劉忠達辨治惡性腦膠質瘤經驗

周敏華 劉忠達 季興祖

腦膠質瘤是我國最常見的原發性顱內腫瘤，其發病率高達5～8 人/10 萬人[1]。2021 年第五版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）中樞神經系統腫瘤分類將腦膠質瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質瘤[2]。惡性腦膠質瘤屬于WHOⅢ、Ⅳ級腦膠質瘤，具有分化低、侵襲性強、生長迅速等生物特點，且術后易發生腫瘤復發及轉移[3]。手術是惡性腦膠質瘤首選治療手段，但惡性腦膠質瘤呈浸潤性生長，且顱內解剖結構復雜，手術難以根治性切除，成為術后復發、轉移的主要原因[4]。目前，以替莫唑胺為基礎的化療方案已經廣泛應用在惡性腦膠質瘤的輔助治療和膠質瘤復發的挽救治療，但因腦膠質瘤的異質性、超突變、免疫逃避以及腫瘤激活的選擇性剪接，致使腫瘤耐藥[5]；同時多數腦膠質瘤對放療并不敏感，因此對于腦膠質瘤尚無有效的根治方案[6]。劉忠達主任專注于中醫腫瘤防治工作已逾30 載，現將其臨床治療惡性腦膠質瘤的經驗介紹如下，并附病案1 則，以饗同道。

1 立足病機，以古為基，首制新方

惡性腦膠質瘤根據其臨床表現，多歸屬于中醫“頭痛”“眩暈”“中風”“癲癇”等范疇，但其病因病機在中醫古籍中并無直接論述。劉老師參驗歷代各醫家之論說，結合自身臨證體會，認為“風痰毒瘀虛”是形成惡性腦膠質瘤的核心病機，風、痰、毒、瘀、虛是惡性腦膠質瘤的主要病理因素。劉老師認為，本病病位在腦，由于先天不足或年老致肝腎虧虛，腦髓失養，諸邪乘虛而入；飲食失宜，中焦脾胃受損，運化失司，痰濁內生；“風為陽性，易襲陽位”，感受外邪或虛風內動，風邪夾痰，上擾清竅，阻滯腦絡成瘀，痰瘀互結，蘊蓄不解，使得人體臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，最終釀生癌毒，導致腫瘤的發生。因此，“風痰毒瘀虛”是惡性腦膠質瘤最為關鍵的病機。根據惡性腦膠質瘤“風痰毒瘀虛”病因病機，劉老師自擬方如下：姜半夏6 g，陳皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙貝母、玄參各10 g，牡蠣20 g，莪術10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 條，僵蠶10 g，丹參30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝蓮20 g，澤瀉10 g。本方基于《太平惠民和劑局方》二陳湯與《醫學心悟》消瘰丸加減，其中陳皮、茯苓、甘草益氣健脾祛濕，同時防止攻邪之品傷脾；浙貝母、玄參、牡蠣、夏枯草清熱化痰、軟堅散結；蜈蚣、僵蠶、皂角刺配伍半夏以祛風化痰；昆布利濕化痰、攻逐痰邪；澤瀉利尿降濁陰以止眩；川芎、丹參活血化瘀，其中川芎性升散，乃“血中之氣藥”，引藥上行；莪術破血行氣、活血化瘀；更以半枝蓮清熱解毒，加強解毒抗癌之功；全方祛風化痰、化瘀散結、解毒抗癌且不傷正，以期達到病程截斷扭轉的目的。

2 首治風痰，以速祛邪

惡性腦膠質瘤患者首發癥狀多為頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇等，在此階段治療當以快速緩解患者主訴為首要任務，為后續腫瘤綜合治療作準備；而風痰上擾清竅為上述癥狀的主要病機。風為陽性，其性升散，具有向上、向外的特性；痰為陰邪，其性黏滯，具有逐漸蓄積、黏滯膠著、致病怪異的特性；而惡性腦膠質瘤病位在腦、在上，“巔頂之上，唯風可至”；風與痰合，內風或外風觸動，夾痰橫竄逆亂，循經入腦；風痰是惡性腦膠質瘤發生的基礎。因此，劉老師在臨證時常用鹽蛇干、僵蠶、皂角刺、白附子配伍半夏、白芥子、浙貝母等藥以祛風化痰，以速祛實邪；朱丹溪有言：“治痰法，實脾土，燥脾濕是其本”，故配合陳皮、茯苓、甘草強健脾祛濕之功，以解生痰之源。另外，現代藥理研究證明，鹽蛇干具有良好的抗腫瘤作用，其機制與抗腫瘤新生血管生成、誘導腫瘤細胞凋亡及誘導腫瘤細胞分化相關；僵蠶主要有效成分槲皮素可誘導癌細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖，同時可增強藥物及放射敏感性，廣泛應用于臨床，尤其是神經系統腫瘤；皂角刺中二氫黃酮醇類化合物具有較強抑制腫瘤細胞增殖的作用[7-9]。

