急診信息系統(tǒng)在急診護(hù)理工作中的應(yīng)用

摘要：目的：本文重點(diǎn)探討急診信息系統(tǒng)在急診護(hù)理工作中的各種應(yīng)用以及效果。方法：基于醫(yī)院的軟硬件設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，通過數(shù)據(jù)平臺實(shí)現(xiàn)了以患者信息全程共享為中心的互聯(lián)互通化的急診信息系統(tǒng)，患者信息、醫(yī)囑、化驗(yàn)申請和結(jié)果、檢查申請和結(jié)果可以自動(dòng)提取和系統(tǒng)模塊間共享，從而實(shí)現(xiàn)了急診護(hù)理的全流程功能，包括預(yù)檢分診，搶救護(hù)理，留觀護(hù)理，區(qū)域轉(zhuǎn)歸，日常報(bào)表以及大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：急診信息系統(tǒng)應(yīng)用后，患者預(yù)檢分診更加便捷，主訴分級更加準(zhǔn)確，一二級患者的急診搶救和留觀過程中的治療行為和護(hù)理記錄更加規(guī)范準(zhǔn)確、護(hù)理工作效率提升明顯、患者也對急診的就診服務(wù)和流程更加滿意。日常報(bào)表以及大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提升了科室精細(xì)化管理。結(jié)論：急診信息系統(tǒng)在急診護(hù)理工作中的應(yīng)用能有效提升護(hù)理工作效率、規(guī)范護(hù)理記錄、提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：急診信息系統(tǒng)；急診護(hù)理

省會城市三甲醫(yī)院的平均急診科接診量為6萬/年，并且患者就診突然、病情變化快、病種復(fù)雜，這就造成了急診護(hù)理工作量大、護(hù)理任務(wù)繁重。也容易造成分診不準(zhǔn)確、護(hù)理文書書寫不規(guī)范、護(hù)理措施手工記錄不準(zhǔn)確、醫(yī)囑核對不方便等問題，從而影響了患者就診滿意度，嚴(yán)重的甚至引起醫(yī)療事故。

醫(yī)院信息科和急診科也一直在不斷研究和探索，將信息化的手段應(yīng)用于急診護(hù)理中，提高護(hù)理工作效率。該急診信息系統(tǒng)在急診護(hù)理的應(yīng)用涉及患者分診分級管理、特殊患者身份標(biāo)示、搶救護(hù)理措施記錄、醫(yī)囑核對執(zhí)行等，通過信息化進(jìn)行了規(guī)范化記錄，提高護(hù)理人員工作效率，實(shí)現(xiàn)了患者在急診診療過程中的閉環(huán)管理，同時(shí)提高了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。

一、資料和方法

（一）資料

本院是一家集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，年平均急診量在7-8萬人次，實(shí)行急診、搶救、留觀、急診ICU一體化管理。擁有67名專職護(hù)士，承擔(dān)了全院所有急診患者的護(hù)理救治工作，工作量大，救治任務(wù)重。在急診信息系統(tǒng)上線運(yùn)行前，急診的信息化系統(tǒng)包括急診排隊(duì)叫號系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、化驗(yàn)檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS），且各系統(tǒng)沒有信息互通，分診信息記錄、護(hù)理記錄單、監(jiān)護(hù)儀信息、醫(yī)囑執(zhí)行單等也都是手工完成。

（二）急診信息系統(tǒng)對接方法與功能

1.對接方法

為實(shí)現(xiàn)患者信息的自動(dòng)同步，急診信息系統(tǒng)需要和HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)等進(jìn)行對接，通過接口方式自動(dòng)同步患者的掛號、診斷、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)等信息，從而急診護(hù)理人員從急診系統(tǒng)就可以獲取患者的所有信息，并且自動(dòng)同步到各種護(hù)理單、醫(yī)囑記錄中。這里采用的對接方案如圖1，以目前已有的數(shù)據(jù)平臺作為核心，向各系統(tǒng)提供對接接口，從而實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間信息的互聯(lián)互通。分為兩種接口方式：①掛號和診斷信息由HIS和電子病歷主動(dòng)推送給平臺，然后平臺轉(zhuǎn)發(fā)給急診信息系統(tǒng)；②患者信息、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)信息等，通過各系統(tǒng)提供視圖接口供急診信息系統(tǒng)查詢，查詢消息以及對應(yīng)的回復(fù)消息由數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)。

