張愛琴應用調肝健脾法論治膽道癌經驗

童楊波 陳佳琴 張愛琴

膽道癌是一種少見的來源于膽道或膽囊上皮，具有高度異質性的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的3%，其發病率有上升趨勢，預后極差，5 年生存率低于15%[1-2]。該病多發于中老年，早期臨床癥狀并不明顯，且腫瘤侵襲性強，易遠處轉移，約90%的患者發現時已錯失最佳手術機會[3]。中醫藥在治療腫瘤方面有其獨特優勢，可作為膽道癌現代治療手段的補充，以期提高膽道癌患者的生存率和生存質量。張愛琴教授系浙江省名中醫、浙江省腫瘤醫院主任中醫師，從醫近30 載，勤求古訓，博采眾長，臨證經驗豐富，收效多驗。張老師認為，膽道癌的基本病機為肝郁脾虛，膽失通降，氣機失調，濁、痰、濕、瘀結聚成毒，膠固為癌，久病漸就衰損，終致五臟虛損。肝失疏泄、膽失通降、脾失健運為病機關鍵，肝郁為病機之開端，脾虛為病機之基礎，濁痰濕瘀毒既為病理產物，又可為致病因素。故而張老師提出“調肝健脾”之治法。筆者有幸侍診于側，受益匪淺，茲將張教授論治膽道癌經驗總結如下。

1 病因病機

歷代中醫古籍中并無“膽囊癌”或“膽管癌”的病名記載，根據其痛、脹、疸、熱[4]的表現特點，可將其歸屬于“積證”“膽脹”“黃疸”“脅痛”“腹痛”等范疇，如《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息，心脅痛，不能轉側”、“膽黃證……膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證”。張老師總結，膽屬六腑，亦屬奇恒之腑，以通為用，以降為順，依附于肝，藏泄精汁，助脾運化，可見膽、肝、脾生理病理休戚相關，故膽道癌病機關鍵在于肝失疏泄、膽失通降、脾失健運。若因外感邪氣、情志不遂、飲食不節、蟲毒感染、勞逸失度、肝膽宿疾等導致肝膽機能失常，膽汁瘀積，積而化濁，濁瘀阻塞，更致肝膽氣郁，木郁易乘土，脾胃運化失司，痰濕內生，郁久煎熬化熱，濕熱壅于中焦，熱傷血絡，絡傷血瘀，濁痰濕瘀搏結成毒，癌毒膠結，正氣漸耗。加之膽道癌手術、化療峻攻，正氣愈虧，諸臟虛損。

2 證治機要

2.1 調肝為要 《難經·三十五難》云：“膽者，肝之腑”，肝與膽生理相關，病理相因，互為表里，經絡相屬，且在解剖上緊密相關。《東醫寶鑒》中提及：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”，肝氣為膽汁生成之源、膽汁運行之主，故膽道癌病位雖在膽，病機關鍵卻在肝，治療以調肝為要。故張老師臨證總結“調肝四法”，包括疏肝、柔肝、軟肝、清肝。

疏肝是指疏通肝氣以暢達全身氣機，進而調暢精血津液的運行輸布、膽汁的分泌排泄。若肝氣郁結，疏泄失職，膽汁分泌排泄障礙，則可見脅痛、黃疸等癥。張老師對此喜用玫瑰花、厚樸花、梅花、合歡花、佛手等加減，其中梅花疏肝氣而不傷陰，厚樸花、佛手理氣化濕，玫瑰花行氣兼和血止痛。若患者兼有痰飲蓄結、胸膈痞悶等癥，可加用旋覆花，升降相須，共奏疏理肝氣之效。柔肝意為濡養肝陰，然《冷爐醫話》云：“肝病若專用疏泄，則肝陰愈耗，病安得痊。”若肝陰虧虛，可見口干、烘熱、盜汗、疼痛等表現。柔肝治法有二：一為滋水涵木，化裁一貫煎，配合二至丸等精血同生、滋陰潛陽；二為酸甘化陰，以芍藥甘草湯養血斂陰、平肝柔肝。軟肝意為化瘀散結。氣滯血瘀，病久入絡，而成癥瘕，多見腹部硬塊、腹痛、出血、面色黧黑等表現。張老師在疏肝柔肝之余兼顧軟肝之法，常選用玫瑰花配合白芍和血散瘀。清肝是指清瀉肝火，若肝陰陽失調，相火擾動，可見口干口苦、目赤、急躁、尿赤等表現。張老師臨床亦重清肝，善用蛇六谷、絞股藍、鉤藤等清肝熱平肝之品。“調肝四法”合參，肝氣得舒，肝陰得充，肝瘀得化，肝火得清，則氣機調暢，膽府疏利，濁痰濕瘀漸消。

