基于圓運(yùn)動理論探討齊玉茹運(yùn)用大柴胡湯診療經(jīng)驗※

毛淑嫻 孫良生

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2018級本科生,廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房,廣東 廣州 510120)

齊玉茹,副主任中醫(yī)師,全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,師承全國著名老中醫(yī)李可先生,著有《李可學(xué)術(shù)經(jīng)驗學(xué)步實錄》,并擔(dān)任《實踐中醫(yī)》系列叢書的主編、主審及學(xué)術(shù)顧問,自2011年起擔(dān)任廣東省中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房的學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師,目前該科室的中醫(yī)經(jīng)典病房診療模式已得到國家發(fā)展和改革委員會及國家中醫(yī)藥管理局認(rèn)可,并于2017年11月向全國99家中醫(yī)院推廣[1]。圓運(yùn)動理論由清代醫(yī)家黃元御提出,清末彭子益繼承,并受到李可老中醫(yī)的極力推崇[2]。齊玉茹一方面全面繼承李可老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗,同時宗于《傷寒雜病論》辨治精神,師其法而不泥其方,善于結(jié)合圓運(yùn)動理論和《傷寒雜病論》辨治精神,運(yùn)用經(jīng)方治療各種急危重癥以及復(fù)雜疑難病。大柴胡湯是《傷寒雜病論》的名方之一[3],齊玉茹靈活運(yùn)用大柴胡湯治療臨床多種疾病,甚至急危重癥,療效甚佳。本文將基于圓運(yùn)動理論探討齊玉茹運(yùn)用大柴胡湯的診療經(jīng)驗,介紹如下。

1 齊玉茹學(xué)術(shù)思想簡介

經(jīng)典中醫(yī)即古中醫(yī)學(xué),是指漢代及漢代以前的中醫(yī)學(xué),是以中國古天文學(xué)為背景,以中國文化的總源頭《易經(jīng)》的辯證思想為哲學(xué)基礎(chǔ),以陰陽五行學(xué)說為理論核心,立足于天、地、人一體的生命宇宙整體觀,以基于氣一元論的圓運(yùn)動為思維模型,以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的辨證論治理論為準(zhǔn)繩,以《傷寒雜病論》的方藥為主要武器,而達(dá)到恢復(fù)人體陰平陽秘、陰陽自和的目標(biāo)。齊玉茹認(rèn)為,世界為一大宇宙,是一太極,人身是一小宇宙,也是一太極,世界萬事萬物的變化均是一陰一陽的變化,天、地、人均是一陰一陽變化而產(chǎn)生的,人最早的生命是天地之氣氤氳而生,并與天地之氣的千變?nèi)f化保持和諧一致[4],臨證以《傷寒雜病論》的辨治精神為主,善用經(jīng)方,臨證療效顯著,屢起沉疴。

2 圓運(yùn)動理論基本原理

圓運(yùn)動理論由清末名醫(yī)彭子益先生在其著作《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中提出[5],并以“中氣為軸,四維為輪”為基本模型,結(jié)合陰陽、五行、六氣、十二經(jīng)、二十四節(jié)氣等對其原理進(jìn)行闡發(fā),其理論核心觀點為一氣周流,左升右降,中土斡旋。

2.1 圓運(yùn)動理論淵藪 齊玉茹認(rèn)為,圓運(yùn)動理論源于天地宇宙規(guī)律,是天地宇宙規(guī)律的縮影?！兑捉?jīng)》中有言“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦”“一陰一陽之謂道”,此道即陰陽之道,為宇宙自然一陰一陽的變化,認(rèn)為世界是一個從無到有、圓道周流、無限發(fā)展的變化過程[6]。宋·周敦頤在《太極圖說》中有言:“無極而太極。太極動而生陽,動極而靜,靜而生陰。靜極復(fù)動。一動一靜,互為其根;分陰分陽,兩儀立焉。陽變陰合而生水火木金土,五氣順布,四時行焉。五行一陰陽也,陰陽一太極也,太極本無極也?！碧珮O動而生陽,靜而生陰,兩儀是指太極產(chǎn)生的,并動態(tài)平衡運(yùn)動的陰陽,而宇宙萬物萬象亦各有陰陽。四象是由陰陽和諧運(yùn)動而自然產(chǎn)生的少陽、老陽、少陰、老陰,亦指春、夏、秋、冬四個節(jié)氣,亦指東、南、西、北(青龍、白虎、朱雀、玄武)四方等。八卦是指世界萬事萬物,也指八方,認(rèn)為四季變化是循環(huán)往復(fù)永無止境,萬物的成長、消亡都取決于四季的變化,而四季變化的現(xiàn)象即是陰陽變化的結(jié)果,人體的變化能與其保持和諧一致,方能健康無病,生生不息。由此可知,圓運(yùn)動實為天地宇宙氣化的規(guī)律模型,正如太極陰陽二者的運(yùn)動變化,亦同大自然春生、夏長、秋收、冬藏的規(guī)律,如環(huán)無端,周流復(fù)始。見圖1。

