探究醫療保險異地就醫結算管理服務問題及對策

孟二平

摘要：醫療保險異地就醫結算，在促進參保患者報銷結算、減輕負擔等方面有很大作用。本文首先對醫療保險異地就醫結算管理服務進行概述，接著闡述了相關問題，最后就對策進行討論。提高異地醫療結算管理水平，進一步減輕醫療負擔，切實增強服務能力。

關鍵詞：醫療保險；異地就醫；結算

一、醫療保險異地就醫結算管理服務概述

（一）醫療保險異地就醫結算管理服務的內涵

現階段，我國基本醫療保險覆蓋14多億人。然而，作為人口大國，各地區人民日益增長的醫療需求與醫療保險結算管理服務之間存在矛盾，醫療保險遠程醫療體系亟待改革。這是反映民生的一個重要問題。隨著我國醫療保險政策法規不斷完善，按照醫療管理的原則，開展異地醫療保險結算管理服務，醫療費用可直接報銷，很大程度上減少參保患者的醫療支出。

根據區域的不同，可分為省內醫療和跨省醫療，對長期在異地生活、工作的外來人口，不能就地救治的急癥、危重病例，實現異地就醫住院費用直接結算，解決參保人異地就醫時墊資、跑腿等問題，更加省時、省力、省心。

（二）醫療保險異地就醫結算管理服務優化的重要性

目前，我國人口流動已成為一種新常態，人們對醫療的需求持續增加。此外，隨著醫療保險制度改革的深入，為了尋求更好的醫療條件，異地醫療現象越來越普遍。在這一過程中，也暴露出一些問題，如各地醫療結算的待遇差異、結算效率、結算的范圍、監管等，這些問題阻礙了醫療保險制度的發展。因此，有必要完善基本醫療保險醫療結算制度，這對改善民生、體現社會公平、促進社會和諧具有現實意義，保障人民的權益。

在全面實施基本醫療保險的背景下，分析遠程醫療結算的實施現狀和難點，在分級診療的實施下，提高遠程醫療結算的實施效果，優化衛生和醫療資源的配置效率，為促進醫療衛生事業可持續發展提供決策依據，為我國其他類似的地區開展遠程醫療結算提供參考。遠程醫療結算是新一輪深化醫療衛生體制改革的重點內容之一。政府不斷完善相關政策，推動遠程醫療實時結算方式的優化。因此，探索異地醫療安置方式，對于改善民生、完善我國社會保障體系、推進和諧社會進程具有十分深遠的現實意義。

二、醫療保險異地就醫結算管理服務問題

（一）醫療保險異地就醫覆蓋范圍低

醫保協議醫院未有效納入結算范圍，跨省門診非現場醫療結算仍處于試點階段，部分非現場醫療費用無法立即結算；異地醫療直接結算需要患者辦理社保卡，這阻礙了部分參保患者，尤其是農村老年患者和幼兒的異地結算，增加了患者的醫療負擔；遠程轉診也僅限于受保人所在地的轉診醫院，這會影響危重患者的安置。

各地總體規劃區域的保險政策、診療政策和醫療保險管理要求存在差異。一是根據藥品目錄進行異地醫療直接結算，按照參保醫院的標準執行報銷比例、金額和起始線；二是各區域系統相對獨立，信息不共享，結算系統不能保證數據的準確性，最終影響結算效率；此外，在某些地區對參保人員和異地就醫患者有不同的待遇，各地管理異地醫療的部門只能負責日常處理和管理工作，缺乏統籌協調和溝通能力。在管理范圍不明確的情況下，影響異地醫療結算的管理和效率。

（二）經辦手續多、墊付費用高

患者到外地辦理醫療報銷備案手續。雖然線上線下備案方式很多，但需要提供異地居住、異地安置等證明。離線申報需要去投保地，在線申報上傳數據，老年人手機操作不熟練，影響遠程醫療結算。其次，醫療機構大多要求異地患者支付全部醫療費用，然后在出院結算時返還醫保部分。異地就醫的總費用較高，增加了患者的預付負擔。

（三）統籌的層次及異地結算率需提升

現階段，我國醫療保險普遍實行市級統籌和縣級統籌制度。隨著城鎮化發展的深入，生活水平顯著提高，醫療需求越來越多，異地就醫療現象愈加普遍。部分醫院未納入定點協議，無法實現異地醫療結算；直接結算門診醫療服務仍處于試點階段。城鄉居民門診費用尚未全面落實，部分參保居民無法通過病歷直接結算門診費用，尤其是高血壓、糖尿病和惡性腫瘤化療患者，這帶來了極大的不便。分析異地醫療結算報銷情況，異地醫療安置范圍主要以統籌規劃為主。慢性病門診可以報銷，但需要回到參保地點報銷，增加了患者的壓力；產婦醫療費用先自費支付，然后報銷回所在地，生育保險醫療費用報銷要求居民返回被保險地點報銷，無法實時結算。

