朱彩鳳應用祛風濕法治療慢性腎炎經驗

包自陽 余 瑾 朱 虹 殷佳珍 朱彩鳳

慢性腎炎是由多種免疫因素引起的腎小球疾病，以蛋白尿、血尿、高血壓以及腎功能不全為表現，病情遷延反復，是導致終末期腎病的主要病種之一。朱彩鳳老師系全國第六批名老中醫藥專家繼承工作指導老師、浙江省名中醫，從事中醫腎病工作近四十載，學驗俱豐。朱老師在治療慢性腎炎時，基于本虛標實進行辨治，并強調標實證是腎病惡化的主要原因[1]，而在標實諸證中，風濕擾腎證位居之首。臨證時，朱老師善用祛風濕法，且對祛風濕藥物的應用有獨到經驗。茲將朱老師應用祛風濕法治療慢性腎炎經驗做一總結，以饗同道。

1 重視祛風濕的理論基礎

朱老師傳承國醫大師王永鈞教授腎風病學術思想，認為慢性腎炎符合中醫腎風病特點[2]。《內經》中記載了“腎風之狀多惡風，面龐然浮腫”、“有病龐然如有水狀”、“面龐然壅，害于言”等證候，指出風邪擾于腎，是腎風病“水濕腫滿”的病機。風為百病之長，風與濕合邪，內擾犯腎，干擾腎之藏精、司開闔，出現精微下泄。慢性腎炎主要以尿中紅細胞、蛋白質為表現，而這些均屬于中醫精微、精氣范疇，故風濕擾腎是產生尿蛋白、紅細胞的主要機制，是慢性腎炎的主要病機，祛風濕法為治療慢性腎炎的重要方法。

既往研究證實，慢性腎臟病3 期患者中，辨證為風濕內擾證占76.8%，且風濕證患者尿紅細胞、尿蛋白及腎病理均較無風濕證患者嚴重[3]。對1148 例IgA 腎病患者的中醫證候分析顯示，風濕證較為常見，且與尿蛋白及腎病理活動指數相關[4]。朱老師在基礎治療基礎上，以祛風濕配合補虛、散瘀中藥對中重型局灶節段腎小球硬化IgA 腎病療效優越[5]。

2 祛風濕法的臨床運用

2.1 靶向性明確，以祛風除濕、利水通痹，直達病所

風濕邪氣直犯腎絡，致腎絡損傷并可留滯腎絡，濕邪的凝滯之性，使其易入難出，影響腎之氣化，則水液運行失常，而成水腫之候；腎氣化不利，代謝廢物痹阻而成濁毒，重者繼之出現溺毒、關格等證候。根據風濕之邪的特點，若患者出現顯著的風濕證候表現，如近期出現的困乏、倦怠、眩暈，突然出現或加重的浮腫，尿中大量泡沫，尿檢蛋白質伴異形紅細胞，或尿中足細胞陽性，舌淡苔薄膩，脈弦或弦細或沉，此時應予功效強勁、靶向性明確的祛風濕藥物，此類藥物能祛風除濕、通痹利水，以直達病所，阻斷病機。

主要藥物：雷公藤、徐長卿、漢防己。雷公藤，歸肝、腎經，為祛風濕之重味，另能利水通痹。藥理研究表明，雷公藤有抗腎臟炎癥因子、抗免疫作用，廣泛用于風濕免疫性疾病及腎炎、腎病綜合征[6]，但雷公藤有肝臟損傷、骨髓抑制、女性月經失調等毒副作用，常以雷公藤多甙片代替，以增效減毒。漢防己具有辛散、苦降之性，《本草求真》曰：“防己，辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除濕、通竅、利道……及療風水要藥”；徐長卿有祛風除濕、行氣活血、解毒消腫之功，《生草藥性備要》言徐長卿：“浸酒要藥，能除風濕，最效”。漢防己配徐長卿，既能祛風除濕又能利水通痹，善于下行，可直達腎所，宜相須為伍，常用劑量：徐長卿15 g，漢防己15 g。鑒于雷公藤的副作用，朱老師在患者24 h 尿蛋白超過1.0 g 時予以應用，且常從小劑量（雷公藤多甙片10 mg/d）開始服用[1]，慎用于育齡期婦女。

2.2 風濕入腎，必有所據，當隨其所得而攻之 朱老師認為風濕難除，究其原因，必兼有其他邪氣或病理產物，并相互搏結，故在祛風濕同時需甄別其他病理因素，并祛除之，正如《金匱要略》所言：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之……”。