圖1 兩儀四象八卦圖

圓運(yùn)動規(guī)律亦見于河圖?！渡袝髠鳌の逍袀鳌分杏醒?“天一生水,地二生火,天三生木,地四生金。地六成水,天七成火,地八成木,天九成金,天五生土?！庇纱丝梢?河圖之象,天一生水,地六成之,為北水;地二生火,天七成之,為南火;天三生木,地八成之,為東木;地四生金,天九成之,為西金;天五生土,地十成之,為中土。河圖四正方位及中間均為一陰一陽相配,白點為陽,黑點為陰,下方代表大氣的下沉,上方代表大氣上浮,左方代表大氣上升,右邊代表大氣下降,中間代表升降浮沉的中氣,代表中氣為陰陽化合圓運(yùn)動的樞軸。下方一點加五點為六點,代表沉氣中有中氣,下沉仍然上浮,以構(gòu)成圓運(yùn)動。上方兩點加五點為七點,代表浮氣中有中氣,則上浮仍然下沉,以構(gòu)成圓運(yùn)動。左方三點加五點為八點,代表升氣之中有中氣,則左升仍然右降,以構(gòu)成圓運(yùn)動。右方四點加五點為九點,代表降氣中有中氣,則右降仍然左升,以構(gòu)成圓運(yùn)動。由此可以看出左上木火為陽,右下金水為陰,與中央中土相配,形成了陽升陰降的太極陰陽變化圖?！兑捉?jīng)·說卦傳》言:“帝出乎震,齊乎巽,相見乎離,致役乎坤,說言乎兌,戰(zhàn)乎乾,勞乎坎,成言乎艮?！笔菫楹筇彀素?八卦位居八方,實際反映的是天、地、人一氣,從升浮降沉、生長化收藏、生長壯老已的過程[6]。見圖2。

圖2 河圖

清·黃元御在《四圣心源·天人解》中從陰陽變化、五行生克、臟腑生成等角度詳細(xì)闡述了圓運(yùn)動理論[7]。黃元御認(rèn)為,“陰陽未判,一氣混茫。氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也。樞軸運(yùn)動,清氣左旋,升而化火,濁氣右轉(zhuǎn),降而化水。化火則熱,化水則寒。方其半升,未成火也,名之曰木。木之氣溫,升而不已,積溫成熱,而化火矣。方其半降,未成水也,名之曰金。金之氣涼,降而不已,積涼成寒,而化水矣。水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉”。概言之,黃元御所論即為一氣周流,左升右降,中土斡旋,土樞四象之圓運(yùn)動理論。見圖3。

圖3 圓運(yùn)動理論

清末民初著名白族醫(yī)學(xué)家彭子益先生謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》主旨,承醫(yī)圣張仲景正統(tǒng),以《易經(jīng)》河圖中氣升降圓運(yùn)動之理,破解《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》、溫病學(xué)說的千古奧秘,客觀的繼承、發(fā)展了古中醫(yī)學(xué),并自著《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》一書。該書以圓運(yùn)動陰陽中氣升降立論,仍為中氣如軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈,軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi),輪升降于外,左升右降以成一氣之圓運(yùn)動,并以此解釋天地宇宙運(yùn)行規(guī)律、人體生理病理以及《傷寒雜病論》方藥。劉赟[8]認(rèn)為圓運(yùn)動其實是正常人體氣機(jī)的升、浮、降、沉,如環(huán)無端的運(yùn)動形式。

