法醫鑒定在外傷性延遲性脾破裂診斷中的探討

鄭靈迪 王湖冰

浙江中和司法鑒定中心，浙江 寧波 315000

外傷性延遲性脾破裂是由于撞擊等外力引起的傷害[1]。需實施明確診斷，并盡快進行手術治療，可避免因治療不及時而產生嚴重后果[2]。法醫臨床鑒定屬于對受不可抗拒等因素導致的機體損傷案件判定及追償關鍵證據，臨床法醫鑒定最終結果準確性能夠確保原告與被告均獲得預期收益特權[3]。本次研究針對T 司法鑒定中心121 例外傷性延遲性脾破裂患者進行探討，旨在討論法醫臨床鑒定診斷方法，并為司法機關提供鑒定結論，現詳細報道此次研究結果：

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇2018 年1月至2021 年12月在T 司法鑒定中心進行鑒定的121 例外傷性延遲性脾破裂患者為研究對象。其中男性75 例，女性46 例；年齡介于23 ～69 歲范圍內，均值為（36．18±4．07）歲；傷害到鑒定用時介于1 ～35h 范圍內，均值為（14．53±5．25）h；體重介于50 ～78kg 范圍內，均值為（63．62±6．21）kg；損傷因由：59 例為車禍事故損傷，9 例為打架斗毆損傷，29 例工傷事故損傷，24 例高處跌落損傷；在延遲性反應方面：有23 例在傷后7d 出現脾破裂，73 例在外傷后15d出現脾破裂，25 例在外傷后30d 出現脾破裂。納入規則：1．符合外傷性延遲性脾破裂相關診斷標準；2．簽訂已知核準承諾函；3．個人信息完整；4．無其他嚴重身體殘疾；5．年齡≥18 歲。排除規則：1．配合度低；2．妊娠及哺乳期女性；3．重要器官功能損傷；4．意識不清；5．精神異常。

（二）方法

1．臨床癥狀分析

此121 例患者均表現出外傷導致的不同程度腹部疼痛，其中有94 例患者表現為左上腹壓痛，72 例患者表現為全腹壓痛；53 例患者表現為左側腹肌緊張，63 例患者表現為腹部移動性濁音，82例患者表現為腸鳴音減弱或完全消失，104 例患者經腹腔穿刺表現為凝血功能異常，所有入選者均具有并發性損傷，普遍包括胸廓創傷、腰椎附件創傷以及腹部創傷等。

2．影像學檢查

全部入選者均需接受X 線、CT 以及B 超檢測，運用B 超判定患者是否存在胸腔積液；運用CT 診斷患者脾實質是否發生程度不一的不規則低密度區；X 線診斷患者是否出現脊椎橫突或肋骨骨折；掃描結束后，將得到的資料上傳至IT 運維系統，并運用多媒體3d 全息成像措施實施綜合評估，同時依據外傷性延遲性脾破裂患者圖像資料，對比正常圖像與病變圖像，借助分析系統對圖像資料實施處理，同時由2 位高年資影像學醫師對三維重建圖像各項特征以及指數實施研究分析。

3．病理診斷

在121 例外傷性延遲性脾破裂患者中，70 例為中央型脾破裂，51 例為邊緣性脾破裂。通過對病變脾組織取樣送檢，可觀察到實質內存在片灶狀出血現象，切面可觀察到存在實質挫裂現象；經HE 染色發現，部分組織存在連續性損傷情況，被膜下組織等具有出血現象，并且存在廣泛性特征，出血部位可查看到淋巴細胞及多核粒細胞，部分可查看到小動脈壁壞死等情況。

4．相關注意事項

（1）在實際診斷過程中，應提高警覺性，詳細遵循患者疾病史，若患者合并腹腔內出血或突發性疼痛，應詢問其是否存在間歇性疼痛或既往脾臟手術病史等；（2）密切關注腹部損傷疾病史及機體內各臟器疑似破碎患者腹部疼痛感變化情況，并隨時監測其脈搏、血小板、凝血時間、白細胞分類計數以及血常規等；（3）若患者為疑似外傷性延遲性脾破裂，應反復實施影像學檢查，必要時可借助腹腔鏡診斷；（4）在檢查期間，需注意改善患者擔憂等應激心理，有助于提升其診斷依從性。

