醫院醫療保險管理現狀及改進思路芻議

郭曉群

摘要：在深化醫療保險制度改革、提升全社會醫療服務水平的大背景下，醫院的醫療保險管理工作的重要性不言而喻。本文著重分析了醫院醫療保險管理工作中存在的問題，并從醫保管理組織機構、醫保宣傳、醫保管理智能化、監督機制及溝通協調能力五個方面提出了改進建議。

關鍵詞：醫院；醫療保險；管理

一、醫院醫療保險管理現狀

（一）限制用藥未得到有效實施

隨著我國醫療服務體系的不斷完善，相應的服務成本也不斷攀升，醫院引進新技術、新設備、新材料都需要大量的醫療經費。但是，醫療費用的使用額度又受到醫療保險規定的限制，必須采取限制醫生用藥等措施開源節流。近年來，有關部門對醫?？刭M、用藥安全等方面的綜合管控愈發嚴格，醫生用藥也在中藥注射劑、抗菌藥物、治療骨病類藥物、輔助用藥如營養液、中藥飲片等方面受到了限制。

但是，限制用藥的執行效果并不理想，過度檢查、過度用藥、用藥價格過高等問題仍然存在；在藥品采購過程中，部分科室與藥廠存在利益往來，吃回扣、開后門等不法行為仍存在；藥品入庫核查不嚴格，存在入庫流程不完善、入庫單印鑒不全等問題。因此，醫院必須嚴格執行醫保精細化管理理念，開展用藥費用專項治理。

（二）管理難度加大

醫療保險的管理工作內容與范圍正在逐漸加大，導致管理難度隨之提升。目前，導致難度不斷增大的主要有三個：醫療保險服務人數的增多；在醫療保險方面的管理體系建設不完全；醫療保險缺乏信息化技術。

第一，醫療保險服務的人數不斷增加。近年來，隨著經濟社會的快速發展，公共醫療服務水平相較以往有了很大提升，醫療保險普及范圍不斷擴大，越來越多的城鄉居民成為醫療保險的受益人，廣大群眾看病難、看病貴的問題得到了較好的解決。但與此同時，日益龐大的參保人基數也加大了醫保管理難度，參保人員數據的統計管理存在問題，傳統的HIS系統容易出現效率低下、數據丟失等狀況，不僅不利于信息管理，還為工作人員帶去了龐大的工作負擔。

第二，目前仍有很多醫院內部管理體系和監督機制不健全，管理體系已經無法適應醫保精細化管理需求，監管機制隨著現代醫療體制的不斷改革逐漸與現實脫節。首先，醫院缺乏全面、精細化的醫保預算管理，相應的預算審核能力和財務分析能力也有待提升。其次，醫保管理體系不健全，無法問責到人，監督機制也未能有效發揮作用。最后，醫保管理人員的專業素養有待提升，對精細化理念的認知不到位。以上管理方面的不足加大了醫保管理難度，降低了工作成效和參保人員的體驗感。

（三）信息系統應用水平有限

近年來，互聯網與信息技術在各個領域大量滲透，并在各行業中發揮著重要的價值和作用。醫療保險管理工作涉及大量的信息管理和信息儲存，對信息技術的需求也顯而易見，隨著醫保制度的不斷完善及醫保復雜程度的加深，醫療機構不但需要對信息網絡進行流程化管理，更需要以此為基礎，采用信息技術手段約束和規范醫療行為。信息化技術的人為因素較少，可提升數據處理的準確度，減少醫保管理過程中的不確定性。大數據系統可實時監測患者的醫療費用增長情況，以客觀數據為基礎合理規劃患者的醫療費用，還可以準確解讀醫保政策的新規定，制定出符合管理部門要求的醫保管理結構。

我國很多醫院在醫療保險管理工作中已經開始運用現代信息技術與現代管理系統，但缺乏專業的技術人員，使用的技術也沒有及時優化、更新，因此，在一定程度上造成醫院缺乏信息化意識，信息系統的應用水平還不高。第一，信息系統不完整，尚未建成醫院的信息共享機制，限制了信息管理水平的提升；第二，信息系統落后，導致工作周期長、工作效率低；第三，醫保數據不完整，原始數據缺失嚴重且較為分散，低質量的數據資源無法帶來高質量的信息處理，限制了醫保管理工作的精細化。

