基于“陽微結”探討甲狀腺結節的病機及治療

周青山 黃帥 陳茜 唐小姝 陳中沛

[關鍵詞]陽微結；小柴胡湯；甲狀腺結節；少陽

甲狀腺結節（thyroidnodules，TN）起病隱匿，多無異常臨床表現，甲狀腺觸診發現結節的概率僅為3%～7%，患者通常在體檢中由甲狀腺超聲發現，彩色多普勒超聲發現結節的概率為20%～76%，其中惡性結節發生率為7%～15%[1]。目前現代醫學對于TN尚無確切有效的治療手段，而中醫根據TN的臨床表現及影像學特征將其歸屬于“癭”病范疇，《外臺秘要》曰：“癭病者，始作與癭核相似.其癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也。”關于TN的病機，歷來說法不一，本文認為TN的發病以“陽微結”為核心病機，以痰阻和瘀停為基本特征，本文將基于對“陽微結”的理解，探討TN的發病機制及中醫治療方案。

1 “陽微結”理論的來源與內涵

“陽微結”首見于張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細者，此為陽微結，必有表，復有里也……此為半在里半在表也”，指出“陽微結”病位在半表半里，即少陽也。此中“陽微結”當為何解？歷來說法不一，本文認為“陽微結”有兩層意思，一為陽氣微虛；一為少陽氣機郁結。即陽氣微虛，邪犯人體，陽氣虧虛不甚，仍有抗邪之力，正邪相爭于半表半里，導致少陽氣機運行不暢而郁結，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中言：“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下……小柴胡湯主之。”血弱氣盡，腠理開，提示陽氣微虛，無三陰病表現，此時正氣不足，邪氣方乘虛而入，然陽氣雖微，抗邪有力，邪不能入于陰，正邪相爭于半表半里，致少陽氣機運行不暢而郁結。

2 基于“陽微結”探討TN發病之機

2.1 陽氣微虛是TN發病之基礎

人體生命活動的正常運行都需要陽氣的溫煦氣化以及衛外功能，正如《黃帝內經·生氣通天論篇》所言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當與日光明。”陽氣充足，存于體內，邪不可犯，當人體陽氣不足，衛外、溫煦功能失常，邪侵人體，即邪之所湊，其氣必虛，陰陽平衡破壞，機體的功能活動失序。TN的發病與陽氣微虛有著密切關系，TN發生時，其陽氣往往是稍微不足，即陽氣微虛，此時人體自身有一定的調節功能，即現代醫學所說的代償功能，人體功能仍可正常運行，是故臨床TN患者多無異常癥狀，多由體檢時超聲發現。

2.2 情志不暢與少陽膽相關，是TN發病的重要因素

甲狀腺疾病與情緒影響密不可分，TN亦是如此，現代研究表明，TN的發生與焦慮、抑郁等情緒密切相關[2]。有人認為甲狀腺疾病的情志致病機制是由肝氣郁結，肝失條達所致[3]，然在情志調節的過程中，膽與肝有著同等重要的地位。《黃帝內經·素問》提到；“凡十一藏，取決于膽也”“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽有統率諸臟之用，其主決斷功能在情志調控中有著決定性的作用。在機體的情志調控機制中，肝與膽相輔相成，在《黃帝內經·靈蘭秘典論》記載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉”。肝主謀慮，膽主決斷，先謀而后斷，肝氣條達，膽氣升發，謀而有決，機體方有序地調控情緒。若肝氣郁結，則謀慮不足，膽氣雖足，無謀可決也，臨床常表現為思維遲鈍；若膽氣郁結不暢，則多謀慮而不決，臨床表現為多思焦慮、情緒壓抑，與TN的發生有著密切關系。此外，膽藏精汁，對人體勇氣的形成起著重要作用，《黃帝內經·素問》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽氣疏泄功能失常，精汁滯留于膽內，勇氣不足，則膽小怯懦，甲狀腺局部氣機運行受此影響，從而誘發TN的產生。

2.3 少陽氣機郁結是TN發病的核心因素

TN病位在咽喉兩旁，與少陽經脈有著密切關系，《靈樞·經脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上……入缺盆”。明·方有執云：“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位”，句中所言“兩夾界之隙地”實為TN的發病之所[4]。少陽氣機郁結，勢必影響甲狀腺本身氣機運轉，與TN的發病有著緊密聯系。