2.2.1 補血活血，以將血治風滅 清·程國彭在《醫學心悟》中提出了“治風先治血，血行風自滅”的治風思想，后醫者將其擴展用于防治以風邪為主要病因之疾患。朱老師認為，慢性腎炎病位于腎絡，腎風病與血病有密切的關系，治療腎風病時，也應借據此方法。首先，腎絡之疾具有“易滯易瘀”“易積成形”的絡病特點。風濕久滯，影響腎絡之氣血暢運，而致瘀血阻滯、腎絡瘀痹，久之腎微癥積形成，即病理所見的腎小球球性或節段性硬化。其次，隨著腎內微癥積增多，腎體失用，腎內血運不足，加之風邪暗耗陰血，此時血虛、血瘀共存，則外感招風更易。基于此，腎風病當治以補血活血，以治血滅風，風滅則濕失其所伴，風濕除矣。而治血滅風時機宜早，倘若癥積已成，則奏效甚難，治在風濕擾腎之時，尚未瘀痹或新癥積未成之機，這也體現了中醫“治未病”之真理。

主要藥物：白芍、川芎。白芍能養血除痹，調經止痛，《神農本草經》記載白芍之功效：“主邪氣腹痛、除血痹……利小便、益氣”。藥理研究表明，白芍總苷為白芍有效成分，具有抗炎、調節免疫作用，應用于多種風濕免疫性疾病及腎病[7-8]。朱老師結合現代藥理研究認為，白芍實為祛風濕之佳品，且能補血散瘀、通脈除痹。川芎辛散溫通，具活血通絡、祛風止痛之功，《本草新編》言川芎：“血閉者能通，外感者能散”，川芎不僅活血且可祛風，能兼顧風邪擾腎的病機[9]。白芍配川芎既能養血又能活血通脈，且能祛風濕，白芍之酸斂可制約川芎之辛散，使其散而不太過。二藥相伍，立足于血分，補血活血，以治血滅風。常用劑量：白芍30 g，川芎15 g。在此基礎上，朱老師常合用當歸、雞血藤以加強補血活血、祛風除濕之效。

2.2.2 祛痰化濁，以令濕化風除 痰濁內蘊為慢性腎炎患者實證病機的常見證候，尤其老年及肥胖患者痰濁證尤為顯著。痰濁壅盛，痰濁流竄血脈，營血被擾，營衛失和，正常的內環境紊亂，易招風濕邪氣入侵。痰邪具有黏滯、凝聚、易于兼邪的特點，若與風濕相合，可將風濕黏聚于腎臟，使病情愈加纏綿、難愈。痰邪變化多端，風濕與痰邪相合后，易于生變，變為風痰、頑痰等，使祛風除濕藥物難以奏效。基于此，朱老師認為，若患者兼有痰濁證的表現，如形體肥胖或近期體重增加，肢麻沉重，頭暈泛惡，血脂或尿酸過高，舌胖，苔滑膩，脈弦滑，此時應祛痰化濁，以令濕化風除。

主要藥物：虎杖、半夏。虎杖微苦、微寒，具有利濕化痰、散瘀解毒、祛風濕之功效。《本草拾遺》言虎杖：“主風在骨節間及血瘀”，《滇南本草》曰：“攻諸腫毒，治咽喉疼痛，利小便，走經絡……”。現代藥理對虎杖的主要成分大黃素及白藜蘆醇研究發現，大黃素能抗腎臟纖維化、減輕腎臟的硬化程度[10]；而白藜蘆醇可保護腎足細胞，維持濾過屏障完整性[11]。臨證時，朱老師常將虎杖作為利濕化痰、祛風除濕藥物使用。半夏為祛痰濕之要藥，辛溫而燥，消痞散結，配伍用于各種痰飲證。虎杖性寒，與半夏相伍，可減半夏溫燥之性。二者相伍，化痰祛濕、散結祛瘀，以令痰消濕化，風無所依，風濕乃除。常用劑量：虎杖10 g，法半夏10 g。在此基礎上，朱老師常合用薏苡仁、蒼術運脾化濕，以治生痰之源。

2.2.3 疏利氣機，以使風調濕運 正常情況下，腎絡中氣血津液灌注充沛、進出井然有序，是腎精封藏、水液代謝的必要條件，而這一切均有賴于腎絡的氣機通暢；也惟有絡氣暢運有序，精微才能流動、暢通，并得以氣化，正如《素問·六微旨大論》所言：“氣有勝復，勝復之作，有德有化，有用有變”。朱老師在治療腎病時，非常重視疏利腎絡之氣機，并認為絡氣不利與風濕之邪有著密切的關系。若風濕邪氣侵犯腎絡，可使絡氣不利，氣機郁澀，血行遲緩，腎有效灌注下降；而腎絡氣不利則又可致風羈、濕滯，風濕難除。絡氣郁滯系無形或微觀改變，而經云：“有諸內者，必形諸外”，部分患者可伴有胸脅脹滿，女性痛經、乳房脹痛，脈弦或弦澀，微觀腎病理上可見血管內皮細胞增多、腎小球基底膜輕度增厚等改變。而氣為血之帥，血隨之而運行，故易氣血同病，日久成有形之變，故藥物選擇上需既入氣分又入血分，且能兼具祛風濕邪之效。