2.急診信息系統(tǒng)功能

急診信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了急診護(hù)理的全流程功能，包括預(yù)檢分診、搶救護(hù)理、留觀護(hù)理、檢驗(yàn)檢查信息同步、區(qū)域轉(zhuǎn)歸、日常報(bào)表以及大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能。

（1）預(yù)檢分診

該模塊的功能包括：①支持電子健康卡、醫(yī)保電子憑證、就診卡、醫(yī)保卡、身份證等多種介質(zhì)進(jìn)行預(yù)檢分診；②支持患者生命體征的自動(dòng)記錄；③該模塊與急診信息系統(tǒng)的其他模塊例如重癥搶救、留觀診療實(shí)現(xiàn)信息共享，預(yù)檢分診時(shí)的用戶信息以及生命體征，在其他模塊可以直接提取；④定制化精細(xì)主訴分類對患者進(jìn)行更精確的分類；⑤定制腕帶對一、二級患者直接進(jìn)行身份標(biāo)識，并且綠通患者直接進(jìn)入搶救室。

（2）搶救護(hù)理

該模塊的功能包括：

①監(jiān)護(hù)儀的生命體征數(shù)據(jù)自動(dòng)記錄，急診搶救室共6張床位，每張床位旁都配備監(jiān)護(hù)儀，通過將監(jiān)護(hù)儀和數(shù)據(jù)中心服務(wù)器進(jìn)行局域網(wǎng)互連，實(shí)現(xiàn)了患者生命體征數(shù)據(jù)自動(dòng)記錄到急診信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。從而實(shí)現(xiàn)患者體征數(shù)據(jù)的全程共享，自動(dòng)導(dǎo)入到相關(guān)護(hù)理措施記錄單、護(hù)理文書中。

②護(hù)理措施記錄。定制化護(hù)理措施記錄模板實(shí)現(xiàn)了護(hù)理措施記錄的快速生成，護(hù)士CA簽名對接，實(shí)現(xiàn)了每條護(hù)理記錄都能夠自動(dòng)同步護(hù)士簽名。護(hù)理措施記錄工作電子化，結(jié)合護(hù)理措施記錄模板實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施的快速記錄。避免了以往護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)的問題。

③護(hù)理評估。急診護(hù)理人員根據(jù)患者基本信息、疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行賦值，從而量化評估疾病嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確反映疾病嚴(yán)重程度及迅速變化，可在早期識別潛在危重癥，評價(jià)危重患者面臨的危險(xiǎn)。常用的評估表單有壓瘡評估、跌倒評估、靜脈血栓評估、急診轉(zhuǎn)運(yùn)分級評估等。

④出入量管理。醫(yī)護(hù)人員通過信息系統(tǒng)自動(dòng)提取患者入量的來源，記錄進(jìn)入患者體內(nèi)的所有液體，包含輸液量、飲水量、輸血量等，同時(shí)，可記錄從體內(nèi)排出的所有液體，計(jì)算出量，作為了解患者病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。

⑤醫(yī)囑審核執(zhí)行通過與HIS系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的自動(dòng)同步，急診護(hù)士對醫(yī)生開立的用藥醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行核對轉(zhuǎn)抄以及執(zhí)行，核對內(nèi)容主要包括：醫(yī)囑內(nèi)容、規(guī)格、劑量、途徑、頻次、時(shí)間、總量、醫(yī)生備注等內(nèi)容，執(zhí)行內(nèi)容主要包括：醫(yī)囑狀態(tài)、醫(yī)囑內(nèi)容、劑量、途徑、頻次、時(shí)間、醫(yī)生備注等內(nèi)容。通過急診信息系統(tǒng)將醫(yī)生開具的電子用藥醫(yī)囑自動(dòng)轉(zhuǎn)抄至搶救記錄單中，將原來手工寫單的工作完全電子化，減輕護(hù)士工作量。