《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。少陽為人體氣機之樞紐，有條達氣血、疏泄之功，調節氣的升降出入，外合肌肉，內合臟腑，維持機體的陰陽平衡，協調臟腑生理活動有序進行。三焦者，《難經》謂其：“原氣之別焉，主持諸氣”。人體之氣皆受三焦調控，三焦是人體元氣通道，元氣通過三焦輸布與五臟六腑，推動五臟六腑氣化活動有序進行，聯絡內外，通達表里，調節人體氣機；少陽亦為人體津液輸布之樞紐，《素問·靈蘭秘典論》有云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦是溝通臟腑之間和臟腑內部間隙之間的通道，調節津液代謝，發揮其樞機作用[5]。津液在人體中的正常輸布和氣化之后的代謝產物均由三焦發揮其通調水道功能完成。在三焦的作用下，津液輸布運行于全身，津液輸布于肺，滋養肺體；輸布于心，奉心化赤為血；輸布于脾，氣血生化有源；輸布與腎、膀胱，氣化主水功能正常，人體代謝廢液正常排出。陽微虛溫煦不足，少陽氣機郁結，氣機、津液樞紐調節失常，氣機不行，津液輸布不利，全身各個組織器官都會受到影響，甲狀腺位于咽喉，兩夾界之隙地，為少陽所主，少陽病變對甲狀腺影響尤甚，是TN形成的核心因素。

2.4 氣郁痰阻，瘀停局部，結節乃生

陽氣微虛，少陽氣機郁結是TN產生之本，痰阻瘀停乃TN之標。結節者，皆乃有形之邪，《靈樞·百病始生》有云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去。”《雜病源流犀燭·癭瘤》有云：“癭瘤者，氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之癥。”陽氣微虛，溫煦通達之力不足，少陽氣機不暢，氣行津功能失常，則津液通行不暢，阻滯于局部，津液長期阻滯不得溫通，日久化為痰邪，即《醫述》所云：“痰本津液所化，行則為液，聚則為痰”；氣能行血，氣為血帥，氣不行則血不暢，血行不暢，化而為瘀，停于局部，痰瘀俱為有形之邪，停滯于局部，阻滯氣機，進一步加重氣機郁結，二者相互影響，長此以往，有形之結節乃生并可進一步增大。

3 甲狀腺結節的中醫臨床治療方法

TN以“陽微結”為核心病機，貫穿于疾病始終，臨床治療中當以扶助陽氣，疏利少陽氣機為主要治法，以小柴胡湯為主方，輔以化痰散結、化瘀通絡、調暢情志等方法多方面共同作用治療甲狀腺結節。

3.1 扶助陽氣，疏利少陽氣機

TN以“陽微結”為核心病機，當以小柴胡湯主之，以扶助正氣，疏利少陽氣機。顏乾麟教授關于應用小柴胡湯治療TN有豐富臨床經驗，取得優異的臨床療效[6]。方中柴胡為君藥，《本經》謂柴胡味苦，平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，柴胡“推陳致新”之功主用于暢通少陽郁結之氣，使氣機得暢，氣血循環得復，三焦津液得通。方中柴胡用量可不必完全拘泥于《傷寒論》用量，李偉平等[7]認為柴胡用治甲狀腺疾病時，其用量9～12g以疏利少陽氣機，配伍半夏、黃芩辛開苦降，協助調暢氣機，人參、甘草、生姜、大棗扶助正氣以治陽微。臨床應用小柴胡湯時，須注意患者刻下證，做到正確加減應用小柴胡湯，更好地發揮藥效。若患者氣結較重，當加用行氣藥物，以枳實、枳殼、玫瑰花、郁金、香附為主，其中枳實破氣散結，其力最強，枳殼其味辛酸，行氣散結之力偏上焦，此二者乃臨床常用治療甲狀腺結節行氣藥。甲狀腺結節患者陽氣本微虛，行氣藥易傷津耗氣，行氣同時需固護正氣，當補氣生津，配伍黃芪、麥冬、天花粉、黃精、紅景天等藥。其中，黃精、紅景天二味補氣生津，扶助正氣，療效甚佳。黃精者，《本草經集注》謂其：“主補中益氣，除風濕，安五臟。久服輕身、延年，不饑。”現代藥理學研究表明黃精有抗氧化，提升免疫力作用[8]。紅景天，《神農本草經》謂其主邪惡氣，有研究表明[9]，紅景天有抗自由基作用，對于人體免疫系統有著廣泛的調節作用。二仙湯亦可加減使用，用以扶助人體陽氣，尤其適用于女性更年期患者，現代藥理學研究表明，二仙湯能直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，起雌激素樣作用[10]。

