基于“靨本相應”論治亞急性甲狀腺炎

李心愛 袁姣姣 張旭帆 祁爍 陳曉珩 商建偉 李哲 李會龍 李欣怡 彰金 吳艷珂 楊燕 丁治國

[ 關鍵詞] 亞急性甲狀腺炎；肝郁脾虛；靨本相應；癭痛

亞急性甲狀腺炎（以下簡稱“亞甲炎”）臨床占就診甲狀腺疾病的0.5%～2.0%，且發病率逐年增高[1]。目前西醫常規采用抗病毒、鎮痛藥、糖皮質激素治療，盡管癥狀控制較快，但臨床存在復發率高及較多不良反應[2]。中醫藥治療亞甲炎具有一定優勢，能有效緩解疼痛、發熱、甲狀腺腫脹等癥狀，有助于甲狀腺功能的恢復；其次中醫藥能夠標本兼治，減少復發率，還具有整體調節的優勢，能夠注重兼夾癥候如合并的甲狀腺功能異常、甲狀腺結節等。中醫特色思想是“整體調節、辨證論治”。本文在掌握古今醫家治病思想的前提下，掌握甲狀腺疾病發生、發展及預后的基礎上，總結前人經驗，結合當代的生活方式，提出“靨本相應”的治療新思想。本文旨在將治療本病的新思想進行闡述。

1 溯本求源，“肝經郁熱，氣血痰凝”為核心病機

《素問·生氣通天論》[3]云：“因于露風，乃生寒熱”“春傷于風”“夏傷于暑”“秋傷于濕”“冬傷于寒”“四時之氣”“更傷五藏”。說明四時失序及有害生化的氣候會有損于健康，此外，人受到六淫之邪的感染之后，特別是暑熱一類的邪氣，往往誘發及加重癭病。正如宋代陳無擇《三因極-病證方論》[4]云：“此乃外因寒、熱、風、濕所成也。”本病基本病因為外感風熱，風為百病之長，易兼他邪致病，風熱夾痰結毒，壅滯于頸前，見癭腫而痛。中醫認為本病是由外感火熱、情志郁滯，痰濕停滯所引起。其中“火（熱）”“毒”“痰”為致病關鍵。此外，情志因素亦能誘發本病，正如《醫學入門·腦頸部》[5]載：“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。”認為本病的發生主要與情志、體質因素有關。《素問·疏五過論》[6]曰：“離絕菀結，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守。”是指精神情感的異常，能損耗內臟精氣，使臟腑失調，氣血功能紊亂，陰陽失常，導致本病發生。總之，本病是風熱之邪外襲，風溫或風熱，失治誤治，病邪郁久化熱，遂成發病之患，若患者平素性情急躁易怒，則氣機失于調暢，與熱邪互結于頸項，氣郁熱結，血瘀阻滯經絡，經氣不暢而致疼痛。風邪客于肝膽，循經上達，止于頸部，阻礙氣血津液正常運行。肝經氣滯化火，外熱內火相合，可形成肝經郁熱之證，氣滯血瘀痰凝為其基本病理變化。

2 亞甲炎“肝經郁熱，氣血痰凝”的臨床表現

本病好發于中年女性，以甲狀腺腫大，按之堅硬，疼痛顯著、復發率高為其特征。本病的病因為外感風熱、風溫，內傷七情，風善行而數變，游走不定。本病常表現為先發于一側，后轉至另一側，有游走的特點。熱為陽邪，致病常表現出熱象癥狀。故本病初起，患者表現為低熱、少數表現為高熱、面赤、脈洪數。肝主疏泄，保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁，是推動氣血津液運行的一個重要環節，也是情志活動的主要影響。而甲狀腺為足厥陰肝經循形之處，正如《靈樞·經脈》[7]云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，明代沈承之《經絡全書》亦云：（頸項也）“又屬足厥陰肝經。”若肝失疏泄，肝氣郁結，兼以外感風熱，病邪郁久化熱，肝郁熱結，互結于頸項，導致頸部腫大，頸前疼痛，放射至頜下及耳部，恰合肝經循形部位，或伴有咽梗如炙，情緒急躁易怒，口苦咽干，本病病變臟腑主要在肝臟，肝火上炎，擾動心神，可見心悸、心煩、失眠。肝陽上亢，肝風內動可見雙手顫抖、急躁易怒等。肝失疏泄，沖任失調，可見女子月經不調、經量稀少等。由此可見，外感風熱之邪是本病主要病因，肝疏泄失調是其主要病理變化的主要環節，肝經郁熱是其核心病機，氣滯血瘀痰凝是其主要病理因素。