3 消癌解毒，以防復轉

手術切除是惡性腦膠質瘤目前首要的治療方法，但惡性腦膠質瘤臨床手術難以完全根除，且術后復發率高。劉老師指出，余毒（癌毒）流竄走注是惡性腦膠質瘤術后復發轉移的根本原因。“癌毒”之名由國醫大師周仲瑛首創，是惡性腫瘤的特異性毒邪，是惡性腫瘤形成的必要條件；癌毒是在內外多種因素下，人體正常機能失調的基礎上產生的一種對人體有顯著傷害的病邪，是導致惡性腫瘤發生的一種特異性致病因子[10]。基于癌毒膠固難去且善于走竄的特性，劉老師強調“消癌解毒”是預防惡性腦膠質瘤術后復發轉移的治療關鍵。劉老師常用僵蠶、鹽蛇干、蜈蚣、夏枯草、龍葵、白花蛇舌草、皂角刺、山慈菇、紅豆杉等消癌解毒藥物。癌毒易與其他病邪兼夾復合致病，若痰毒互結者，予僵蠶、鹽蛇干配伍半夏、白芥子、浙貝母兼以祛風化痰；若瘀毒互結者，予蜈蚣、天龍以通絡祛瘀解毒；若熱毒互結者，予白花蛇舌草、山慈菇以清熱解毒。劉老師指出，使用消癌解毒藥物時，特別是蟲類藥，仍需遵循中醫學基本原則，必須辨證論治，選藥得當；此外，蟲類藥物多效猛力強，需注意劑量、配伍及療程。

4 祛瘀消痰，以起沉疴

腦膠質瘤術后復發及轉移是目前治療難題，尚無有效的治療方案，臨床上許多患者因諸多原因無法再次手術或放化療[11]；針對此類患者，中醫藥在縮小瘤體、減輕并發癥、提高生存質量方面體現出獨特優勢[12]。惡性腦膠質瘤的發生，由癌毒留結于某處為先；而留結之癌毒阻礙經絡氣機，影響氣血津液正常代謝，血液運行不暢而停留成瘀，津液輸布失常而留結為痰，癌毒與瘀血、痰濁搏結，痰瘀又為癌毒的蘊結增殖提供了良好的微環境，癌毒與痰瘀膠結日久則形成腫塊，附著于某處，堅固不移。癌毒是惡性腦膠質瘤發生的病理因素之一，而痰瘀是癌毒膠固難去的內在因素，故劉老師強調“祛瘀消痰”是治療關鍵。臨證時常用姜半夏、白芥子、皂角刺、夏枯草等以化痰散結、攻逐痰核；丹參、川芎、蜈蚣、僵蠶等以活血化瘀、祛邪而不留瘀；此外，劉老師強調，脾為生痰之源，脾氣運則痰濕化，常配合四君子湯以健脾益氣，同時防止攻伐之品使用過多而傷脾。

5 扶正補虛，以助祛邪

惡性腦膠質瘤發生、發展的根本內因在于正氣虧虛，而惡性腫瘤作為有形之邪，會持續損耗人體五臟六腑功能，阻礙人體氣血津液的正常運行，痰、瘀等病理產物不斷轉化生成，終致腫瘤生長惡化。而隨著人體氣血津液等精微物質虧耗，機體各臟腑失于濡養，無力抗邪，終致病邪猖獗而臟腑皆敗，氣血耗竭之惡病質狀態顯現；此外，手術更是耗氣傷血。劉老師強調，“扶正補虛”是辨治本病的關鍵之一；脾胃為后天之本、氣血生化之源，且脾為生痰之源，因此，顧護脾胃之氣當貫穿腫瘤治療始末，扶正以祛邪。劉老師顧護脾胃常從“健脾、理氣、消導”三方面切入，以奏脾胃運化調和、升降有序、氣血有源之效。健脾理氣藥性偏溫，劉老師常用黨參、炒白術、茯苓、陳皮、姜半夏等，既可奏“脾旺不受邪”之效，亦可預防苦寒、攻伐之品傷中；消導之味劉老師常用雞內金、焦三仙、萊菔子等消積導滯以助運。