3.2 化痰散結

痰阻為TN的基本特征之一，治法當以化痰消癭散結，《神農本草經》中明確記載具有消癭散結之功的有海藻、連翹、夏枯草、白頭翁四味藥[11]。夏枯草是TN治療要藥，應用最為廣泛，根據導師臨床經驗，夏枯草常用劑量為15～30g，若甲狀腺腫大達Ⅲ或甲狀腺功能亢進眼病嚴重而其寸脈弦緊或亢時，可加用至50～100g。有研究表明夏枯草通過多個靶點和多個信號通路發揮抗免疫、抗炎、抗病毒等作用從而有效治療TN[12]。連翹則常用于治療有局部炎癥或伴有淋巴結腫大的TN，現代研究表明槲皮素為連翹抗炎的核心成分之一，具有抗炎，免疫調節，抗癌，抗氧化等作用，槲皮素可降低炎癥因子表達，從而達到抗炎作用[13]。海藻，《名醫別錄》謂其：“味苦，寒。主癭瘤氣，頸下核，破散結氣，臃腫癥瘕堅氣，腹中上下鳴，下十二水腫”。臨床常用其配伍甘草用以散結，效果較海藻單味有著明顯提高，蔣辰雪等[14]通過分析大量文獻數據也得出，目前中醫在應用海藻與甘草藥對時甘草的用量約3～9ｇ，海藻則以10～15ｇ最為多見，兩者比例在７∶３至８∶２。海藻與甘草雖為反藥，然古代醫家李東垣《東垣十書》、陳實功《外科正宗》、王肯堂《證治準繩》均有記載海藻、甘草二者配伍用治癭瘤，今王慶國教授在臨床亦廣泛運用海藻甘草藥對，其主要著手點為“病位在少陽，病機在痰凝氣滯血瘀[15]”。在應用化痰藥物時要注意臨證加減，化痰藥以浙貝母、半夏、膽南星、陳皮、竹茹、桔梗、五味子、桂枝、茯苓等為主。患者若稍有口干，可改法半夏為清半夏，清半夏不甚耗傷津液也；若有明顯口干時，則去半夏，加天花粉，若患者為備孕或妊娠狀態，天花粉慎不可用也，有研究表明天花粉所含主要成分有抗孕終止妊娠的作用[16]；若患者膽小易驚，則加減溫膽湯助膽氣升發；若痰飲癥狀較重時，加桂枝、茯苓、白術溫陽化痰飲。消瘰丸是甲狀腺結節化痰散結常用方，仝小林院士將《醫學心悟》之消瘰丸視為治療甲狀腺結節的基礎靶方[17]，認為方中玄參功在清熱涼血、瀉火解毒；牡蠣以咸寒軟堅；浙貝母化痰散結。黃藥子、橘核、貓爪草亦在臨床中多有應用。黃藥子此藥對于治療TN有明確療效，黃培穎等[18]通過研究證明黃藥子湯可以在短期內縮小TN，不影響患者體內的甲狀腺素水平，并且與對照組相比，避免了左甲狀腺素鈉片導致個體甲狀腺功能變化差異大的問題。臨床應用須注意其具有肝毒性，用量不宜過大，時間不宜過長，應用此藥須詢問患者既往是否有肝臟病史或肝功能異常，目前導師在臨床應用黃藥子時，劑量為10～15g，應用時長約15d，或長達2個月，未發現明顯肝功能異常。

