四神煎加味聯合玻璃酸鈉注射液治療膝骨關節炎的臨床觀察※

嚴杰偉 沈曉峰 蔡學峰 李宇衛

(1．南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院骨一科,江蘇 常州 213004;2．南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科,江蘇 蘇州 215003)

膝骨關節炎(knee Osteoarthritis,KOA)是臨床上常見的膝關節疾病,以老年人多見,是導致老年人行走功能障礙的常見原因之一,其發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。KOA以持續性慢性疼痛、肌無力為主要癥狀,后期可出現畸形,嚴重影響患者的生活質量[3-5]。玻璃酸鈉關節腔內注射是治療KOA的常用治法,有良好的抗炎、止痛、潤滑作用,但容易復發,部分患者治療效果難以令人滿意[6-7]。2018年12月至2019年12月,我們采用四神煎加味聯合玻璃酸鈉注射液治療KOA 40例,并與單純采用玻璃酸鈉注射液治療40例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院骨傷科收治的KOA患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組40例,男15例,女25例;年齡58～75歲,平均(62.62±5.23)歲;病程1～10年,平均(3.37±0.34)年。對照組40例,男17例,女23例;年齡56～78歲,平均(64.27±4.83)歲;病程1～9年,平均(3.57±0.29)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《骨關節炎診斷及治療指南》中KOA的診斷標準[8]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;均單膝患病,經常規膝關節影像檢查及KOA嚴重性指數(ISOA)[9]評估為早中期KOA;入組前1個月內未接受過其他方案治療;患者自愿參加本研究并簽署知情同意書,經過南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并其他類型關節炎者,如風濕性關節炎、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等;有膝關節手術史者,如人工膝關節置換術;有心、肝、腎重要臟器功能障礙者;患有精神類疾病、惡性腫瘤者;依從性差,無法配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予玻璃酸鈉注射液注射治療。患者取端坐位,患膝屈曲90°,常規消毒,于髕韌帶正中部位與水平線呈15°向后下方穿刺進入關節腔,回抽見關節積液后注入2.5 mL玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥有限公司,國藥準字H20000643),完成注射后,使用無菌膠布覆蓋,患膝屈伸數次,每周治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合四神煎加味治療。藥物組成:生黃芪60 g,石斛30 g,川牛膝15 g,金銀花30 g,遠志20 g,炒薏苡仁10 g,雞血藤10 g,桑枝10 g,生甘草6 g。偏寒濕者,加桂枝10 g、干姜10 g、細辛3 g;偏濕熱者,加黃柏10 g、蒼術10 g;偏痰瘀者,加當歸10 g、赤芍10 g、芥子10 g;肝腎虧虛者,加獨活10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療5周后統計療效。同時在治療期間指導患者進行膝關節功能鍛煉,協助減輕疼痛癥狀,每周進行2～3次鍛煉[8]。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀、體征變化情況,臨床癥狀采用西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數[10]及疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]進行評價,WOMAC骨關節炎指數最高分為68分,疼痛VAS最高為10分,均是評分越高表示癥狀越嚴重,臨床體征包括晨僵時間及膝關節伸屈度。②觀察2組治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 根據患者的臨床癥狀表現擬定標準[10-11]。臨床控制:疼痛VAS及WOMAC評分減少率≥95%;顯效:疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分減少率≥80%,且<95%;有效:疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分減少率≥50%,且<80%;無效:未達到上述標準。評分減少率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率77.5%(31/40),對照組總有效率52.5%(21/40),治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分均降低(P<0.05),且治療組治療后疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分均低于對照組治療后水平(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS及WOMAC骨關節炎指數評分變化比較 分,

2.3 2組治療前后晨僵時間及膝關節伸屈度變化比較 與本組治療前比較,2組治療后晨僵時間均縮短(P<0.05),膝關節伸屈度均增大(P<0.05),且治療組治療后晨僵時間短于對照組治療后水平(P<0.05),膝關節伸屈度大于對照組治療后水平(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后晨僵時間及膝關節伸屈度變化比較