⑥檢驗(yàn)檢查信息同步。通過與LIS、PACS系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查信息的自動(dòng)同步，便于急診護(hù)士對檢驗(yàn)檢查結(jié)果等信息進(jìn)行查看。

⑦患者區(qū)域轉(zhuǎn)歸。患者在搶救區(qū)診療結(jié)束后，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)歸至另外病區(qū)進(jìn)行下一步治療，系統(tǒng)提供一鍵轉(zhuǎn)歸，在后臺記錄患者轉(zhuǎn)歸的去向，實(shí)現(xiàn)留觀、輸液、入科（可以轉(zhuǎn)住院后所在的科室）、離院、轉(zhuǎn)院等記錄。

3.留觀護(hù)理

該模塊和搶救護(hù)理模塊相同，也具有留觀護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)自動(dòng)同步、醫(yī)囑審核和執(zhí)行校對功能。

4.報(bào)表統(tǒng)計(jì)

①日常報(bào)表功能，可以統(tǒng)計(jì)各級患者占比情況，分診正確率，急診轉(zhuǎn)住院后的入科情況統(tǒng)計(jì)及來院方式統(tǒng)計(jì)等。

②統(tǒng)計(jì)分析功能，急診疾病譜分布，患者入科統(tǒng)計(jì)，患者就診時(shí)間、年齡分布以及醫(yī)生書寫病歷工作量統(tǒng)計(jì)等功能，為急診科的精細(xì)化管理提供大數(shù)據(jù)的參考。

二、結(jié)果

急診信息系統(tǒng)上線后應(yīng)用效果：①實(shí)現(xiàn)了電子健康卡、醫(yī)保電子憑證等多種介質(zhì)的分診就醫(yī)；②主訴分類精細(xì)化，患者分級更準(zhǔn)確；③分診信息自動(dòng)同步到護(hù)理記錄單，護(hù)理記錄單全部無紙化，解放了護(hù)士的雙手；④醫(yī)囑自動(dòng)提取，醫(yī)囑執(zhí)行自動(dòng)同步，記錄完善準(zhǔn)確性提高；⑤實(shí)現(xiàn)了從急診信息系統(tǒng)即可查看患者的急診全流程信息（包括患者基本信息、醫(yī)囑、處方、檢查檢驗(yàn)等）；⑥日常報(bào)表以及大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，方便急診科管理人員分析患者來院方式，就診時(shí)間段，護(hù)士工作量，流轉(zhuǎn)去向等數(shù)據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化調(diào)配醫(yī)護(hù)人力資源。

三、討論

急診信息系統(tǒng)不是一個(gè)孤島，需要和其他信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，采用平臺作為接口核心，有利于信息對接的擴(kuò)展性和靈活性，例如有新增加的需要對接的系統(tǒng)時(shí)，只需要平臺及時(shí)推送消息即可。

由于急診護(hù)理的快速靈活的特殊性，在系統(tǒng)實(shí)施過程中可能要改變原來的流程。例如目前的床旁網(wǎng)絡(luò)心電圖機(jī)（主要病區(qū)使用）是醫(yī)生先下醫(yī)囑然后才開始進(jìn)行 心電圖檢查，但急診患者入搶救室后必須迅速進(jìn)行心電圖檢查，而此時(shí)可能還沒有下心電圖醫(yī)囑，這就不能墨守原來的流程，為適應(yīng)急診護(hù)理的需求，心電圖流程進(jìn)行改造升級，先進(jìn)行心電圖檢查，再同步醫(yī)囑并手動(dòng)上傳心電圖檢查結(jié)果。因此，信息系統(tǒng)是為臨床服務(wù)的， 一定要充分結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行功能開發(fā)。

信息系統(tǒng)有賴于人工的操作，就需要對急診護(hù)理人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)工作，同時(shí)也要定期地對急診護(hù)理人員進(jìn)行需求調(diào)研，進(jìn)行系統(tǒng)更新升級，從而讓界面操作更加合理、人性化，功能更加完整，不斷提升護(hù)理人員的工作效率，真正地為急診護(hù)理工作保駕護(hù)航。

作者單位：王進(jìn)軍" "張世霞" "李燁" "山東省立第三醫(yī)院

參" 考" 文" 獻(xiàn)

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