3.3 化瘀通絡

瘀停亦乃TN的基本特征之一，化瘀通絡是TN的重要治則。魏江磊等[19]認為理氣、化瘀、通絡三法并用，當能使血流通暢，瘀血自去。導師對此觀點頗為贊同，在臨床用藥時，常用佛手、香附、橘核理氣，莪術、紅花、丹參化瘀，僵蠶、蜈蚣、地龍通絡，以取得更好的臨床療效。其中丹參、僵蠶二藥，應用甚多。丹參活血化瘀療效確切，現代研究表明丹參可以改善微循環、抑制血栓素形成、抑制血小板黏附和聚集[20]。丹參還具有養血妙用，久服利人，無耗血之弊，《名醫別錄》謂其：“無毒，主養血，去心腹痼疾、結氣，腰脊痛，腳痹，除風邪留熱，久服利人”。通絡之藥則優選蟲類藥物，其搜風通絡之力甚強，尤其僵蠶善通絡活血而不破血耗血，為通絡達藥，《本草備要》言其“僵而不腐，得清化之氣，故能治風化痰，散結行經”。

3.4 調暢情志

《黃帝內經》中指出：“精神不進，志意不治，病乃不愈”。情志因素是誘發TN的重要因素，情緒的調節對于治療TN具有重要作用。在臨床治療中，對情緒的調節主要分為兩個方面：一是藥物幫助調節情緒，臨床常用方藥以十味溫膽湯、甘麥大棗湯、逍遙散、玫瑰花、遠志、牡蠣、合歡皮、茯神為主，亦可通過中醫針灸、耳穴壓豆等治療手段改善睡眠，從而達到改善情緒的目的；二則是醫患溝通，要對患者進行疾病認知教育，從心理上引導患者正確認識TN，安撫患者情緒，給予其臨床人文關懷，提高患者的就診體驗，樹立治愈TN的信心，對患者情緒的改善具有重要作用。

4 驗案舉隅

鄧某，男，52歲，于2021年3月4日初診，主訴：體檢發現TN1個月。現病史：患者1個月前體檢發現甲狀腺右葉近峽部見一低回聲結節，大小約6.4mm×4.8mm×3.8mm，邊緣欠規則，內部回聲均質，右側葉下份后方見一低回聲結節，大小約8.2mm×6.2mm×3.2mm，邊緣規則，內部回聲均質，雙側頸部見數個淋巴結征象，邊界清，形態規則，淋巴門結構清晰，部分周邊皮質增厚，其中右側較大者位于Ⅱ區，大小約19.0mm×9.0mm，左側較大者位于Ⅱ區，大小約13.0mm×4.0mm，甲狀腺功能正常。查出后患者未行治療，今日于門診就診，患者感明顯口干，無咳嗽、疼痛及吞咽困難，無發熱、畏寒，無聲嘶、無多食、易饑、多汗，雙手無震顫，飲食正常，二便正常，脈郁滑細，舌紅苔薄白乏津。查體：頸部未觸及甲狀腺。西醫診斷：TN。中醫診斷：癭病（痰氣互結證），治以疏利少陽氣機，行氣化痰散結為法，處方以小柴胡湯加減，方藥：北柴胡12g、酒黃芩9g、法半夏12g、生曬參9g、連翹15g、玄參15g、牡蠣15g、浙貝母15g、貓爪草15g、玫瑰花10g、天花粉15g、莪術12g、桂枝9g、茯苓12g，7劑。二診：服藥后患者口干癥狀緩解明顯，舌苔潤，脈郁滑程度減輕，于上方中去天花粉、連翹、貓爪草、玫瑰花，加夏枯草30g、黃芪20g、紅景天10g、黃藥子10g、鹽沙苑子15g，14劑。三診：患者訴其近期汗出較多，有輕微口干，于二診基礎上去夏枯草、黃藥子，加預知子15g、天花粉15g、糯稻根30g。宗此方服用3個月，復查甲狀腺彩超提示：甲狀腺大小、形態無異常，回聲均質，無彌漫性改變。甲狀腺周圍未見明顯異常腫大淋巴結征象。

按：本病從“陽微結”角度出發，陽氣微虛，少陽氣機郁結是核心病機，痰阻、瘀停為基本特征。治法當以扶助陽氣，疏利少陽氣機為基本治法，輔以行氣化痰散結、調暢情志等治法，方中以小柴胡湯為基礎方，輔以消瘰丸、連翹、夏枯草、貓爪草等散結藥物、莪術行氣、玫瑰花疏肝解郁，桂枝、茯苓化飲，共奏疏利氣機，化痰散結之功。

5 結語

本文基于對“陽微結”的理解，從而探討甲狀腺結節病機及治法，以扶助正氣，疏利少陽氣機為核心治法，以化痰散結、化瘀通絡為重要治則，兼用調暢情志，共同作用治療甲狀腺結節。