2.2 圓運(yùn)動與六經(jīng)辨證關(guān)系 圓運(yùn)動實為宇宙天地自然氣化的規(guī)律模型,是太極陰陽運(yùn)動變化的規(guī)律反映。陰陽實質(zhì)源于地球自轉(zhuǎn)產(chǎn)生的晝夜變化,古人將此規(guī)律名為陰陽?！兑捉?jīng)》言:“易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦。”太極陰陽兩儀交感變化產(chǎn)生了四象,即太陽、少陰、太陰、少陽,此即“二陰二陽”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“帝曰:陽明何謂也?岐伯曰:兩陽合明也。帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也。”[9]此即少陽、太陽兩陽合明謂之陽明,少陰、太陰兩陰交盡謂之厥陰,陽明與厥陰是太陽生少陰、太陰生少陽的陰陽互相轉(zhuǎn)化的過渡狀態(tài),如此便產(chǎn)生了三陰三陽,即后世謂之“六經(jīng)”。陰陽和五行是本為一體的,陰陽化生五行,五行是地球自轉(zhuǎn)及圍繞太陽公轉(zhuǎn)形成陰陽變化的五種狀態(tài)和變化規(guī)律,稱之為木、火、土、金、水五行,木實為陽氣的升發(fā)、疏泄,金實為陽氣的收藏、斂降,火實為陽氣的升極或陽極狀態(tài),水實為陽氣的降極或陰極的狀態(tài)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“左右者,陰陽之道路也;水火者,陰陽之征兆也;金木者,生成之終始也。”[9]由此觀之,陰陽化生五行,五行復(fù)有陰陽,五行可以再分十行,故有甲乙木、丙丁火、辛庚金、壬癸水、己戊土,而五行合起來又為陰陽一氣。見圖4。

《素問·天元紀(jì)大論》言:“陰陽不測謂之神……神在天為風(fēng),在地為木;在天為熱,在地為火;在天為濕,在地為土;在天為燥,在地為金;在天為寒,在地為水。故在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物也。”“寒暑燥濕風(fēng)火,天之陰陽也,三陰三陽上奉之。木火土金水火,地之陰陽也,生長化收藏下應(yīng)之?！盵9]天之陰陽化六氣,生寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火,地之陰陽化五行,生木、火、土、金、水,天之六氣與地之五行交感,形氣相感而化生萬物,故而形成了六經(jīng)的名目,謂之太陽寒水、陽明燥金、少陽相火、太陰濕土、少陰君火、厥陰風(fēng)木,故六經(jīng)實質(zhì)是融合了陰陽五行六氣為一體,如太陽寒水,太陽為陰陽,寒為六氣,水為五行,合而稱之為太陽寒水。《傷寒雜病論》的六經(jīng)包括三陰經(jīng)、三陽經(jīng),六經(jīng)辨證是從三陰三陽的角度去辨證,六經(jīng)本身包含了氣、陰陽、五行、六氣、十二經(jīng)及臟腑等中醫(yī)核心理論,而這些理論蘊(yùn)含圓運(yùn)動的規(guī)律與思想,所以六經(jīng)自然也蘊(yùn)含著圓運(yùn)動的規(guī)律與思想。《傷寒雜病論》六經(jīng)生理、病理及其治療與人體生理、病理及其治療中的圓運(yùn)動規(guī)律有密切的聯(lián)系,表現(xiàn)為六經(jīng)運(yùn)動圓為生理,六經(jīng)運(yùn)動不圓為病理,恢復(fù)六經(jīng)運(yùn)動圓為六經(jīng)病的治療?！秱s病論》的理、法、方、藥幾乎無不體現(xiàn)圓運(yùn)動的思想?！秱s病論》論述的病為人身陰陽偏頗、運(yùn)動不圓之病,《傷寒雜病論》記載的方實為調(diào)和陰陽,以復(fù)五行六氣運(yùn)動圓之方。因此,我們結(jié)合圓運(yùn)動理論以及三陰三陽六經(jīng)辨證的思想,稱之為“圓運(yùn)動六經(jīng)辨證”。見圖5。

圖5 圓運(yùn)動六經(jīng)辨證

3 運(yùn)用圓運(yùn)動理論分析大柴胡湯證病機(jī)