（四）醫療保險知識和政策普及不到位

第一，不同地區、不同醫療保險種類的報銷標準、審批流程都不相同，且相關政策不斷完善，醫保管理人員不僅需要了解本地的醫保政策、熟悉各地醫保政策，還需要及時了解政策變動并向患者傳達。目前很多醫院對醫療保險更新的知識與政策宣傳力度不夠，大量的醫保人員不能及時了解醫保政策，傳遞了錯誤的信息，導致工作的開展受到阻礙。醫療保險涉及的知識與政策在不同的地區及不同的時間都有不同的內容，隨著市場經濟及國家政策的變化，相關的醫療保險知識與政策條件也隨之變化。由此可見，醫療保險知識和政策普及是一個不斷變化的動態過程，需要相關人員不斷學習。很多醫院在醫療保險管理工作中沒有及時跟進、學習前沿的政策與知識，這在一定程度上對我國醫院醫療保險管理工作造成了不良的影響。

第二，醫保管理部門的醫保政策宣傳力度不夠，參保者對報銷流程、報銷比例等方面的問題不夠了解。隨著參保人員數量的增加，相關政策與知識宣傳無法及時的傳遞給所有的參保人員，導致參保人員對醫療政策了解得不夠清楚、詳細，在工作過程中面臨著諸多阻礙。大量患者面臨著轉院或特殊用藥的情況，無法快速、有效地進行相關的業務辦理，這不但增加了患者與醫院之間的緊張關系，也給醫院的日常工作開展造成了很大負擔。

第三，臨床人員日常工作繁重，與醫保管理部門的溝通過少，對醫保政策的了解不夠，無法及時解答參?；颊叩膯栴}，影響了醫保信息的傳播。

第四，醫院組織召開的醫保政策解讀會議未能覆蓋所有人員，工作群文件傳達、電話通知等傳播效果甚微，造成工作人員對醫保政策的認知程度有限，容易出現政策誤讀的情況。

二、醫院醫療保險管理的改進措施

（一）完善醫保管理組織機構

首先，加強醫保組織建設，健全醫保管理機構。醫院要正確認識醫保管理對提升運營水平和患者就醫體驗的必要性和重要性，設立專門的、獨立的醫療保險管理部，并完善崗位設置和權責安排，全面接管醫療保險管理工作。同時，成立由院領導負責的醫保管理精細化研究中心，并定期出版以醫保管理為主題的內部刊物，一方面為醫保管理工作提供指導；另一方面服務于整個醫保行業。

其次，要以國家和地方最新的醫保政策和法規為依據，制定本單位醫保管理工作的相關規定，讓每一項醫保管理業務都有規可依。同時，還要建立賞罰分明的獎懲體系，結合各科室的人員構成、病種分類、用藥比例等制定科學的獎懲標準，為工作人員提供激勵和約束。

（二）加強醫保宣傳，提高傳播率

首先，要加強對內部管理人員的醫保宣傳，提升他們對醫保政策和法規的熟知程度。一方面要加強對臨床醫務工作者的宣傳力度，因為他們與醫?；颊叩慕佑|頻率最高，能直接釋疑解惑。針對這部分工作者，應定期開展醫保政策學習與交流活動；另一方面，要定期檢查醫保管理工作人員的政策解讀能力和更新意識，讓醫保患者獲得更易懂、最準確、最前沿的信息。

其次，要提升醫保政策在參?；颊呷后w中的普及率。可以通過醫院內部的大屏、小屏實時播放醫保政策的相關內容，讓就診大廳的電子大屏與醫保管理部門的小屏各有側重、互為補充，強化醫保政策宣傳力度。此外，制定紙質出版物或宣傳冊，由專員在醫院門口、就診大廳等地向患者發放，減輕后續工作人員的解答負擔。線上渠道的醫保政策普及也非常重要，醫院可以借助微信公眾號、微博、抖音、喜馬拉雅等多種傳播平臺，建成集圖文、語音、視頻為一體的多媒體傳播矩陣，讓醫療保險的內容更好地觸達目標群體。

