清膽排石湯對膽總管結石患者術后各臨床指標的影響

徐文博

（河南省安陽市中醫院普外一科 安陽 455000）

膽總管結石（CBDS）是臨床上常見的消化系統疾病，早期癥狀不典型，隨疾病發展，會出現寒顫、高熱、惡心嘔吐、右上腹絞痛等癥狀，若不及時治療，可誘發肝硬化、膽源性胰腺炎等危重癥[1]。該病病因復雜，其發生與感染、膽囊結石、不健康飲食習慣等因素有關。近些年，該病發病率不斷攀升[2]。手術是治療該病的主要手段，開腹膽總管探查取石術可有效清除結石、解除膽道梗阻，但手術創傷較大，術后恢復慢，且復發率較高，嚴重影響遠期療效。中醫從整體出發，針對疾病發病機制，結合臨床辨證，在術后清除殘余結石、控制復發率方面有著一定的優勢[3～4]。本研究探討CBDS 患者術后應用清膽排石湯治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019 年9 月至2022 年3 月于醫院就診的CBDS 患者60 例分為對照組和觀察組各30 例。對照組男18 例，女12例；年齡35～60 歲，平均（45.12±4.30）歲；體質量指數19～29 kg/m2，平均（22.15±1.08）kg/m2；結石直徑6～12 mm，平均（9.25±1.10）mm；病程1～6 年，平均（3.15±0.50）年。觀察組男16 例，女14 例；年齡33～59 歲，平均（45.08±4.21）歲；體質量指數19～28 kg/m2，平均（22.20±1.12）kg/m2；結石直徑6～12 mm，平均（9.23±1.23）mm；病程1～6 年，平均（3.13±1.15）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：20190625001）。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準[5]：經腹部X 線、腹部超聲、CT 或磁共振胰膽管造影（MRCP）確診。中醫診斷標準[6]：辨證為肝膽濕熱證，癥見身目俱黃，黃色鮮明，發熱口渴，口干而苦，惡心欲吐，腹滿脅痛，舌紅，脈弦數。

1.3 入組標準 （1）納入標準：符合手術指征，且身體綜合情況可耐受；符合上述診斷標準；簽署知情同意書；具有完整的臨床資料。（2）排除標準：凝血功能障礙者；合并傳染性、內分泌、呼吸系統、血液系統等疾病者；合并膽系腫瘤、精神疾病者；對本研究所使用藥物過敏者；合并膽管囊腫、膽內結石者；合并肝、腎功能不全者。

1.4 治療方法 兩組均行開腹膽總管探查取石術。仰臥位，全麻，氣管插管，作一個10 cm 左右切口于右肋緣下，明確膽囊位置及周圍臟器情況，縱向切開膽總管前壁，吸除膽汁，取石，之后放置T 管引流，行床旁造影，肝內膽管顯影通暢，造影劑進入十二指腸通暢，縫合切口，術畢。對照組術后予以抑酸、護肝、抗感染等對癥治療。觀察組在對照組的基礎上予以清膽排石湯治療。組方：金錢草30 g，赤芍、生地黃、牛膝、香附、柴胡、雞內金各10 g，郁金、茵陳各12 g，龍膽草、甘草各6 g。水煎服，1 劑/d，共服用7 d。

1.5 觀察指標 對比兩組臨床療效、中醫證候積分、膽汁生化指標、肝功能指標、復發率和不良反應發生率。（1）臨床療效。療效標準[7]：影像學檢查無異常且中醫證候積分減少＞95%為臨床痊愈；影像學檢查明顯改善且中醫證候積分減少70%～95%為顯效；影像學檢查好轉且中醫證候積分減少30%～69%為有效；影像學檢查無改善且中醫證候積分減少＜30%為無效。（2）中醫證候積分。按照癥狀由無到重對患者身目俱黃、發熱口渴、口干而苦、惡心欲吐、腹滿脅痛5 項癥狀分別各計0～3 分，于治療前、治療7 d 后評估。（3）膽汁生化指標和肝功能。采集患者治療前、治療7 d 后空腹狀態下鼻膽管引流膽汁及靜脈血5 ml，采用XL300 全自動生化分析儀檢測膽汁生化指標，包括總膽汁酸（TBA）和總膽紅素（TBil）。檢測肝功能指標，包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）。（4）復發率。術后隨訪6 個月，統計兩組復發情況，計算復發率。（5）不良反應發生率。統計兩組不良反應：腹瀉、惡心、皮疹等，計算不良反應發生率。

1.6 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 兩組治療前各項中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后各項中醫證候積分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

口干而苦治療前 治療后對照組觀察組組別 n 身目俱黃治療前 治療后發熱口渴治療前 治療后1.09±0.21 0.60±0.10 11.539 0.000組別 n 惡心欲吐治療前 治療后30 30 t P 2.08±0.24 2.13±0.30 0.713 0.479 1.10±0.18 0.75±0.12 8.862 0.000 2.11±0.30 2.20±0.28 1.201 0.235 1.05±0.17 0.69±0.11 9.738 0.000 2.24±0.25 2.27±0.23 0.484 0.630腹滿脅痛治療前 治療后對照組觀察組30 30 t P 2.28±0.32 2.31±0.34 0.352 0.726 1.13±0.16 0.80±0.13 8.768 0.000 2.34±0.28 2.36±0.32 0.258 0.798 0.97±0.16 0.59±0.09 11.338 0.000

