區域醫療中心開展社區藥學服務結對幫扶模式探討及效果評價

張艷麗 楊林 高悅

[關鍵詞]結對幫扶；區域醫療中心；社區藥學服務；合理用藥

目前，社區衛生服務中心是我國醫療衛生服務體系的基礎和核心，其中社區藥學服務是其重要功能的重要組成部分。社區藥學服務的定義是藥師主導的以居民健康為中心，以社區為載體，利用藥學專業知識，為社會居民提供的與藥物合理使用相關的各項服務，以期安全、經濟、有效地使用藥物，從而改善和提高社區居民的生活質量[1]。目前，通過積極推動分級診療制度、加快醫聯體建設的步伐、深化社區綜合改革，使患者逐步流向、下沉至社區衛生服務中心，但社區衛生服務中心藥占比高、藥品數量多問題突出，中國衛生健康年鑒中的統計數據顯示，2019年國內社區衛生服務中心的門診患者的均次藥占比為50.9%，住院患者的均次藥占比為28.8%，二者都超過了二、三級醫療機構[2]。伴隨著慢性病患者人數的增加及上海延伸處方在社區衛生服務中心的全覆蓋[3]，社區居民對藥學服務的需求量明顯增加，開展社區藥學服務的重要性日益凸顯[4]，越來越多的居民迫切需要社區藥學服務[5]，然而上海社區衛生服務中心的藥事管理目前仍存在服務模式落后、技術人才的配置低、管理組織的失位、制度的缺乏等現象[6]。為提升社區藥師的用藥“守門人”作用，保障社區居民安全、經濟、有效的使用藥物，自2016年起上海市衛健委藥政處率先開展“上海市社區臨床藥師專業能力提升項目”和“二、三級醫療機構與社區衛生服務中心藥學結對幫扶”工作[7]。本研究主要介紹本上海市松江區中心醫院（我院）與社區衛生服務中心開展一對一的結對幫扶，提升其藥學服務能力的成果和經驗，以期為其他醫院開展類似藥學服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于15家社區衛生服務中心結對前（2016年）和結對后（考慮2020年新型冠狀病毒感染疫情的影響，結對后的數據參照2019年）每月同一時間，以隨機方法抽取100張門診處方，通過系統收集上報的處方信息及抗菌藥物使用相關的監測數據，2016—2019年共收集72000張處方。

1.2 方法

2016年我院率先選拔4名臨床藥師與泗涇、佘山、方松及新橋社區衛生服務中心開展結對幫扶的試點工作，2017年我院再次選拔11名主管及以上藥師與其余11家社區衛生服務中心開展一對一的結對幫扶工作，雙方確定結對負責人與聯絡人，同時簽署結對幫扶工作協議，制訂相關工作計劃和進程表，我院藥師通過實際參與圍繞社區藥師處方審核及點評技巧、合理用藥培訓、患者用藥咨詢、慢性病患者用藥管理、醫院藥事管理等方面開展工作。

1.3 觀察指標與評價標準

根據原衛生部頒布的《處方管理辦法》[8]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[10]等的各項要求，對處方信息、抗菌藥物使用相關的各項監測數據進行統計分析。抗菌藥物的監測指標包括計算門診患者抗菌藥物的用藥頻度（defineddailydoses，DDDs）、合理用藥指標的復合年增長率（compoundannualgrowthrates，CAGR）等。DDDs=總用藥劑量/限定日劑量（defineddailydose，DDD），DDDs可以反映抗菌藥物的使用情況，DDDs越高說明使用頻率越高。門診患者均次開具抗菌藥量=DDDs/門診就診人次數，數值越高表示抗菌藥的使用強度越高。CAGR=[（2019年數值/2016年數值）1/3-1]×100%，CAGA可以反映2016—2019年的增長率。

2 結果

2.1 2016—2019年中心藥師與社區藥師結對幫扶工作量統計結果

2016—2019年中心藥師在參與處方點評、合理用藥講座、用藥咨詢、慢病用藥建檔及藥事管理相關方面的工作量均有明顯提升，4年間中心藥師對社區藥師結對幫扶工作量統計結果見表1。

2.2 2016—2019年15家社區衛生服務中心的合理用藥指標CAGR

2016—2019年15家社區衛生服務中心合理用藥的各項指標均有好轉，其中抗菌藥物使用比例和靜脈注射劑使用比例下降最為明顯，CAGR分別為-10.90%、-8.97%。2016—2019年15家社區衛生服務中心合理用藥指標CAGR具體情況見表2。

2.3 2016—2019年15家社區衛生服務中心相關評價指標及其CAGR

2016—2019年15家社區衛生服務中心相關評價指標CAGR呈正增長的有門診就診人次數和藥物收入；藥占比、抗菌藥物費用占比、門診患者抗菌藥物DDDs、門診患者單次開具抗菌藥物數量、使用抗菌藥物的藥品比例均呈現負增長的趨勢。2016—2019年15家社區衛生服務中心相關評價指標及其CAGR具體情況見表3。