張老師調肝喜用白芍12 g，白芍歸肝、脾經，疏肝解郁以順肝性，調經養血以柔肝陰，通順血脈以逐血瘀，酸苦涌泄以清肝熱，契合調肝四法，現代研究也表明芍藥苷能夠減輕肝損、有效改善膽汁循環、減少膽小管擴張，對膽道型Oddi 括約肌功能障礙有治療效果[5-7]。

2.2 脾胃為基 《靈樞病傳》云：“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃。”肝膽疏泄失司常常橫逆克土，故脾胃虛弱亦是膽道癌病情發展中多見之證。《景岳全書·積聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調之人多有積聚”，脾胃乃后天之本，若脾胃虛弱，則正氣不充，容易致疾病惡變或病后復發進展。張老師臨證不主張投以大劑滋膩之品有礙脾胃，善用藥性平和之物補運兼顧。張老師健脾以四君子湯為主方加減，白術為補氣健脾第一要藥，配合黨參可鼓舞中州清陽，常用白術12 g 配合黨參15 g。若兼有痰濕則加用陳皮、佛手等，兼有食積則加用焦山楂、焦六神曲、炒二芽等。《四圣心源》云：“肝隨脾升，膽隨胃降”，以白術配合炒麥芽為核心藥對，白術益氣健脾、鼓舞清陽，配合炒麥芽疏肝健脾、通降腑氣，疏運兼顧則生化有源，積滯自消。

2.3 清解癌毒 痰、濕、瘀、毒既為膽道癌的病理產物，也是致病因素，故化痰、祛濕、逐瘀、解毒也是重要治法。膽道癌患者痰濕瘀毒積滯，體質素弱，不耐攻伐，過用寒涼恐傷脾胃，過用溫熱恐助癌邪，往往預后不佳。張老師以“扶正祛邪，清解癌毒”為治法，用藥貴在輕清靈動，善用浙貝母、薏苡仁、金蕎麥、仙鶴草、絞股藍、白花蛇舌草等品清化濕熱、化瘀排濁、軟堅散結，以截斷病勢發展，防止復發。絞股藍、仙鶴草均為治療虛勞之要藥，藥物清靈，祛邪不傷正，扶正不戀邪，現代研究證實其具有多靶點、多途徑抗腫瘤機制[8-9]。常用劑量：絞股藍9 g，仙鶴草12 g。

2.4 中西結合分段治療 膽道癌術后膽腑缺失，肝之余氣不能蓄于膽，疏泄失司，橫逆克土，發為泄瀉或便秘[10]。張老師揆度病機，以“邪有出路、腸腑通暢”為治法，見泄瀉則多用淡滲之品如茯苓、炒薏苡仁、炒白術、山藥，性味甘淡，淡能滲濕利水，甘能補益中氣，鼓舞清陽，喜炒用；見便秘則多用厚樸、生薏苡仁、生白術、絞股藍之類，取“腸泄則膽泄”之意，喜生用。術后如見失眠，張老師以“解郁疏肝，養心安神”為治法，以五花飲加減，配合如合歡、百合、靈芝等養心安神之品，微微去其郁熱，兼顧補氣生血。

膽道癌化療后常見骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應，張老師認為化療藥物屬于苦寒藥毒，周行全身，易傷陽氣，腎為陽氣之根，脾為陽氣之源。治療多從補脾益腎入手。溫山藥、制黃精、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、仙鶴草等補益脾腎、添精補髓、益氣生血，現代研究也證實補脾益腎之品具有調節機體免疫狀態以抗腫瘤的作用[11-12]。

膽道癌隨訪期，張老師多囑患者保持情志舒暢，避免憂郁多思；飲食忌食生冷、辛辣、油膩、堅硬之物，以營養全面、軟食、易消化、飲食規律為佳，戒煙戒酒；注重適度鍛煉，調攝起居，避免勞累，以防病復。

