胸腔鏡術后鎮痛的治療研究進展

代周娟 楊 勇

隨著腔鏡技術的不斷發展與成熟，胸腔鏡手術已成為胸外科治療疾病的主流與共識[1]。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術無需牽開肋骨，手術切口小，顯著減輕手術創傷及術后疼痛。但是仍有80%的胸腔鏡手術患者因術中損傷胸壁神經、肌肉及內臟組織，術后胸腔引流管對手術切口造成刺激等因素誘發中重度疼痛[2]。術后疼痛通常使患者不敢用力呼吸和咳嗽，導致呼吸道分泌物無法正常排出，從而引起肺部感染和肺不張等肺部術后并發癥，術后疼痛還會使患者心功能、胃腸功能、凝血功能、內分泌代謝等方面出現異常[3]，最終影響患者術后快速康復。故解決胸腔鏡術后疼痛問題受到胸外專科的高度關注，本文將近年來胸腔鏡術后鎮痛治療的進展綜述如下。

1 西醫治療

1.1 全身鎮痛 患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）通過自控裝置以恒定的速度將鎮痛藥物經靜脈途徑輸入體內來達到鎮痛目的，目前已廣泛應用于胸腔鏡術后鎮痛[4]。阿片類藥物是PCIA 的基礎用藥，使用時不僅起效快且對靜息痛效果明確，但引起的胃腸道反應、呼吸抑制、便秘、皮膚瘙癢等副反應亦明顯[5]。馬麗等[6]研究證實，此類藥物還可抑制細胞和體液免疫反應。故為降低阿片類藥物的毒副反應，臨床使用PCIA 時常與其他鎮痛藥物及鎮痛方法聯用。非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是阿片類藥物鎮痛時最常用的輔助用藥，其不僅鎮痛效果確切且無阿片類藥物呼吸抑制的缺點[7]。有研究證實，新型NSAIDs 帕瑞昔布鈉采用超前鎮痛（即術前使用該藥物）用于治療胸腔鏡術后疼痛不僅效果顯著，還可降低炎性因子水平，值得臨床進一步推廣[8]。有學者研究結果表明，阿片類與NSAIDs 類藥聯用時，可降低阿片類藥物使用量的30%，并且疼痛評分明顯降低[9]。

1.2 區域鎮痛

1.2.1 胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural analgesia，TEA） TEA 通過將麻醉藥物注入硬膜腔阻滯神經根而起到鎮痛作用，是胸外科術后鎮痛的金標準[10]。雖有明確的鎮痛效果，且使用TEA 能夠改善心肌供血、降低術后應激反應和肺部并發癥等，但常因患者胸椎畸形、解剖結構變異、凝血功能障礙等因素被限制使用[11]，具有低血壓、呼吸抑制、尿潴留、硬膜外血腫、神經根損傷等風險[12]。在副反應發生率方面，TEA相比其他鎮痛方法是否更具優越性，目前尚無明確證據支持，因此TEA 目前并不作為胸腔鏡術后鎮痛的主流方式。

1.2.2 胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral blockade，TPVB） TPVB 一般選擇在胸4～胸7 三個節段的椎旁間隙注入麻醉藥物進行鎮痛。與TEA 相比，TPVB 具有相似的鎮痛效果，但不良反應更少[13]，且隨著超聲技術的普及，超聲引導下TPVB 穿刺的并發癥（氣胸、意外硬膜外注射等）發生率減少。有研究表明，TPVB 聯合丙泊酚全麻在提供有效鎮痛的同時，還有利于術中血流動力學指標的穩定，促進患者術后肺功能的恢復[14]。但其對于術后慢性疼痛、術后肺部并發癥的發生是否有影響，仍需更多研究證實[15]。且由于胸椎旁阻滯的區域有限，臨床常采用其他鎮痛方式作為補充使用。

1.2.3 肋間神經阻滯（intercostal nerve block，ICNB）

ICNB 是關胸前直視下從胸腔內直接向多肋間隙注射局部麻醉藥的鎮痛方法。其優點是直視下操作簡便安全，不延長手術和麻醉時間，且降低了TEA和TPVB 引起的并發癥。有研究表明，連續的ICNB不僅鎮痛效果明確，還可以使患者拔除胸腔引流管的時間提前，同時降低了血流動力學的波動[16-17]。由于ICNB 使用的局麻藥物（如羅哌卡因等）半衰期短[18]，鎮痛時效短，臨床常與PCIA 聯用，在起到快速鎮痛作用的同時減少阿片類藥物的使用量。

1.2.4 前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB） SAPB 是在前鋸肌間隙注入局部麻醉藥物阻滯肋間神經外側皮支達到鎮痛作用。有研究顯示，與TEA 相比，二者的鎮痛效果沒有區別，但SAPB 發生低血壓的概率明顯低于TEA[19]。韓月鵬[20]研究表明，SAPB 聯合全麻不僅降低了圍術期阿片類藥物的使用，還可以改善患者免疫系統的免疫監視作用，對于肺癌術后患者，有助于降低腫瘤的遠期復發和遠處轉移機率，但仍需更多的臨床研究證明。