5．法醫臨床鑒定

（1）查看：查看患者左腹部等位置是否存在不同程度外傷；（2）評估患者機體痛苦水平及類型：患者損傷位置周圍是否存在顯著不適感或壓榨性痛苦情況；其中，肌肉緊張并伴有反跳式疼痛感甚至出現急性出血或疼痛感延伸至左肩部位呈放射性疼痛，均屬于外傷性延遲性脾破裂診斷標準；（3）結合傳統模式判定：法醫鑒定過程中，不僅應查看患者具體病癥表現，同時還應聯合影像學內容完成診斷；若患者臨床癥狀高度相似，但無法完全判定時，需多次反復診斷，從而提升鑒定結果有效性；（4）合理利用病理檢查：病理檢查屬于診斷外傷性延遲性脾破裂重要指標，可在直觀下發現患者脾包膜是否存在實質裂傷。

6．治療措施

手術屬于臨床主要治療措施，其中部分脾切除術、全切除術或修補術等為常用術式。

（三）觀察指標

1．脾損傷等級評估

依據《人體損傷程度鑒定標準》對121 例外傷性延遲性脾破裂患者實施評估。若患者脾包膜下存在＜2cm 小血腫，無需手術治療，腫塊可自行消失，此類損傷為輕傷二級；若患者存在大量脾臟囊膜碎裂，脾臟白髓與紅髓部位血樣組織病變直徑超2cm，應運用可吸收明膠海綿實施止血處理，該種傷害屬于輕傷一級；若患者脾臟白髓與紅髓部位存在大量碎裂及中央性脾臟碎裂，嚴重者較易誘發死亡，該種傷害屬于重傷二級。

2．脾裂傷等級評估

綜合脾裂傷程度與深度實施判定。針對只有1個裂口，且裂口長度＜5cm，深度＜1cm，被膜有明顯破裂，但無脫落情況，屬于Ⅰ級裂傷；針對傷口超2 個、大小超5cm 以及深淺超1cm，囊膜有顯著碎裂，但是無脫離情況，脾門未見創傷，屬于Ⅱ級；針對具有諸多傷口，并呈現出無規律現狀，脾門存在顯著創傷及產生分離情況，屬于Ⅲ級；針對存在諸多傷口，并呈現出無規律現狀，脾門分離，囊膜已脫離，脾動脈發生斷裂情況，屬于Ⅳ級。

二、結果

（一）法醫鑒定損傷結果

1．經脾損傷等級鑒定，結果發現：76 例為重傷二級，占比為62．80%；25 例為輕傷一級，占比為20．66%；20 例為輕傷二級，占比為16．52%。治療結束出院時，再次對患者實施脾損傷等級鑒定，結果發現：7 例為重傷二級，占比為5．78%；62 例為輕傷一級，占比為51．23%；52 例為輕傷二級，占比為42．97%。

2．經脾裂傷等級鑒定，結果發現：53 例為Ⅰ級裂傷，占比為43．80%；31 例為Ⅱ級裂傷，占比為25．61%；22 例為Ⅲ級裂傷，占比為18．18%；15 例為Ⅳ級裂傷，占比為12．39%。經臨床搶救后，共119 例患者搶救成功已離院，搶救成功率為98．34%，2 例患者在搶救過程中因大出血致死，其損傷等級為Ⅳ級。

3．經傷殘等級鑒定，結果發現：119 例治愈患者中，有76 例為八級，11 例為九級，17 例為十級，15 例不構成傷害。

（二）案例分析

1．打架斗毆

（1）簡要案情：傷者，男，37 歲，工人，身體健康。2019 年3月17日上午10 時許，因與他人發生爭執，被多人打傷，傷后到司法鑒定中心檢驗，鑒定結果為輕微傷三級。同年4月19日腹痛加劇，于20日住院，經B 超診斷為脾破裂，行手術切除治療。術后要求進行重新鑒定。（2）公安局鑒定摘錄：評估所見①右腋下部位觸摸存在顯著疼痛感；②左顳位置觸摸存在顯著疼痛感。結論為接觸鈍物所致軟組織挫傷，評定為輕微傷三級。（3）醫院住院病歷摘錄：因左季肋部外傷33天，腹痛加劇1 天，于2019 年4月20日入院，門診B 超示：脾破裂；查體：T：36．7℃，P：88 次/分，R：19 次/分，BP：95/65mmHg；腹部膨脹，全腹存在按壓痛，腸鳴音存在明顯減弱情況。搶救具體措施：腹部臟器內存在大約為980mL 血液，檢測發現脾臟中、下部位存在損傷，脾臟形態未見顯著差異，其他重要臟器未見顯著問題，行脾切除術，術中患者情況穩定，脾送病檢。病理號201552字：2019 年4月26日報告：脾臟大面積破裂出血，5月8日補充報告：脾臟出血后存在過量中性炎癥細胞浸潤（延遲性脾破裂）。（4）鑒定結論：根據原檢驗鑒定，傷者左胸腋正中平線第十二肋處有明顯觸痛，2019 年4月20日行脾切除，術后診斷為外傷性脾破裂。手術觀察與病理檢查認定，傷者脾臟大小正常，無明顯病變，破裂區大量炎性細胞浸潤（延遲性脾破裂）。參考《人體重傷鑒定標準》第六十八條規定，判定屬于重傷。