2.3 兩組治療前后膽汁生化指標比較 兩組治療前TBA、TBil 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后TBA 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膽汁生化指標比較（μmol/L，±s）

表3 兩組治療前后膽汁生化指標比較（μmol/L，±s）

TBil治療前 治療后對照組觀察組組別 n TBA治療前 治療后30 30 t P 810.45±75.37 807.84±70.59 0.138 0.890 843.87±49.17 870.69±53.16 2.029 0.047 740.13±68.82 738.17±73.27 0.107 0.915 705.84±42.35 672.55±58.34 2.529 0.014

2.4 兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前 ALT、AST、γ-GT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后ALT、AST、γ-GT 水平均低于 對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肝功能指標比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后肝功能指標比較（U/L，±s）

γ-GT治療前 治療后對照組觀察組組別 n ALT治療前 治療后AST治療前 治療后30 30 t P 97.42±10.05 98.01±9.87 0.229 0.819 48.28±6.18 37.71±5.20 7.168 0.000 112.42±15.42 112.84±14.97 0.107 0.915 59.40±7.28 48.28±6.12 6.404 0.000 89.42±9.12 90.05±9.46 0.263 0.794 39.25±5.20 30.81±4.35 6.819 0.000

2.5 兩組復發率和不良反應發生率比較 兩組復發率和不良反應發生率比較（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組復發率和不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

CBDS 是一種良性病變，受人們不健康飲食習慣和生活方式的影響，其發病率逐年上升。現代研究表明，膽結石的形成與膽汁成分病理改變、膽石成核變化有關[8～9]。膽汁中含有膽汁酸、膽固醇等，其中膽汁酸由肝臟合成，可與鈣離子結合，使膽汁鈣活性及含量降低，降低TBil 活性，繼而控制結晶生成，同時可幫助溶解膽紅素結石，故CBDS 的形成主要是由于膽汁酸含量過低，導致游離膽紅素無法有效被溶解[10～11]。開腹膽總管探查取石術可將結石清除，但術中存在結石殘留，術后復發率較高，加之手術創傷較大，術后恢復緩慢。

中醫學將CBDS 歸于“黃疸、脅痛、膽脹”等范疇，病起膽管，膽肝相依，膽汁內藏，化源自肝之余氣。該病多因飲食不節、情志不暢等導致肝疏泄失司，膽道失利，損傷膽汁正常排泄和分泌，而出現脅痛等癥狀[12～13]。久病則郁而化熱，熱反灼津，煉液成石，發為該病。由此可見，該病主要病機為肝膽濕熱，治療該病的關鍵在于清肝利膽、清熱利濕。清膽排石湯為經驗方劑，方中金錢草利尿通淋、利濕退黃；雞內金消石、通淋、健胃；龍膽草利尿通淋、清熱瀉火；茵陳清熱利濕、退黃；柴胡、郁金可疏肝解郁；久病濕熱內蘊則易上傷陰，予以赤芍、生地黃可滋陰、通瘀血；牛膝通經絡、補肝腎；香附行氣止痛、疏肝理氣；甘草調和諸藥。上述藥物合用可發揮清肝利膽、清熱利濕，與本病病機契合，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者病情。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對照組，各項中醫證候積分低于對照組，說明CBDS患者術后應用清膽排石湯治療可有效緩解臨床癥狀，治療效果確切。CBDS 患者由于結石堵塞膽道使肝內膽汁淤積，而肝臟是膽汁代謝的主要場所，膽汁淤積一旦超過肝臟耐受能力將對肝細胞造成直接損傷，導致肝功能下降，使膽汁代謝速率下降[14～15]。膽汁成分改變是結石形成的病理基礎，膽紅素及膽固醇過飽和是形成結石的必要的條件，膽汁酸為膽固醇的代謝產物，其水平降低可增加鈣離子濃度及游離膽紅素，并促進結石形成。膽汁成分主要包括水、TBA、TBil 等，正常生理狀態下各成分保持動態平衡，而當TBA 減少時，可導致TBil 增加，致使結石形成風險明顯上升。此外，ALT、AST、γ-GT 則是反映肝功能的重要指標，在CBDS 病程中均處于較高水平。觀察組治療后TBA 水平高于對照組，TBil 水平低于對照組，ALT、AST、γ-GT 水平均低于對照組，說明CBDS 患者術后應用清膽排石湯治療可改善膽汁成分及肝功能。藥理學研究證實，清膽排石湯中茵陳可提升膽汁酸含量，降低膽固醇水平；金錢草可促進膽汁酸合成和膽汁分泌，有助于降低膽紅素水平；柴胡可提高膽固醇溶解能力，并具有保護肝細胞的作用[16～17]。術后復發一直是治療CBDS 的難點，相關資料顯示，CBDS 患者經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后12 個月復發率為28.57%[18]。對照組復發率為13.33%，觀察組復發率為3.33%，對照組復發率略高于觀察組，但兩組間比較，差異無統計學意義，分析原因可能與樣本量較少有關。CBDS 患者經手術清除結石后服用清膽排石湯，該湯劑有清肝利膽、清熱利濕的作用，可促進殘余結石排出，有效控制術后復發。從安全性角度分析，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），證實本研究所采用的治療方案安全性好，患者易于接受。

綜上所述，CBDS 患者術后應用清膽排石湯治療具有較好的臨床效果，可有效緩解臨床癥狀，改善膽汁成分及肝功能，降低術后復發率，安全性好，利于患者預后。然而本研究樣本量不足，今后將增加樣本量進一步驗證，為臨床治療提供可靠的循證依據。