3.1 大柴胡湯概述 大柴胡湯證在《傷寒論》中有3處記載[10],《金匱要略》中有1處記載[11]?！秱摗返?03條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。”第136條:“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來寒熱者,與大柴胡湯?！钡?65條:“傷寒,發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》言:“按之心下滿痛者,此為實也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯。”從條文中分析,103條、136條及165條論述的大柴胡湯證多為外感所致,是太陽病失治誤治病傳少陽、陽明,病傳至少陽膽與三焦,導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利,則相火及三焦水液運(yùn)化敷布失常;病傳至陽明胃與大腸,導(dǎo)致陽明失闔,傳導(dǎo)失司,而形成中土填實。而《金匱要略》所論述的大柴胡湯條文多為飲食或情志內(nèi)傷所致,《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言“水谷之寒熱感則害人六腑”[9],故大柴胡湯治療的病機(jī)為少陽陽明合病。李云虎等[12]認(rèn)為,大柴胡湯的證治特點主要有4種,分別是少陽不和、陽明腑實,膽腑熱實、少陽重癥,表里同病、邪熱內(nèi)蘊(yùn),樞機(jī)不利、郁之重癥。齊玉茹老師從圓運(yùn)動角度分析認(rèn)為,大柴胡湯治療的病機(jī)是土實木盛,病機(jī)的主要矛盾在于中土填實,中土失于斡旋,己土不升,戊土不降,其次為乙木不升,甲木不降,是為軸不運(yùn)而輪不行,故病機(jī)的主要矛盾在于中土的運(yùn)化失常,而同時木之氣輪轉(zhuǎn)不行,又影響到金氣不降,從而更加重土實,中土失運(yùn),右路金氣不降,左路木氣不升,陰陽反作,病由此生。

3.2 大柴胡湯臨證辨識要點 齊玉茹老師認(rèn)為,大柴胡湯病證病機(jī)從陰陽辨證為陽證,從五行辨證為土實木盛,三陰三陽辨證為三陽實證或少陽陽明合病,病理反應(yīng)為太過,寒熱辨證為熱證,虛實辨證為實證,病傳為由表而里亦可由里出表。大柴胡湯的功效主治從陰陽立法為以陰制陽,從五行立法為金克木法(疏木降金松土),功效為外解少陽郁熱,內(nèi)瀉臟腑之水熱互結(jié),主治為少陽陽明之實證或三陽合病之實證。總而言之,本方具推陳致新之功效。臨診辨識主要證見:往來寒熱,或潮熱汗出不解,或但熱不寒,或烘熱出汗,或但頭汗出;口苦,咽干,口干,目眩;胸脅苦滿或脹痛,心下急,心下痞硬,或心下滿痛;嘔不止;腹?jié)M不大便,大便干結(jié),或脅熱下利,大便黏膩不爽,或臭穢不堪;郁郁微煩,或驚悸躁擾不寧;性格急躁易怒;舌苔黃或白,或黃厚膩,舌質(zhì)瘀暗,舌下靜脈曲張;脈實者,弦滑有力,或數(shù)或不數(shù),或大;脈虛者,細(xì)或沉細(xì)澀。可用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病,如心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化道系統(tǒng)疾病、精神類疾病、五官皮膚疾病等。

3.3 大柴胡湯組方配伍分析 大柴胡湯由“柴胡、半夏各半斤,黃芩、芍藥各三兩,大黃二兩,生姜四兩,枳實四枚,大棗十二枚”[10]組成,具有“疏木降金松土、推陳致新”的功效,可將其分為金木之圓運(yùn)動和中土之圓運(yùn)動進(jìn)行分析。

3.3.1 金木之圓運(yùn)動 《素問·天元紀(jì)大論》言:“左右者,陰陽之道路也。”“金木者,生成之終始也?！盵9]柴胡、黃芩、生半夏、芍藥、枳實合為木升金降之圓運(yùn)動,《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂柴胡“味苦,性平,主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[13],謂白芍“味苦,性平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱,疝瘕”[13],《名醫(yī)別錄》謂黃芩“苦寒,主諸熱,黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉,惡創(chuàng)疽蝕,火瘍”[14],謂白芍“味酸,微寒,主通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱大小腸”[14],謂半夏“味辛,性平,主傷寒寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛,頭眩,胸脹,咳逆,腸鳴”[14],謂枳實“味苦,性寒,主大風(fēng)在皮膚中如麻豆,苦癢,除寒熱結(jié),止利”[14]。上述諸藥構(gòu)成了圓運(yùn)動的左升右降,其中柴胡升發(fā)乙木之氣以疏肝,疏木以達(dá)土助圓運(yùn)動的左路氣機(jī)升發(fā),黃芩苦寒、芍藥酸苦微寒而清降甲木膽火以助圓運(yùn)動右路氣機(jī)斂降,且芍藥可養(yǎng)營血以養(yǎng)肝木,使得肝木有序升發(fā),半夏、枳實以降圓運(yùn)動右路陽明燥金,黃芩、芍藥、枳實、半夏與柴胡相配,一升一降,升中有降,降中有升,以復(fù)左升右降、木升金降的圓運(yùn)動。