3 亞甲炎的主要治則

王旭教授根據本病特點，認為本病病機為風熱毒邪為先，氣滯與痰凝夾雜，治療原則為清熱和營，化痰消癭；病初注重疏散風熱，清熱解毒；病久應加強養陰清熱、化痰散結，治療上用自擬清熱消癭湯[8]。方和謙教授認為本病的形成多與情志和體質有關，提出本病的基本病理為熱郁上焦，痰凝氣結，以熱郁、氣結、痰凝三者合而為患[9]。臨床提出“以瘍論治”，治療以“清熱解毒、散結通絡”為大法；處方以仙方活命飲加減；林蘭教授對于本病的治療重視外治法，多以“清熱解毒、消癰散結”之法，使局部腫痛得以盡快控制[10]；魏子孝教授認為本病初期發病常外感風熱，加之情志失調，肝氣郁結化火逼迫氣血上行，火熱灼津，為痰、為瘀血，治療過程中清熱散結之法貫穿始終，且治療之時尤其重視甲功的變化[11]。蔡炳勤教授認為痰是一切甲狀腺疾病形成的基本原因，痰的形成則多歸于肝郁，在治療上強調六經辨證，治療以清熱解表化痰為法[12]。許芝銀教授認為本病多與外感風溫、七情不和、正氣不足相關，治療上主張分期論治，臨床上亦結合其他外用療法[13]，姜兆俊教授認為本病多由肝郁胃熱、外感風熱、熱毒循經上攻所致，臨床治療以疏肝清熱、解毒散結，兼顧祛風除濕[14]。馮志海教授根據其臨床表現將本病歸屬于溫病范疇，在表則辛涼透表，入血則涼血解毒[15]。裴正學教授認為本病病位在咽頸，足厥陰肝經上繞咽喉，本病當從肝論治[16]。本病病機為“本虛標實”，重視正虛發病說，提出益氣補血以固其本，清熱解毒、軟堅散結以治其標。提出“西醫診斷、中醫辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針。馮建華教授認為本病源由外感風溫、疫毒之邪和內傷七情，根據臨床表現將其分為五種證型：風溫犯表型、熱毒熾盛型、肝郁化熱型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型等，臨床重視驗方和成藥的運用[17]。