（三）醫保管理智能化

醫保管理智能化有助于深化對醫保管理精細化的認知，提升醫保服務質量，進而促進醫療機構管理體制的革新。首先，醫保管理部門應完善現有的數據資源，通過整理分析患者的基本信息、就診歷史、參保病種比例、醫保資金使用情況等方面的數據，確定醫保管理的新方向，預測可能出現的問題，并提前做好應對準備。同時，醫院還應該破除各部門的數據壁壘，實現數據資源共享，建設完善的醫院內部數據庫。

其次，醫院應加大信息化投入，建設自有的醫保智能化管理系統，同時加強醫保部門工作人員的信息化培訓，實現醫保智能管理與人工管理相互配合，共同為醫保管理工作的精細化服務。

最后，在醫保管理智能化的進程中，醫院應堅守道德底線，自覺做好患者的隱私保護工作，讓醫?；颊甙残模屓罕姺判?。

（四）建立監督機制，強化院內管理

醫保工作的管理、監督對順利實現醫保管理精細化、提升醫保服務質量至關重要。在組織機構方面，醫院可以成立專門的醫保工作監督小組，由分管醫保的副院長、醫保部主管、醫保部管理人員、相關臨床人員組成，負責醫保工作的日常監督，并定期反饋上報；建設醫保管理工作匿名投訴系統，監督小組成員、被監督者及參保人員都有權舉報不合規行為。在實際工作中，還要進一步加強績效考核管理，將醫保管理工作的完成度及監督小組的綜合評定結果與工作人員的個人薪酬、職稱評審、職位晉升掛鉤。

此外，還要加強醫院的內部控制管理，完善內控體系建設。要從醫保預算管理、醫保審批制度、醫院固定資產管理等方面著手，建立全面的預算編制體系并提升預算執行力，規范醫保審批程序并提升審批效率，提升固定資產的使用率。

（五）及時協調溝通，發現問題及時解決

醫院醫保管理同時涉及醫院管理者、醫保管理部門工作人員、臨床醫務工作者、參?；颊叩榷喾嚼嫦嚓P者，溝通協調較為困難。在醫院內部，醫保部的大部分工作都與財務部門相關，這種交叉工作對部門之間的溝通、協調要求較高。而醫院臨床工作者的日常工作較為繁重，與參保患者的溝通意愿不強烈，醫保政策變化也讓臨床工作者產生了抵觸情緒。此外，再加上參保人員的理解偏差，使得醫保部工作人員的宣傳工作大打折扣，直接影響了溝通效果。

因此，必須建立高效的醫保溝通協調機制，及時發現并解決問題。首先要加強院內溝通，營造上下互通、平級互助的良好氛圍。工作人員要定期向上級匯報工作并爭取院領導的財政或人員支持，醫院領導也應重視醫保部門的工作，定期巡檢并及時提出改進意見。與醫保部門并列的其他部門，尤其是有工作交叉的財務部也應主動交流溝通，加強工作配合。其次，要重視院外協調。建立各級醫保部門的信息發布平臺和交流溝通平臺，就最新的醫保政策展開信息互通。工作人員還應注重溝通技巧，感性和理性雙管齊下，解答參?；颊叩囊苫?，助力和諧醫患關系的建設。

三、結束語

在新醫改背景下，全民醫保不斷發展與完善：城鄉居民大病保險得到全面實施，基本醫療保險二元失衡問題得到解決，異地就醫直接結算得到落實，基本醫保的保障能力不斷提升，醫保管理從粗放式到精細化。但同時，我國醫院醫療保險管理還存在一些問題，限制用藥、醫保知識普及等工作還不到位，醫保管理的信息化進程還處在較為初級的階段。因此，要推進新形勢下的醫療保險制度改革，必須直面這些問題，分析成因并掃除弊病。通過完善醫保的管理組織機構、加強醫保政策宣傳力度、提升醫保管理的智能化水平、完善監督激勵機制、建設醫保協調溝通體系等途徑，改進醫院醫療保險管理，提升醫保服務質量，建設讓群眾滿意、讓社會和諧的新醫保精細化管理體制，助力健康中國戰略的實現。

參考文獻：

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