3.3.2 中土之圓運(yùn)動 中土為陰陽升降的樞紐,中土分太陰脾土和陽明胃土,太陰主升,陽明主降,以成中土之圓運(yùn)動,大柴胡湯中生姜、大棗、大黃、半夏、枳實合為中土之圓運(yùn)動。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂生姜“味辛,性溫,主胸滿,咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風(fēng),濕痹,腸澼,下利”[13],謂大棗“味甘,性平,主心腹邪氣,安中,養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補(bǔ)少氣少津液,身中不足”[13],謂大黃“味苦,性寒,主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”[13]。上述諸藥,生姜味辛能散能升,生姜多汁又可生津潤陽明之燥以助陽明胃土右降,大棗甘平養(yǎng)脾安中助太陰脾土左升,加之半夏、枳實主右降,共同作用于中土,以成中土之脾升胃降的圓運(yùn)動,以助軸運(yùn)輪行。

綜上所述,大柴胡湯諸藥,柴胡升發(fā)左路厥陰肝木,黃芩、芍藥斂降右路少陽膽木,以恢復(fù)木氣的圓運(yùn)動,是為“疏木”也;枳實、半夏、大黃降右路陽明胃土及陽明燥金,如此,厥陰風(fēng)木與陽明燥金為一左一右,一升一降,風(fēng)木得升則燥金亦得降,生姜、大棗安中培土、補(bǔ)氣養(yǎng)津以脾升胃降,恢復(fù)中土斡旋。彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中提到:“人身中氣如軸,四維如輪,軸轉(zhuǎn)輪行,輪運(yùn)軸靈?！贝耸蛊⑽笀A運(yùn)動正常,則木金之氣機(jī)亦調(diào)暢也。“左升右降,中土斡旋,一氣周流”,故其證當(dāng)解。見圖6。

圖6 圓運(yùn)動解析大柴胡湯

4 典型病例

譚某,女,44歲。2021年4月20初診。主訴:周身皮疹伴瘙癢2個月余?；颊咂剿厥仁橙忸惣昂ｕr,2021年2月上旬無明顯原因手臂出現(xiàn)散在皮疹伴瘙癢,曾給予抗過敏藥、激素類藥物口服及外用抗過敏藥物等治療后效果不佳,進(jìn)入4月后周身皮疹伴瘙癢進(jìn)一步加重,皮疹擴(kuò)展至胸、腹、腰、背、四肢,并伴有糜爛、滲出、脫屑,隨收入住院治療?？淘\:皮膚瘙癢,胸、腹、腰、背、四肢見密集丘疹,部分干燥結(jié)痂、脫屑,有皸裂,惡寒、惡風(fēng),口干,喜飲溫水,舌淡暗,苔黃膩,左脈浮細(xì)弱,右脈浮弦滑。既往有雙乳腺纖維囊性增生、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、肝血管瘤等病史。西醫(yī)診斷:頑固性濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡(太陽陽明合病)。處方:桂枝二越婢一湯加減。藥物組成:桂枝10 g,白芍10 g,生姜15 g,大棗10 g,炙甘草10 g,麻黃10 g,石膏15 g,葛根20 g,苦杏仁10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共3劑。2021年4月24日二診,患者服藥后全身微微汗出,惡寒、惡風(fēng)減輕,皮膚瘙癢減輕,但皮疹處滲液增多,皮疹無明顯減少。辨證考慮應(yīng)為三陽合病,以少陽樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁,陽明濕熱內(nèi)結(jié)為主。故改用大柴胡湯治療。藥物組成:柴胡40 g,黃芩15 g,生半夏20 g,白芍15 g,生姜25 g,大棗15 g,大黃10 g,枳實10 g。3劑。2021年4月27日三診,服藥后患者皮膚瘙癢減輕,皮疹滲液減少,腰背部皮疹逐漸消退,服藥期間日解稀爛而臭穢大便3次,惡寒、惡風(fēng)減輕,舌苔變薄。二診方加黃連5 g,苦寒清熱燥濕止癢,以加強(qiáng)右路陽明燥金的斂降,共7劑。2021年5月4日四診,患者全身皮疹明顯消退,顏色明顯變淺,但睡眠欠佳,舌象脈象均有改善,舌偏暗?？紤]陽明、少陽濕熱郁久,熱入血分,擾及心神故失眠。故在三診方基礎(chǔ)上合用桃核承氣湯治療,以加強(qiáng)右路通腑化濁,且化瘀清熱。加芒硝10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁10 g,共3劑。2021年5月7日五診,患者皮膚瘙癢明顯減輕,全身皮疹明顯消退,顏色明顯變淺,無干燥結(jié)痂,無皸裂,無滲出,無壓痛,口干明顯減輕,大便每日2次,成條狀,無臭味,舌淡稍暗,苔薄黃稍膩,左脈浮細(xì)滑,右脈浮弦滑?；颊咧T癥好轉(zhuǎn)遂出院,定期門診復(fù)診,鞏固療效,恢復(fù)良好。