（四）異地就醫的監管難度相對較大

我國醫療保險實行本土化管理政策，醫療保險的保障、治療和支付水平參差不齊，溝通和援助缺乏銜接。他們沒有管理和監督遠程醫療機構的權利，遠程醫療的參保人員與指定的醫療機構無法達成互動合作模式。由于不同地區的收付比例不同，為了追求利益的最大化，地區醫療服務機構之間的沖突難以避免。根據試點地區的實踐經驗，各地醫療直接結算在為參保人員提供便利的同時，也存在制度不完善、地方醫保資金不協調、資金撥付不及時的問題。由此可見，基本醫療保險遠程醫療管理缺乏監管體系的支持，在很大程度上造成醫保資金預付的問題。

異地醫療結算監管體系不足，限制了監管機構的權威性，使違規處理難以落實，兩地協商能力不足，對醫療行為約束性不強。一方面，地方醫療保險機構缺乏監管，只能由地方醫療保險部門執行，在現行監管模式下，監管權責不清，一些醫院采取增加檢查項目、重復收費、加大處方等手段過度診療，導致醫療保險基金支出持續增加。此外，由于權限的限制且缺乏相應的激勵機制，監管部門缺乏監督的積極性。另一方面，縣醫保局監管權力有限，導致醫保資金預付款、結算金額不斷增加，醫保資金透支。

（五）管理服務難度較大

我國的社會醫療保險體系相對復雜。包括城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和職工基本醫療保險制度。實際投保對象存在顯著差異，遠程醫療涉及的醫療機構眾多，導致醫療保險遠程結算管理服務難度的顯著提高。

根據異地醫療流程，醫保對象可選擇在省內直接刷卡。需要直接結算省外住院費用的，在就診前需到所在地的醫療保險經辦機構辦理異地醫療登記。同時，還需要提供個人、就醫地點等各種信息，傳輸至全國醫保結算平臺。目前，參保對象具備跨省住院診療直接結算的資格和條件，如果未提前登記，報銷金額比例將降低5%，預登記的方式為解決醫保平臺信息負荷過大、醫保漫游、醫療秩序混亂等問題提供了一種方式和途徑。

完善的信息系統對醫保工作的順利進行至關重要。原因在于不同地區的實時信息共享系統不順暢，醫療保險制度的兼容性不夠。因此，遠程醫療管理過程中可能存在問題，遠程醫療機構無法獲得參保人員的有效信息，導致在偏遠地區的醫療過程比較繁瑣。

三、醫療保險異地就醫管理對策

（一）調整政策、規范標準，引導合理就醫

完善醫療保險管理要建立全國統一的醫療保險結算制度。將各地醫療保險待遇與當地部門的利益聯系起來，運用合理的制度法規，同時保護參保人員的權利和醫療機構的利益。使用系統模型明確遠程醫療結算管理服務的需求，要求各地區按照本制度執行，確保醫療保險制度之間有效銜接，確保能夠實現快速、順利的跨地區報銷。此外，還應統一醫療費用報銷范圍，以促進各地區診療項目目錄、藥品目錄和醫療服務設施目錄的有效統一。各級醫保定點醫院的住院或門診報銷、最高限額和最低起付標準實行統一規定，確保參保人員和醫療機構的權利得到保障。

（二）提升醫療保險統籌層次

當前，提升醫保統籌層次迫在眉睫。逐步建立健全醫保待遇清單制度，使醫保制度更加公平合理，異地就醫時可以采用統一的管理模式，嚴格按照所在地醫療保險的有關規定執行，醫療機構核實身份，將患者納入醫保信息管理系統。對異地就醫人員有效的管理，使異地醫保結算效率在很大程度上得到提升。

（三）提高異地就醫監管水平

要保證遠程醫療順利運行，就需要加強遠程醫療的監督管理。這就要求醫療機構可以完善自身的內部空間機制，進一步完善在考核指標和協議管理方面的規定和內容。有關部門要重視行政監督管理，積極與經辦機構、審計部門、財政部門、物價部門、公安部門、食品監督部門密切溝通，把各部門統一起來，形成聯合監督力量。此外，加強與其他省份的合作，推動參保地和其他地方醫療雙向驗證，及時溝通，擴大異地醫療監督管理的廣度和深度。經辦機構要深入了解常見醫療違法行為的現狀，并根據違法行為的嚴重程度進行處理。

（四）加強異地就醫政策宣傳

加強異地醫療政策宣傳，綜合運用現代技術等多種方式，最大限度加大醫保覆蓋率，使參保人員正確理解異地醫療結算政策，清楚異地結算的相關政策，加快對有關費用的報銷。引導參保人員了解遠程醫療備案的有關流程，確保遠程醫療實時結算，推動遠程醫療政策的落實。

四、結語

醫療保險制度起著至關重要的作用，目前正處于不斷深化改革的關鍵階段。由此可見，醫療保險結算環節需要不斷優化升級，整合區域資源，建立統一的醫療保險體系，推動我國醫療保險服務水平的不斷提高。它不僅可以為參保公民提供便捷的醫療環境，而且可以提高醫療保險遠程結算服務的質量和效率。

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