4 亞甲炎用藥分析

丁治國教授根據亞甲炎“肝經郁熱，氣血痰凝”的病機特點，結合多年臨證經驗，針對本病特點，以清肝泄熱、活血散結為治療大法，標本兼治。核心方藥以為柴胡、黃芩、芍藥、夏枯草、生石膏、知母、蒲公英、牛蒡子，方中柴胡、黃芩有小柴胡湯之意，旨在和解少陽，亞甲炎初起，甲狀腺單側或兩側局部疼痛，或兩側交替疼痛拒按，或有腫塊，利用柴胡清透少陽半表之邪從外而解，黃芩清泄少陽半里之熱，使上焦得通，津液得下，身濈然汗出而解。黃芩苦寒，清代張錫純《醫學衷中參西錄》[18]：“味苦性涼，中空象肺，最善清肺經氣分之熱……又善入脾胃清熱……又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來。兼能調氣，無論何臟腑。其氣郁而作熱者，皆能宣通之。”用于亞甲炎肝經郁熱之證。柴胡、芍藥取柴胡疏肝散之意，疏肝解郁以達病之根。相關研究表明，白芍醇提取物對大鼠蛋清性、甲醛性急性炎癥及棉球肉芽腫等幾種炎癥模型均有顯著抑制作用[19]。清代葉桂《本草經解》[20]：“夏枯草氣寒，稟天冬寒之水氣，入足太陽膀胱經，味苦辛無毒。”清代吳儀洛《本草從新》：“散結、消癭、明目。辛苦微寒，緩肝火，解內熱，散結氣……能散厥陰之郁火故也。”楊坤等[21]用夏枯草口服液輔助小劑量潑尼松治療亞甲炎，治療組療效及復發率均優于治療組。另有多項研究表明[22-30]，夏枯草口服液與激素或者抗炎藥物聯合使用，其聯合組治療時間及復發率明顯降低。石膏味甘性大寒，乃“泄熱之圣藥”[31]。在《神農本草經》亦有記載：“石膏可療腹中堅痛”[32]，胡希恕教授認為石膏不但能夠清熱，而且還有解凝止痛之效，臨床對于邪熱郁滯導致的氣血不利的紅腫熱痛，如急性腮腺炎、急性化膿性扁桃體炎以及淋巴結腫大等疾病，在辨證明確為邪熱壅盛，阻滯經絡，不通則痛后加入生石膏，能起到寒能清熱、辛能開結，使邪熱去，郁結開，痛自止[33]。本方中與知母相伍，有百虎湯之意，亞甲炎初期常伴有甲亢，表現出胃火實熱證，證見食納亢進，食后易饑，或目赤腫痛，煩渴欲飲水，邪盛而實，經曰：甘先入脾，又曰：以甘瀉之，取石膏性味辛寒，既透解肌表，以清除外感之邪，又可生津止渴，以制陽明經里之胃熱，且能鎮靜除煩，一藥而三用。但胃家之實熱，非苦寒不能勝，所以用知母配伍石膏，一則瀉肺胃之熱，二則以知母之涼潤，滋養內耗之陰，不僅能夠清里熱，還能夠解表。蒲公英苦，甘，寒，歸肝、胃經。有清熱解毒、利濕、消腫、散結之功效，臨床常配伍黃芩、紫花地丁等治療亞甲炎患者。牛蒡子，味辛、苦，性寒。歸肺、胃經，具有疏散風熱、利咽散結、清熱解毒等功效，用于風熱或熱毒所致咽喉腫痛及頭面部熱毒病證，亞甲炎初起，頸部腫痛明顯者。現代研究亦表明牛蒡子提取物具有抗炎作用[34]。Chae等[35]發現木脂素類化合物對炎性因子的釋放具有抑制作用由此可見，全方以清肝瀉熱為大法，隨證加減，濕熱盛者，佐以疏肝瀉膽；痰熱互結者，佐以化痰活血；熱毒瘀阻者，輔以涼血消癭；陰虛火旺者，佐以養陰清熱，方隨證變，隨證加減。

5 驗案舉隅

患者，女，58歲，主因頸部腫痛伴發熱1周，于2020年8月12日就診于北京中醫藥大學東直門醫院。刻下：雙側頸部腫痛明顯，放射向頜下及耳部，發熱，最高39℃，脾氣急躁易怒，乏力，心慌，口干口苦，納可，眠差，大便一日一行，不成形，小便調。查體：一般可，無眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，壓痛（+），心率83次/min，率齊，雙下肢無水腫，舌紅苔黃，脈弦數。甲狀腺超聲：甲狀腺實質回聲彌漫增粗不均，雙葉可見多發片狀低回聲區，右葉較大，3.91cm×1.59cm×1.35cm，邊界不清，形態不規則，右葉較大位于上極，大小1.54cm×1.11cm×1.03cm，邊界不清，形態不規則，其內其周可見彩色血流信號，提示甲狀腺雙葉多發片狀低回聲，亞甲炎？建議治療后復查。動態紅細胞沉降率：80mm/h（正常范圍：0～20mm/h），甲狀腺功能及抗體滴度：未見異常。血常規+CRP：快速C反應蛋白：67.1mg/L（正常范圍：0～10mg/L）。中醫診斷：痛癭；辨證：肝經郁熱、氣血痰凝證；治則：清肝瀉熱，活血散結；核心處方：夏枯草30g，桔梗15g，赤芍18g，白芍15g，柴胡20g，合歡花25g，制香附12g，郁金18g，炒棗仁30g，首烏藤30g，生石膏20g，生牡蠣30g，貓爪草20g，黃芩15g，牡丹皮28g，知母25g，蒲公英65g，牛蒡子12g，隨證加減，每日1劑，早晚溫服。另外用中藥復方乳膏外用（專利號：2020108327233），一日一次，一次2h。服藥期間清淡均衡飲食。

