四逆散聯合神經肌肉關節促進法治療腦卒中患側肢體運動功能的療效

劉楊杰 高英 何成斌

（新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院 哈密 839000）

腦卒中（Stroke）是由于急性腦血液循環障礙導致腦神經受到損害的疾病，病因涉及內分泌學、反應性學、神經解剖學、遞質學等[1]。腦卒中是對我國居民健康具有重大威脅的慢性病，是我國居民致死、致殘的第一位病因，且發病率很高。依據2019 年全球疾病負擔研究資料顯示，我國腦卒中發病率2019 年為201/10 萬人，缺血性腦卒中發病率為145/10 萬人。大多數腦卒中患者有患側肢體運動功能障礙，輕者出現偏癱步態，重者完全喪失步行能力與生活自理能力，可造成患者沉重的身心負擔[2～3]。神經肌肉關節促進法（NJF）為腦卒中軟癱期的主要治療方法，集聚了以往的特殊運動療法與關節松動術的優勢，促進神經、肌肉、關節的同時，直接刺激關節囊內運動，達到改善關節運動功能的目的，但是該種方法長期應用效果不佳[4～5]。腦卒中患側肢體運動功能障礙在中醫學上屬于“痿證”的范圍，外感溫熱毒邪、先天稟賦不足等都可誘發痿證，在治療上需要補脾益氣、扶助正氣[6]。同時中藥治療該病具有多靶點、多方位、“整體觀念、辨證論治”等優點[7]。四逆散組方生地黃、柴胡、白芍、枳殼、當歸、半夏等，與傳統方法進行聯合治療既可優勢互補，又能夠弱化傳統治療方法的不足[8～9]。本研究探討四逆散聯合神經肌肉關節促進法對腦卒中患側肢體運動功能的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2022 年5 月醫院住院治療的134 例腦卒中患者，根據隨機數字表法把患者分為聯合組與對照組，各67 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 發病類型（例）腦梗死 腦出血體質量指數（kg/m2） 病程（月）病變部位（例）左側 右側聯合組對照組t/χ2 P 67 67 34 35 0.030 0.862 33 32 55.13±5.09 55.33±4.19 0.193 0.844 22.45±3.14 22.11±4.59 0.332 0.768 12.19±1.39 12.22±1.02 0.093 0.978 60 59 0.075 0.784 7 8 34 36 0.120 0.729 33 31

1.2 入組標準 納入標準：首次發病、經顱腦CT 或MRI 確診、符合腦卒中診斷標準[10]、病程小于24 個月、年齡在30～70 歲、伴隨患側肢體運動功能障礙、患者及家屬知情同意。將有皮膚疾病、有嚴重認知功能障礙、有嚴重出血傾向、合并嚴重肺部感染、調查資料缺乏的患者排除。

1.3 治療方法 對照組治療方法是神經肌肉關節促進法，治療原則從簡單到困難，由臥姿位到坐位、立位，由被動至主動。治療方法有重心轉移、站立和步態訓練。采用反復教授患者正確運動模式的方法，促使患者學習運動技巧，以此促進核心肌群的激活；采用慢牽張手法來牽伸踝關節。正確擺放良肢位，伸展髖關節，每次訓練2～3 次，30～45 min/次。聯合組治療方法：神經肌肉關節促進法外加四逆散治療，組方：醋柴胡10 g、生白芍20 g、枳殼6 g、甘草10 g、生地黃20 g、當歸20 g、半夏9 g。脾虛便溏者加茯苓15 g，郁火煩躁者加牡丹皮15 g，腎虧腰痛者加杜仲20 g，心神不交失眠者加百合30 g，氣虛乏力者加黃芪30 g。水煎200～300 ml，2 次/d。兩組連續治療4周。