1.2.5 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB） ESPB 通過將局部麻醉藥注入胸椎橫突和豎脊肌之間，對同側脊神經支配區域起到鎮痛效果。和SAPB 相同，兩者都屬于不同間隙的筋膜間阻滯，相較于TEA 與TPVB 兩種阻滯方式，降低了穿刺發生氣胸、血腫、神經損傷等風險的發生率[21]。皮勇等[22]研究證實，術前使用ESPB 有效緩解了術后疼痛，減少術中麻醉藥用量，提高了患者術后恢復質量。目前關于SAPB 和ESPB 的研究相對較少，在給藥方案、使用局麻藥濃度及劑量、鎮痛效果等方面仍存爭議。

1.2.6 切口局部麻醉藥浸潤 切口局部麻醉藥浸潤是在切口局部注入局麻藥達到鎮痛目的。Raines 等[23]研究表明，術后采用局部麻醉藥進行切口浸潤鎮痛，能夠有效降低患者休息和運動時的疼痛評分。切口局部麻醉藥浸潤雖簡便易行，但鎮痛有效持續時間較短，臨床需考慮聯合用藥來延長麻醉時效[24]。

1.3 多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA） MMA自從被提出后逐漸成為臨床鎮痛治療的主流[25]。MMA 包括鎮痛方式的聯合和鎮痛藥物的聯合，相較于單一的鎮痛模式，可減少每種鎮痛藥物的劑量應用，降低單一用藥和方法的不足及副作用，使鎮痛效應達到最大[26]。目前在臨床實踐中，胸腔鏡術后多模式鎮痛尚無規范統一的聯合方案。

2 中醫治療

2.1 中藥內服 王凱源[27]在一項臨床研究中，將92例患者隨機分為血府逐瘀方劑治療組和西醫常規治療對照組，治療組總有效率（93.48%）高于對照組（79.55%）。王爍[28]關于芪冬補肺湯治療早期非小細胞肺癌術后癥狀的隨機對照試驗結果顯示：運用4周干預結束后，芪冬補肺湯試驗組疼痛嚴重程度小于對照組。由此可見，基于中醫病機理論及辨證施治的指導，采用活血化瘀、補養氣陰類中藥作為胸腔鏡術后鎮痛輔助治療的療效可觀。

2.2 針刺療法 針刺療法是基于全身的經絡系統，經辨證施治，在人體對應部位進行針刺，刺激信號通過經絡傳導，起到疏通經絡、調節氣血陰陽的作用而緩解疼痛。周民濤等[29]、高鶯[30]、黃麗芳[31]在胸外科圍術期鎮痛的臨床研究中證實，相較于使用單純西醫治療的對照組，加用電針針刺（內麻點和內關穴）鎮痛、腕踝針（病癥的同區同側域穴）鎮痛和浮針療法（術口同側前鋸肌、肱橈肌、腹直肌、背闊肌處）鎮痛的治療組，各測量時間點的疼痛評分均低于對照組，鎮痛藥物的用量亦均低于對照組。雖然針刺療法鎮痛效果確切，但用于胸腔鏡術后疼痛的具體選穴以及針刺方式目前尚無定論。有文獻研究指出，頸夾脊、阿是穴、風池、腰夾脊、大腸俞、后溪、陽陵泉、天柱、大椎、太陽依次為針刺鎮痛的高頻使用穴，且取穴時以近端穴位為主，可為臨床鎮痛治療提供參考[32]。

2.3 耳穴療法 中醫認為耳與各臟腑經絡關系密切，各臟腑在耳廓上均有對應的反應區，即耳穴。與針刺治療相似，耳穴療法通過刺激相應耳穴促進體內經脈氣血運行，調節臟腑功能而發揮鎮痛作用，最常用的療法是耳穴埋豆。韓立[33]采用隨機對照治療100 例患者，對照組50 例術后使用PCIA 鎮痛，觀察組50 例在對照組基礎上加用耳穴壓豆（神門、皮質下、肺、氣管），連續治療6 d，觀察組在手術后2～5 d的VAS 評分均明顯降低。張寶昕等[34]研究發現，觀察組采用三階梯鎮痛療法加耳穴埋豆（耳穴神門、皮質下、交感），術后靜息、咳嗽時的VAS 評分均優于未使用耳穴埋豆的對照組。耳穴具有經濟實惠、無毒副作用的優點，選穴包括皮質下、神門、交感、氣管、肺、胸等，臨床操作時需以臟腑病機辨證為指導，以疼痛部位為選穴依據[35]。

3 結 語

目前中西醫用于胸腔鏡圍術期鎮痛方法繁多，且均有利弊。PCIA 是目前最常用的全身鎮痛方式，由于其使用的阿片類藥物副作用明顯，臨床常將其作為多模式鎮痛的基礎，同時聯合其他區域鎮痛方式進行鎮痛。TPVB、ICNB、SAPB、ESPB、切口局部麻醉藥浸潤均能有效緩解術后疼痛，也有鎮痛效果不足和使用相關局麻藥或鎮痛藥引發的風險。中醫藥用于術后鎮痛的研究相對空白，但中醫具有療效確切且無毒副作用的優勢。因此，在未來的研究中，選擇何種聯合方案，如何根據患者的自身情況制定最佳個體化鎮痛方案，發揮中西醫結合鎮痛的最大優勢，形成具有最佳鎮痛療效及最少不良反應的圍術期鎮痛方案是我們努力的方向。