故將清熱解毒藥減量；睡眠欠佳，故加安神藥。三診時，患者偶有黏液血便，且次數減少，出現肝郁。故加醋延胡索、川楝子疏肝解郁，同時減少黃柏、黃芩，以免苦寒傷中。曹教授認為直達病所之藥效專，故應用化濁解毒之苗藥灌腸。進行灌腸能夠較快緩解癥狀，減少毒副作用。苗藥枳稿倒又名拳參，其味苦、澀，性微寒，歸大腸經，具有清熱解毒、燥濕止瀉、涼血止血等功效，常用于治療腸熱、痢疾、腹痛、腹瀉、癰腫等。藥典中指出，中成藥拳參片可清熱解毒，用于濕熱痢疾的治療[10]。有研究表明，用枳稿倒原液灌腸法治療濕熱瀉痢可取得良好的效果。維吾爾醫方中常運用枳稿倒利濕消腫之功效來治療潰瘍性結腸炎，改善相關癥狀[11]。實驗表明，采用枳稿倒水提物灌腸法對潰瘍性結腸炎小鼠進行治療可使其血清中SOD 的活性明顯升高，MDA 水平顯著下降。這說明，枳稿倒對潰瘍性結腸炎有治療作用，而抗氧化應激可能是其作用機制之一[12]。研究表明，進行枳稿倒制劑灌腸治療可顯著降低細胞因子IL-1β、TNF-α 的水平，增強血清中SOD 的活性，發揮抗炎作用[13]。現代藥理學研究發現，枳稿倒具有抗炎、抗氧化、抗病原微生物的作用[14]。

綜上，治療潰瘍性結腸炎時，曹波教授以化濁解毒為治療總原則，同時兼顧健脾化濕消癰，隨證加減，且其常聯合灌腸清熱解毒法促進腸道黏膜愈合，可取得良好效果。