1.4 觀察指標 （1）在治療前后進行Fugl-Meyer 下肢運動功能評分（FMA-LL），FMA-LL 共包括17 個小項，包括反射活動、伸肌協同運動、脫離協同運動等，每個小項0～2 分，滿分34 分，患者得分越高表明其下肢運動功能越好[11]。（2）在治療前后利用綜合痙攣量表（CSS）對患者的痙攣狀況進行評定，測定跟腱反射-踝陣攣-肌張力，評分越高，痙攣程度越高[12]。（3）在治療前后，用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）對患者的平衡功能進行評價，包括14 個項目，如單腿站立，閉目站立，轉身360°等，滿分為56 分，每一項0～4 分，得分越高說明患者的平衡能力越好[13]。（4）在治療后，以功能性步行分級量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）調查患者的行走狀況，0 級：患者無法獨立行走，或者需要在2 人的幫助下行走；1 級：患者需要在1 人的連續攙扶下進行減重行走；2 級：患者需要在別人的間斷攙扶下行走，但安全性較差；3 級：患者需要別人在旁邊監督，或者語言指導下完成行走；4 級：患者可在平坦地面上獨立行走；5 級：患者在任意地方都可獨立行走。（5）在治療前后對患者進行下肢關節運動參數評定。（6）在治療前后對患者采用肌電圖來檢測正中神經F 波。參數：增益0.5 mV/D，時程5 ms/D，刺激頻率1 Hz，記錄F 波振幅和閾值。（7）在治療期間記錄兩組出現的感染、血腫、靜脈血栓形成等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 統計軟件選擇SPSS17.00，正態計量數據以（±s）表示，行t檢驗，計數資料采用%表示，行χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢運動功能、痙攣、平衡功能評分對比治療后，兩組下肢運動功能評分和平衡功能評分均升高，且聯合組更高（P＜0.05）；痙攣評分低于治療前（P＜0.05），且聯合組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢運動功能、痙攣、平衡功能評分對比（分，±s）

表2 兩組下肢運動功能、痙攣、平衡功能評分對比（分，±s）

平衡功能治療前 治療后 t P聯合組對照組組別 n 下肢運動功能治療前 治療后 t P痙攣治療前 治療后 t P 67 67 68.925 44.529 0.000 0.000 11.340 4.137 0.000 0.000 7.809 4.656 0.000 0.000 t P 14.55±2.19 14.67±1.82-0.345 0.731 25.49±1.87 20.87±2.11 13.413 0.000 68.14±6.49 68.11±7.84 0.024 0.981 34.11±4.19 47.02±4.44-17.310 0.000 17.32±2.01 17.47±1.82 0.453 0.651 41.49±5.42 36.82±6.11 4.680 0.000

2.2 兩組功能性步行功能對比 治療后，聯合組的功能性步行功能1 級、2 級、3 級人數均少于對照組，聯合組的4 級和5 級人數均多于對照組，表明聯合組的功能性步行功能狀況好于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組功能性步行功能對比[例（%）]

2.3 兩組患側下肢關節運動參數對比 治療前，兩組患者的髖關節最大屈曲角、最大伸展角與膝關節的最大屈曲角、最大伸展角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，上述指標均大于治療前，且聯合組顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患側下肢關節運動參數對比（°，±s）

表4 兩組患側下肢關節運動參數對比（°，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 髖關節最大伸展角 髖關節最大屈曲角 膝關節最大伸展角 膝關節最大屈曲角聯合組67治療前治療后t P對照組67治療前治療后t P 5.82±1.15 9.62±2.42*6.860 0.000 5.74±0.23 7.37±0.38 6.425 0.000 24.32±2.13 33.48±3.24*12.578 0.000 24.03±2.42 29.13±3.61 8.571 0.000 1.24±0.31 2.23±0.17*12.588 0.000 1.51±0.27 2.02±0.15 9.114 0.000 40.26±3.45 64.51±7.22*4.935 0.000 40.62±4.11 54.32±6.14 8.766 0.000

2.4 兩組F 波振幅與閾值對比 治療前，兩組的F波振幅和F 波閾值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的F 波振幅高于治療前，且聯合組高于對照組（P＜0.05）；閾值低于治療前（P＜0.05），且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組F 波振幅與閾值對比（°，±s）

表5 兩組F 波振幅與閾值對比（°，±s）

F 波閾值（mA）治療前 治療后 t P聯合組對照組組別 n F 波振幅（mV）治療前 治療后 t P 67 67 5.344 6.920 0.000 0.000-9.801 8.753 0.000 0.000 t P 0.16±0.03 0.17±0.05-1.404 0.163 0.45±0.07 0.36±0.08 6.930 0.000 66.40±3.14 66.98±7.19-1.240 0.217 52.67±4.42 60.29±6.11-9.232 0.000

2.5 兩組不良反應情況對比 聯合組的不良反應發生率為7.46%，比對照組的10.45%稍低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應情況比較[例（%）]