2020年8月26日隨診：頸部疼痛較前緩解，近一周無發熱，情緒較前緩和，輕度口干，無潮熱，偶有心慌，納可，睡眠欠佳，小便調。查體：一般可，無眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，壓痛（-），心率80次/min，率齊，舌紅苔薄白，脈弦細。上方加連翹10g、薄荷10g、茯神30g，服法同前，繼續外用藥外敷。

2020年10月10日隨診：訴自覺頸部腫塊明顯縮小，無明顯咽痛、發熱，情緒平穩，無口干口苦，無潮熱、無心慌，納眠可，二便調。查體：一般可，無眼突、手抖，甲狀腺Ⅰ度腫大，壓痛（-），心率73次/min，率齊，舌紅苔薄白，脈細。甲狀腺超聲：甲狀腺實質回聲彌漫增粗不均，雙葉可見多發片狀低回聲區，右葉較大2.02cm×1.17cm×1.13cm，邊界欠清，形態不規則，其內可見血流信號；右葉較大位于上極，大小0.98cm×0.81cm×0.63cm，邊界不清，形態不規則，其內其周可見彩色血流信號，甲狀腺左葉下極回聲減低，未見明顯邊界：甲狀腺左葉下極下方可見低回聲結節，大小0.47cm×0.38cm，雙側頸總動脈旁及雙側頜下區未見明顯腫大淋巴結。超聲提示：甲狀腺雙葉多發片狀低回聲，亞甲炎？建議治療后復查，甲狀腺左葉下極下方低回聲結節，考慮淋巴結。此后中藥隨證加減，諸癥改善。

按：甲狀腺為足厥陰肝經循形之處，如《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，明代沈承之《經絡全書》亦云：（頸項也），“又屬足厥陰肝經。”肝失條達，肝郁氣滯，津血運行不暢，痰結血瘀，搏結頸前，郁久化火，火毒蘊結頸前則癭腫疼痛，可循經呈放射性疼痛。患者頸前疼痛，放射至頜下及耳部，恰合肝經循形部位，且性情急躁、壓痛均為肝郁化火的表現。結合舌脈，辨證當屬：肝經郁熱、氣血痰凝證；治則：清肝瀉熱，活血散結；處方中柴胡、黃芩取小柴胡湯之意，旨在疏肝瀉熱，以熱毒清解；柴胡、合歡花、香附、郁金有柴胡疏肝散之意，旨在疏肝解郁以除致病之源，牛蒡子利咽散結，桔梗做舟輯之藥，載藥上行，直達病所。知母配伍石膏，一則瀉肺胃之熱，二則以知母之涼潤，滋養內耗之陰，清里熱兼顧解表。牡蠣、貓爪草、蒲公英合用，共起消腫散結之效；肝火上炎，擾動心神，則出現心煩、失眠，故以酸棗仁、首烏藤等養心安神；赤芍善走血分，清肝火，具有清熱涼血，散瘀止痛之用；白芍養血柔肝，緩中止痛；丹皮清熱涼血，活血散瘀，夏枯草能清熱消腫散結，且郁金、赤芍、丹皮、夏枯草皆入肝經，黃芩入膽經，表里相和，全方共奏疏肝瀉熱、化痰活血之效。以中藥復方乳膏外用清熱活血、消腫止痛，內服與外敷相結合，增強療效，縮短病程，體現了整體辨證與局部辨證相結合的思想。