3 驗案舉隅

患者戚某，男，64 歲，既往有膽囊切除病史20 余年。2019 年9 月因“右上腹痛伴黃疸1 個月余”就診于浙江某三甲醫院，影像學提示胰頸部占位，膽總管梗阻，胃部侵犯，肝門部淋巴結轉移。于該院全麻下行“胰十二指腸切除術+胰周神經切除+腸粘連松解”，術后病理提示：（膽總管）浸潤性中-低分化癌，部分呈黏液腺癌，另送區域淋巴結4/9 見腫瘤轉移，Ki-67（約80%+）。患者拒絕化療，2019 年10 月14日至張老師處就診，刻下見情緒焦慮，上腹部隱痛，胸腹脹悶，偶有咳嗽，飲食大減，食后感惡心，口苦，大便溏薄，四肢倦怠，面色晦暗，唇色發紺，舌紅苔薄白膩，脈細弦。西醫診斷為膽管惡性腫瘤術后（pT3N2M0，ⅢA 期）。中醫辨為積聚，證屬肝郁脾虛，余邪未清。治療擬調肝健脾，清解余邪。擬方：太子參、茯苓、溫山藥、制黃精、焦六神曲、炒麥芽、炒稻芽各15 g，生白術、炒白芍、焦山楂、枸杞子各12 g，佛手、浙貝母各10 g，厚樸花、玫瑰花、陳皮、絞股藍各9 g，生薏苡仁30 g，梅花5 g，木蝴蝶3 g，14 劑，水煎服，每日1 劑。2019 年10 月29 日二診，訴腹痛改善，胃納轉復，大便成形，面色稍潤澤，口唇仍暗，遂守方，去絞股藍9 g。后守方加減鞏固至2021 年9 月，患者未再規律服藥。2022 年3 月復查影像學提示：新發肝S5 包膜下局部強化灶，考慮炎性。糖類抗原199 61 U/mL。患者警惕復發，繼續求診于張老師門診。2022 年4 月十診，刻下見脅肋部隱痛，在初診方基礎上改厚樸花、玫瑰花為菊花10 g，情緒復焦慮，夜寐不安、舌邊尖紅加百合12 g，體虛乏力加仙鶴草12 g、黃精15 g，見腹脹，便溏，苔膩，舌兩邊隱見齒痕，加芡實10 g、絞股藍9 g。張老師鼓勵患者保持平和心態，加強鍛煉。2022 年5 月十一診，刻下見諸癥好轉，脅肋部仍有隱痛，二便調，夜寐尚可，遂守方去芡實、百合。其后患者堅持中藥治療，規律隨診。隨訪至2023年4 月27 日，近次2023 年3 月復查癌胚抗原、糖類抗原199、甲胎蛋白均未見明顯異常，影像提示肝S5包膜下局部強化灶較前縮小。患者自我感覺良好，胃納、夜寐正常，整體生活質量明顯提高。

按：該案中，患者中老年男性，素有肝膽疾患多年，肝氣郁結，膽汁疏泄不暢，阻滯氣血津液運行輸布，痰濕瘀毒漸次產生，膠固為癌。首診時患者見腹隱痛，胸腹脹悶不適，納差惡心，便溏，乏力，口苦，結合舌脈，張老師辨為肝郁脾虛證，治療以調肝健脾為主，方中用生白芍佐厚樸花、佛手、梅花疏肝氣，佐枸杞柔養肝陰；炒白術佐太子參、山藥益氣陰，佐茯苓、陳皮化痰濕，佐焦三仙消積滯，佐炒二芽疏肝通腑。患者病理提示中低分化腺癌，其惡性度較高，易于轉移，術前影像學檢查提示胰、胃、肝門淋巴結等鄰近器官已有侵犯，應防范復發，兼顧患者面色晦暗，口唇發紺，張老師考慮術后余邪未清，遂以生白芍配玫瑰花和血散瘀，加絞股藍、生薏苡仁瀉熱利濕兼顧健脾益氣，加浙貝母化痰散結兼顧潤肺止咳，以截斷病勢。二診見患者諸癥好轉，舌苔轉薄白，大便成形，恐寒涼敗胃，遂守方去絞股藍鞏固。十診時患者影像學肝S5 提示可疑病灶，故方加菊花清利肝熱配合絞股藍通腑泄熱，白術、白芍疏肝柔肝配合芡實、山藥健脾和胃，配合薏苡仁、浙貝母化痰散結，佐以百合清心安神，仙鶴草、制黃精滋陰補虛，舌脈未見明顯瘀象，遂去玫瑰花。十一診時患者便溏、睡眠、舌脈好轉，守方去芡實、百合。此案兼顧肝脾，扶正祛邪并用，提高患者生活質量，收效甚驗。

4 小 結

現代醫學治療膽道癌的標準方案有限，且存在諸多不良反應，傳統醫學與現代醫學結合治療膽道癌的探索可為膽道癌治療提供新方法和思路。張愛琴教授認為膽道癌病機機竅在于肝郁脾虛，膽失通降，濁痰濕瘀毒虛貫穿其中，治療上衷中參西，審時度勢，切中病機，清解癌毒，截斷病勢，防止復發；膽道癌術后、化療后調和臟腑、提高免疫；膽道癌隨訪期注重起居調攝，以防病復。張教授臨證用藥具有特色，妙法在心，隨癥加減，用藥精準，其論治膽道癌的經驗可供借鑒和學習。