主要藥物：姜黃、郁金。姜黃具有活血行氣，通經止痛之效，本品辛散苦燥溫通，外散風寒濕邪，內行氣血。郁金能行氣解郁，活血止痛，《本草備要》言其效：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁……”。姜黃、郁金為同一植物不同藥用部位，現代藥理研究表明，二藥均含有姜黃素，其對缺血再灌注大鼠有腎保護及抗炎、抗氧化應激等作用[12-13]。姜黃、郁金一溫一寒，既入氣分又入血分，且能祛風濕邪，二者為朱老師常用于疏利腎絡氣機的藥對，以使氣機通暢，風氣調和、濕氣運達，風濕乃除，常用劑量：姜黃10 g，郁金15 g。在此基礎上常合用炒莪術以增加活血行氣之效。

3 臨證醫案

患者劉某，女，81 歲，初診時間2018 年9 月22日。主訴：患者雙下肢浮腫半年余。半年前開始出現雙下肢浮腫，伴有腰酸、困乏，查尿蛋白波動于++～+++。曾間斷服用托拉塞米及中藥治療，浮腫反復發作。近來浮腫、困乏加重，查尿常規：白蛋白++，紅細胞++；24 h 尿蛋白定量1.76 g，腎小球濾過率66.4 mL/min，血肌酐81 μmol/L，血白蛋白31.6 g/L，血尿酸497 μmol/L，尿中足細胞檢測陽性。有高血壓病史4 年余，服用美托洛爾緩釋片、替米沙坦片治療，血壓控制可；有慢性膽囊炎、膽結石病史20 年。刻下：腰酸乏力，頭昏困頓，時有頭脹胸悶，肢體麻木，夜寐欠安，尿中泡沫，肢體浮腫，舌淡苔白膩，脈弦細澀。中醫診斷：慢腎風，風濕痰瘀兼氣虛。治則：祛風除濕，化瘀祛痰，補腎益氣。擬方：黃芪30 g，懷牛膝12 g，桑寄生30 g，當歸10 g，川芎15 g，杭白芍、薏苡仁各30 g，焦山楂10 g，漢防己15 g，法半夏、蒼術各10 g，徐長卿、廣郁金各15 g，片姜黃10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，配合雷公藤多甙片每日10 mg。二診（10 月6 日）：頭昏困乏及浮腫均好轉，仍有肢麻，腰酸乏力，大便偏干，尿中泡沫。復查血肌酐74 μmol/L，血尿酸431 μmol/L，血白蛋白32.8 g/L，尿蛋白++，紅細胞++。上方加虎杖10 g，14 劑。三診（10 月20 日）：略有頭暈，無胸悶頭脹，肢麻減輕，輕微浮腫，仍感乏力，夜尿2 次，舌淡苔白，脈沉澀。查尿蛋白+，紅細胞+，24 h 尿蛋白定量0.78 g。上方去半夏，加金櫻子10 g，芡實15 g，14 劑。后患者繼續以上方為基本方加減治療，2018 年12 月查24 h 尿蛋白定量0.52 g，血白蛋白36.5 g/L，血肌酐68 μmol/L，血尿酸403 μmol/L，尿蛋白+，紅細胞+，尿中足細胞檢測陰性。

按：患者高齡，基礎疾病多，證候復雜，但總以風濕擾腎證為主，如新近出現的困乏、浮腫加重，尿中泡沫，24 h 尿蛋白≥1.0 g，尿中足細胞陽性等。此外，存在氣虛、血瘀、痰濁證候，使虛實夾雜，風濕寓于痰瘀中，故疾病難愈。朱老師以雷公藤（雷公藤多甙片代替）、徐長卿、漢防己三味共用，祛風除濕，通痹利水，以直達病所；杭白芍、當歸、川芎補血活血，以治血滅風；法半夏、蒼術、薏苡仁、虎杖相伍祛痰化濁，健脾滲濕，以令濕氣化、風氣除；廣郁金、片姜黃入腎絡，疏氣機，以使風調濕運；配合黃芪、懷牛膝、桑寄生以補腎益氣，以治腎風之本。因老年患者存在精微耗散病機，故后期加用金櫻子、芡實以益腎固精，但因疾病初期風濕證候重，以防收澀之品斂邪，故早期未用。針對該患者風濕擾腎的主要病機，朱老師通過不同途徑應用多種祛風濕法，眾法合一、殊途同歸，則風濕除，疾病轉愈。