2．交通事故

（1）簡要案情：傷者，女，24 歲，學生，身體健康。2020 年6月11日上午9 時許，因騎自行車橫過馬路時，與一輛轎車相撞，傷后無明顯不適感，故未到醫院就診，于6月15日出現左上腹劇烈疼痛，進行性加劇，于16日至當地醫院就診。（2）醫院住院病歷摘錄：因外傷致左側腹部疼痛4天，腹痛加劇1 天，于2020 年6月16日入院。臨床體檢：腹部平坦，腹肌存在刺激征象，整腹存在顯著壓痛，輕反跳痛，其中右側腹更為顯著，右季肋區壓痛顯著；腹部彩超示：脾破裂、腹腔積血；查體：T：36．3℃，P：100 次/分，R：22 次/分，BP：l02/64mmHg；腹部稍膨隆，腹肌軟，左側中上腹部壓痛明顯伴輕反跳痛，腸鳴音2 次/分，腹部CT 增強平掃示：脾破裂、腹腔積液。當日急行剖腹探查術。術中探查：腹腔內積血1500mL，左上腹脾周見暗紅色凝血塊1000mL，予清除，脾臟中上極包膜下見4cm 長裂口，創面滲血明顯，脾周腹膜后見挫傷痕瘀斑，局部見血腫。經手術診斷：閉合性腹部損傷、外傷性脾破裂。離體脾臟作病理切片診斷：符合外傷性脾破裂、伴出血感染。（3）法醫學檢驗：傷者于2020 年7月2日至司法鑒定中心作傷情鑒定，檢查顯示：神志清楚，查體合作。左側腹直肌旁見縱行16cm 手術切口，已拆線，其左下方見2 處引流管切口痂皮，其他部位未見明顯異常。（4）鑒定結論：參考《人體損傷程度鑒定標準》（5．7．2c）之規定，判定重傷二級。

三、討論

脾臟面中央部位明顯存在一條溝，為神經與血管進出脾臟必經部位，被稱為脾門[4]。外力損傷致使脾門粉碎，并致使血管受到創傷，從而誘發腹腔部位產生大面積出血，該種創傷應接受脾切除術救治[5]。脾臟屬于機體最主要免疫系統，同時亦屬于腹部經外力損傷后極易損傷器官。既往研究表明，機體脾臟發生創傷風險約為諸多腹腔器官發生創傷的41．25%[6]。雖然脾臟存在一層明顯囊膜，但白髓與紅髓部位較為薄弱，特別是遭受外力創傷后較易出現開放性損傷[7]。

針對外傷性延遲性脾破裂患者，法醫臨床鑒定需結合患者損傷原因、影像學表現以及病理學檢查結果等實施綜合評估分析，從而可準確判定脾損傷及脾裂傷等級[8]。根據該次探析結果可發現，脾損傷等級：76 例為重傷二級，25 例為輕傷一級，20 例為輕傷二級；脾裂傷等級：53 例為Ⅰ級裂傷，31 例為Ⅱ級裂傷，22 例為Ⅲ級裂傷，15例為Ⅳ級裂傷；經臨床治療后，2 例患者死亡，死亡率為1．65%；傷殘等級：76 例為八級傷殘，11例為九級傷殘，17 例為十級傷殘，15 例不構成傷殘。法醫臨床鑒定能夠參考機體損傷史及損傷后癥狀具體情況等內容為理論基礎得出精確評估，同時輔助運用影像學及病理檢查。B 超檢查能夠排除病情，監測活動性出血與遲發性出血情況是否發生，CT 檢查可全面掌握脾臟囊膜下血腫等具體情況，從而判定具體損傷水平[9]。法醫需定期歸納近期工作體會，有助于持續提升其綜合素質、決策本領以及核心競爭力，從而更好地面對本職工作。

總之，運用法醫臨床鑒定能較為準確診斷外傷性延遲性脾破裂患者傷殘等級，并為司法機關提供合理鑒定結論，有助于案件處理與賠償，值得推廣。