按:本例患者年過四十,“陰氣自半”,加因平素嗜食肥甘厚味,“飲食自倍,腸胃乃傷”,中土脾胃受損,土虛填實,痰濕瘀阻,后因感受風(fēng)、寒、濕等外邪,營衛(wèi)不和,內(nèi)外合邪,久延失治,發(fā)為濕疹。此次發(fā)病于冬春之交,入院時以全身皮膚瘙癢伴皮疹、惡寒、惡風(fēng)、口干、舌淡暗、苔黃膩、左脈浮細(xì)弱、右脈浮弦滑等為主癥。首診辨證考慮為太陽陽明合病,以桂枝二越婢一湯以外開太陽表寒,內(nèi)清陽明郁熱?；颊叻幒髳汉異猴L(fēng)、瘙癢減輕,但皮疹滲液明顯,全身皮疹無明顯好轉(zhuǎn),故二診考慮患者太陽表寒解后,少陽、陽明里熱里燥之證突顯,三陽合病而偏于陽明合少陽,故調(diào)整為大柴胡湯以降陽明、和少陽,患者服藥后皮疹滲液明顯減少,皮膚瘙癢、全身皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。三診時合用桃核承氣湯以加強(qiáng)通腑泄熱、活血化瘀之功效,服藥后患者皮疹無滲液,全身皮膚瘙癢、皮疹明顯好轉(zhuǎn),效如桴鼓。后續(xù)觀其脈癥,隨證治之,共治療2周余,患者周身皮疹基本痊愈而出院。

濕疹是由于多種內(nèi)外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應(yīng)性疾病,皮疹具有多形性、對稱性,伴有滲出、浸潤和肥厚等特點。目前西醫(yī)多以抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療為主,病情容易反復(fù),纏綿難愈[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,濕疹雖然病變表現(xiàn)在皮膚,然病因多為或外感、或內(nèi)傷致臟腑功能失常而表現(xiàn)于皮膚,正所謂“有諸內(nèi)必形之于外”,而治療上需要謹(jǐn)遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“故邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也”。齊玉茹老師按照圓運(yùn)動六經(jīng)辨證體系進(jìn)行辨證施治,“見皮不治皮,見癢不止癢”,皮膚病雖病在皮膚肢節(jié),卻內(nèi)聯(lián)臟腑,需要“察色按脈,先辨陰陽”,根據(jù)患者臨床表現(xiàn),四診合參,判斷病位、病性、病機(jī)及病勢,三陽證多屬陽、屬表、屬熱、屬實證,治療多用汗法解表、下法清里,而三陰多屬陰、屬里、屬寒、屬虛證,治療多用溫補(bǔ)救里散寒?！靶爸鶞?其氣必虛”,故皮膚病多為整體氣血本氣先虛,衛(wèi)表不固,導(dǎo)致風(fēng)寒濕、燥熱火乘虛而入,治皮之道,當(dāng)首重整體氣血,調(diào)燮臟腑氣血陰陽,以扶正托透,里邪出表,陰證轉(zhuǎn)陽,祛邪外出,“邪之來路,即邪之去路”,最終達(dá)到陰陽五行六氣恢復(fù)一氣周流,陰陽自和。