2.4 不良反應情況 2組治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

現代醫學研究表明,KOA主要的病理改變為關節面軟骨及周圍韌帶等組織的原發性或繼發性退變,導致維持關節力學平衡的生理結構破壞,嚴重者關節逐漸出現畸形,最終發生關節功能障礙[12]。目前,KOA的治療方法主要分為手術治療和保守治療兩大類,手術治療主要針對KOA晚期出現關節畸形者,保守治療則主要采用非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥等對癥治療,雖然能夠有效減輕疼痛癥狀,但長期使用并發癥明顯,如出現腎毒性、關節退化、膿毒性關節炎,并可能出現藥物依賴等[13-14]。膝關節關節液、軟骨基質的重要成分是玻璃酸鈉,其可增強關節液的黏稠度,具有潤滑功能,同時關節液黏稠度增加還可有效限制關節腔局部炎癥介質擴散,緩解疼痛和改善關節功能,另外玻璃酸鈉還可以促進軟骨再生、愈合,故目前臨床常用關節腔注射玻璃酸鈉治療KOA,并可取很好療效[15-16]。此外,同時配合適當膝關節鍛煉,可強化下肢主要肌群肌力從而顯著減輕疼痛癥狀[17]。

KOA屬中醫學“鶴膝風”范疇,因其多見于老年人,故病機以本虛標實、虛實夾雜為主。《景岳全書·鶴膝風》記載:“凡肘膝腫痛,臂細小者,名為鶴膝風,以其象鶴膝之形而名之也。”患者年邁體弱,肝腎虧虛,筋脈失養,又長期勞損,導致筋骨受累,或脾虛運化失調,致痰濕內生,蘊久生熱化毒,蘊結于膝,或外感風寒濕邪,阻滯經絡,氣血運行不暢,化痰生瘀,困結于膝,均可導致膝關節腫脹、疼痛[18]。故治療應以補氣養血化瘀、舒筋通絡祛邪為主。四神煎出自《驗方新編·腿部門》,主治鶴膝風,原方用藥只有五味,我們結合現代人病因病機特點,在其基礎上化裁治療KOA。方中重用生黃芪,力專補氣升陽通痹,托毒利水消腫,既可助氣行血,風隨血行而滅,又可利水消腫而蠲痹,扶正祛邪,標本兼顧;石斛養陰清熱,強健腰膝,乃除痹良藥,于久痹虛羸者尤宜;金銀花清熱解毒,疏散風熱,不僅可清經絡中的風、濕、熱邪,而且還可制黃芪溫熱之性;川牛膝補肝腎,強筋骨,通血脈而利關節;遠志消腫豁痰,交通心腎;炒薏苡仁健脾滲濕,利水消腫;雞血藤活血補血,舒筋活絡;桑枝祛風濕,利關節,行水氣;生甘草補益脾氣,調和諸藥。全方共湊益氣養陰、活血化瘀、利水消腫、通利關節之功效。現代藥理學研究表明,黃芪具有較強的抗輻射、抗感染及調節免疫作用,還具有十分顯著的抗氧化活性,能夠有效抑制自由基的產生,并能夠清除患者體內已經產生的過剩自由基,減少對細胞造成的氧化損傷,從而起到保護作用[19];金銀花具有增強免疫、抑菌、抗腫瘤等作用[20];石斛主要含有生物堿、多糖、氨基酸、菲類化合物等化學成分,具有增強免疫、抗腫瘤、抗疲勞、抗氧化等功效[21]。

本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后疼痛VAS評分及WOMAC骨關節炎指數評分均低于對照組(P<0.05),晨僵時間短于對照組(P<0.05),膝關節伸屈度大于對照組(P<0.05)。提示四神煎加味聯合玻璃酸鈉注射液治療KOA臨床療效顯著,可有效緩解患者疼痛,改善臨床癥狀,促進膝關節功能恢復,且安全性良好,值得臨床推廣及深入研究。