6 擅以“畬藥陰陽”學說指導抑瘤抗癌

畬醫在長期的實踐中，基于對藥性歸納和總結，逐步形成了具有區域特色的“畬藥陰陽”學說。畬醫按照藥物性能的陰陽屬性，將藥物分為陽藥、陰藥、和藥三類，其中熱性、溫性的藥物稱為陽藥，寒性、涼性的藥物稱為陰藥，而不寒、不熱的藥物稱為和藥[13]。畬族常常以陰藥治療毒蛇咬傷、癰、疽、疔、癤；結合文獻研究及現代藥理研究，部分陰藥具有良好抗腫瘤的功效。劉老師在臨床實踐中十分注重畬醫民間用藥經驗，強調畬醫在治療腫瘤方面具有獨特優勢。畬藥特色藥材白山毛桃根，屬陰藥，有解毒消腫、清熱利濕的功效，根據畬醫用藥經驗及現代藥理研究，表明其具有顯著的抗腫瘤作用[14-15]，臨床上用于腦絞質瘤、消化道腫瘤具有良好的療效。如藤梨根，亦屬陰藥，畬醫認為其具有清熱利濕、解毒消腫、祛風除痹等功效，現代藥理表明藤梨根通過抑制腦膠質瘤細胞增殖而發揮抗腫瘤作用[16]。劉老師指出，陰藥藥性寒涼，長期服用易損傷中焦脾胃，使用時應注意顧護脾胃，以達抗癌祛邪而不傷正的目的。

7 病案舉例

患者鄭某某，男，70 歲，于2022 年3 月16 日初診。主訴：惡性腦膠質瘤術后1 年余，復發1 周。患者于2021 年5 月初行手術治療，術后病理提示：（左側顳頂葉）高級別膠質母細胞瘤（WHO Ⅳ級，NOS）。免疫組化結果：Vimentin（+）、CD99（+）、INI 1（+）、P53（+）、Syn（+）、CD56（+）、CD34（示血管+）、GFAP（部分+）、Ki-67（20%）、AE/AE3（-）、EMA（-）、S-100（-）、CgA（-）、ERG（-）。術后配合放化療，具體方案：放療60 Gy/30 次，同時口服替莫唑胺膠囊100 mg，每日1 次，共42 d；隨后替莫唑胺膠囊220 mg，每日1次口服，連服5 d，每28 d 重復，共6 個周期。1 周前復查頭顱MRI 增強提示局部復發，有小癲癇發作。欲中藥姑息治療，求診于劉老師。刻下癥見：右側肢體活動不利，頭暈，胃納夜眠一般，大便干結，3～5 d/次，小便調。舌質暗紅，苔白膩，脈弦無力。四診合參，證屬風痰阻絡、瘀毒互結；治宜祛風化痰、祛瘀解毒。擬方：姜半夏6 g，陳皮、茯苓各10 g，甘草6 g，浙貝母、玄參各10 g，牡蠣20 g，莪術10 g，夏枯草20 g，昆布10 g，蜈蚣2 條，僵蠶10 g，丹參30 g，川芎20 g，皂角刺10 g，半枝蓮20 g，澤瀉10 g，決明子20 g，生白術、藤梨根各30 g，白山毛桃根15 g。15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。2022 年4 月1 日二診，患者訴頭暈癥狀緩解，無癲癇發作，大便改善，但肢體仍無力，行動不便，胃納差，舌脈同前。藥方于一診基礎上，去生白術，改炒白術30 g，加用太子參、炒麥芽各30 g，焦六神曲10 g。15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。2022 年4月16 日三診，患者肢體乏力改善，胃納可，余未訴明顯不適。舌脈同前。繼服上方，15 劑，日1 劑，早晚水煎溫服。其后堅持門診中藥治療，辨證加減，癥狀控制，復查頭顱MRI 增強提示顱內腫瘤病灶穩定。

按：患者惡性腦膠質瘤術后復發，并發癲癇，肢體活動不利，行走不穩，劉老師辨證當屬風痰阻絡、瘀毒互結。患者年老致肝腎虧虛，腦髓失養，諸邪乘虛而入；加之平素飲食失宜，脾胃運化失司，痰濁內生，與風相合，上擾清竅，阻滯氣血而成瘀；瘀血一旦形成，積聚不散，復與風痰相合，進一步阻滯氣機，加重瘀血，風痰瘀阻愈發嚴重，終致人體臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，釀生癌毒，導致腫瘤的發生。風為實邪，上擾腦竅則致癲癇；腦竅失養則致頭暈；經絡阻塞，氣血不暢，故見肢體活動不利。因此，劉老師治療在自擬方基礎上加減，全方祛風化痰、化瘀散結、解毒抗癌，以期達到病程截斷扭轉的目的。一診時，患者以肢體活動不利、頭暈、大便干結為苦，予自擬方為基礎，祛風化痰、祛瘀解毒，加用決明子、生白術以通便，加白山毛桃根、藤梨根加強清熱解毒、抗癌消腫之功；二診時，患者無癲癇發作，大便通暢，但胃納差，故于一診方藥基礎上，去生白術，改炒白術，加用太子參、炒麥芽、焦六神曲補氣健脾以助運；三診時，患者后天脾胃得運，胃納改善，無明顯主訴，繼續目前方藥，扶正與祛邪并重，以達帶瘤生存之長遠目標。劉老師治療時緊扣病機特點，辨證與辨癥相結合，減輕患者病痛，提高患者生存質量，延長生存期，達至長期帶瘤生存的狀態。