3 討論

3.1 以處方點評為抓手

處方點評是開展社區藥學工作的一個重要抓手，但是以往大部分的社區衛生服務中心的藥師都是以藥學為中心進行培養的，知識結構存在不合理情況，臨床藥學的知識欠缺，對內、外、婦、兒的疾病診斷基本知識不夠了解，不能明確判斷處方中存在的用藥問題。因此，我院首先以處方點評為抓手，采取“授之以漁”的方法，與社區衛生服務中心藥師、醫師一起對門急診處方進行點評，針對診斷不全、超適應證用藥、重復用藥、抗菌藥物應用無明確感染診斷、中成藥的濫用等問題進行點評匯總，并提出整改意見，同時指導社區衛生服務中藥師撰寫門急診處方點評報告。四年來，已完成處方點評21萬余張，為社區衛生服務中心藥師，醫師及相關管理人員開展小講課60余次，相關內容主要為處方點評結果反饋，常見病臨床指南解析、抗菌藥物應用及典型病例的討論等。目前，開展結對幫扶工作的15家社區衛生服務中心的處方質量、合理使用抗菌藥物的水平都有所提升[11-12]，這與劉秀鳳等[13]研究結果一致，提示社區臨床藥師規范化的開展處方點評，可以使抗菌藥物處方不合格率明顯下降，促進抗菌藥物的合理使用。

3.2 加強臨床藥事管理督導

與二、三級醫院相比，社區衛生服務中心的藥事管理目前存在著服務的模式相對落后、技術人才的配置低、管理組織的失位、制度的缺乏等問題[6]。絕大多數社區衛生服務中心藥學人員的工作重心是藥物調配工作，能真正接受臨床藥師的規范培訓，并可以得心應手地開展處方點評、合理用藥指導、ADR監測及上報、精神藥品和麻醉藥品等特殊藥品管理等各項質控相關工作的藥學人員比較缺乏，同時目前我國的臨床藥事質控工作一直處于不斷的質量持續改進中，質控標準不斷發生變化。因此，作為松江區藥事質控組長單位，結對藥師協助社區衛生服務中心藥師制訂藥事質控所要求的各項規章制度，完善麻醉藥品和精神藥品的管理等各項質控項目，經過雙方的共同努力近年來松江區藥事質控水平有了明顯提升。相關研究發現，醫院藥事管理工作的加強可以明顯提高藥學人員的工作質量，提升其在醫院合理用藥過程中的作用[14]。

3.3 開展用藥宣教，加強慢性病患者的管理

隨著醫改的不斷深入，“小病進社區，大病進醫院”的格局正在慢慢形成，慢性疾病逐漸下沉至社區衛生服務中心，社區衛生服務中心負責了大約80%的慢性病患者的治療及隨訪工作?；颊唛L期服藥缺乏自我用藥管理，藥師可以在藥物的咨詢與指導，慢病用藥方案的制訂等方面發揮其專業的特長[15]，輔助臨床醫師進行選擇藥物，安全合理地使用藥物，提高社區衛生服務中整體的合理用藥水平。結對藥師和社區藥師一起為腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者建立患者用藥檔案，定期跟蹤隨訪患者藥物使用情況，并記錄《藥物重整管理檔案》及《藥物重整跟蹤隨訪指導記錄》，目前已跟蹤隨訪患者300余例，有效提高了社區慢病患者合理用藥水平[16]，同時也提升了社區藥師慢病管理水平[17]。國內已有其他醫院[18]社區臨床藥師參與慢性病患者的用藥管理，可以明顯提升社區慢病管理的有效實施。

3.4 依托社區臨床藥師培訓基地，培養社區臨床藥師

隨著醫改的深化，藥學服務向社區延伸，上海市衛生和計劃生育委員會重視社區藥學工作和培養社區臨床藥師，2015年出臺了《上海市社區臨床藥師在職規范化培訓方案（試行）》。我院作為上海市首批社區臨床藥師培訓基地，通過5年的時間培訓了47名社區臨床藥師，對松江區內的15家社區衛生服務中心進行了全覆蓋。沈美等[19]研究發現，通過系統化的培訓，社區藥學工作開展的內容更多，提供的服務更廣。

3.5 因地制宜開展社區藥學服務

目前，二、三級醫院有越來越多的臨床藥師進駐臨床，開展藥學查房、進行病例討論、參加臨床用藥會診，提供藥物治療濃度的檢測、藥物不良反應的收集及上報、開展處方審核、處方點評及用藥管理等工作，并開展了全程化、立體化等多種模式的藥學服務[20]。然而，與三級醫院的以疑難雜癥為主的診療特點不同，社區衛生服務中心一般定位于常見病、多發病、慢性病的診療工作[21]。由于服務的對象、服務的水平、服務的意識等存在諸多差異，若完全照搬三級醫院的藥學服務模式，效果可能并不理想。同時各社區衛生服務中心也存在疾病分布、人口差異、抗菌藥物監管力度等差異[11]，根據各社區臨床工作情況，因地制宜地探索符合不同社區衛生服務中心特色的新理念、新模式、新標準的藥學服務顯得尤為迫切。目前，已有報道[22]社區衛生服務中心的臨床藥師應更多地參加臨床實踐，通過不同的途徑為患者提供多方位的藥學服務。

4 總結

通過開展結對幫扶，對于促進社區衛生服務中心的藥學人員深入開展藥學服務很有必要性，在實際工作中應找準切入點，通過一對一幫扶有針對性地培訓及指導探索適合社區居民的藥學服務方法，從而使社區藥師從單一藥品的供應和調配藥品中轉換出來，跨出藥房，深入社區，為社區居民提供更為全面的合理用藥服務。