3 討論

大多數腦卒中患者都有患側肢體運動功能障礙的情況，輕者出現偏癱步態，重者完全喪失步行能力與生活自理能力，可造成患者沉重的身心負擔。目前神經肌肉關節促進法為治療患側肢體運動功能障礙的主要治療方法，包括步態訓練、床上訓練、床坐位平衡訓練、良肢位擺放等，可改善患者近期的平衡和運動功能。有研究表明，神經肌肉關節促進法可明顯改善膝關節功能，但是長期應用效果不佳，且對于患者的依從性要求比較高[14～15]。中醫認為瘀血、氣滯、痰濁等交織為患，上擾神明清府，從而導致運動功能的異常，在治療上需要疏肝解郁、活血化痰。在四逆散中，柴胡、枳殼疏肝理氣，生白芍斂陰養血柔肝，當歸、生地黃活血化瘀，半夏燥濕化痰；全方共奏化痰祛瘀、疏肝理氣之功[16]。

本研究結果顯示，治療后，兩組的下肢運動功能評分和平衡功能評分均升高，且聯合組更高（P＜0.05）；痙攣評分低于治療前（P＜0.05），且聯合組更低（P＜0.05）；治療后，聯合組的功能性步行功能狀況好于對照組（P＜0.05）。原因分析：神經肌肉關節促進法的優點在于可以活化人體的止痛機制，加強了人體局部皮膚的血液循環，提高患者的平衡能力，從而改善步行功能[17]。而四逆散可改善淋巴循環和血液循環，對肌肉緊張有所緩解，有利于皮下水腫的消退。二者的聯合應用可發揮協同作用，從而使得聯合組的下肢運動功能評分及功能性步行功能分級狀況顯著改善。

本研究結果顯示，治療前，兩組患者的髖關節最大屈曲角、最大伸展角與膝關節最大屈曲角、最大伸展角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，上述指標均大于治療前，且聯合組顯著大于對照組（P＜0.05）。原因分析：神經肌肉關節促進法能夠擴張患者腦血管，激活受損部位功能低下的神經纖維和神經細胞，促進受損部位側支循環的建立，改善了神經功能缺損，促進感覺和運動功能區的修復。冉志軍等[17]的研究結果也表明，神經肌肉關節促進法的應用能改善缺血性腦卒中患者的運動功能，與本研究結果具有一致性。且四逆散具有化痰祛瘀、疏肝理氣之功，可緩解肌肉緊張，二者聯合可發揮協同作用功效，更加顯著地改善患者下肢關節運動功能。

本研究結果顯示，兩組治療后的F 波振幅高于治療前，且聯合組更高（P＜0.05）；閾值低于治療前（P＜0.05），且聯合組更低（P＜0.05），表明四逆散聯合神經肌肉關節促進法可以改善腦卒中患者的神經功能。原因分析：肌電檢查的F 波是以超強的電刺激神經干在M 波后出現小的肌肉動作電位，F 波有助于周圍神經病變的早期診斷及病變部位的確定，由于F 波可以反映運動神經近端的功能，因此對于神經根病變的診斷有重要價值，是衡量運動神經功能的客觀指標，腦卒中患者上運動神經元的異?？稍鰪娂顾枨敖沁\動細胞的興奮性，因此F 波參數也會發生變化。本研究中經聯合組治療后F 波振幅高于對照組，閾值低于對照組。反映了四逆散的綜合調治思想，其可激活損傷神經細胞和神經纖維，改善患者神經功能缺損程度，從而有利于重建患者的肌電功能[18]。

本研究結果顯示兩組治療期間的感染、血腫、靜脈血栓形成等不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明四逆散的應用并不會增加患者的不良反應。李海燕等[19]對腦卒中患者進行為期3 個月的神經肌肉關節促進技術后發現，患者的下肢運動功能評分升高，且不良反應不會增加，與本研究結果具有一致性。本研究缺陷：調查人數、納入分析指標及觀察時間均不足，判斷預后標準有待細化，在后續研究中，我們將進一步增加樣本量，對患者進行持續隨訪，以期更加明確該聯合方法的應用價值。

綜上所述，四逆散聯合神經肌肉關節促進法對腦卒中患者的患側肢體運動功能、痙攣評分、平衡功能與肌電狀況均有所改善，提高患者F 波振幅，降低閾值，且不會增加不良反應的發生，有很好的應用安全性與有效性。