關節腔藥物注射療法聯合針刺對肩關節周圍炎患者肩關節活動度的影響*

張華琳,陳敏,張燕

上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院寶山分院,上海 200444

肩關節周圍炎(簡稱肩周炎)是臨床上常見的慢性無菌性炎癥,其發病原因主要是由于風寒邪入侵,加之氣血虧虛、肝腎不足等內在原因,致使肩關節囊、肩關節周圍組織損傷或發生退行性病變,臨床表現為肩關節疼痛、上肢活動程度受限等,雖然肩周炎臨床癥狀可隨時間推移自行痊愈,但病程較長,且患者要長時間忍受患部持續性疼痛,給患者日常生活帶來嚴重影響[1-2]。現代醫學對此類疾病的治療主要采用外科手術、西藥穴位注射、理療鍛煉等方法,雖然能暫時緩解癥狀,但停藥后易復發,遠期療效不佳[3-4]。根據肩周炎臨床癥狀,歸屬于中醫學“痹證”范疇。《醫門法律》云:“痹癥非不有風,然風入在陰分,與寒濕互結,擾亂其血脈,致慎重之陽不通于陰,故致痹也”,其臨床治療應以溫經散寒、通絡除痹、止痛為主[5-6]。

針灸為中醫傳統療法,現代醫學研究證實,針灸療法可通過對機體特定穴位的刺激,一方面,興奮粗纖維抑制多巴胺等內源性物質的合成,起到鎮痛、消炎、減輕血管痙攣等作用;另一方面,可減少參與膠原疤痕形成的物質分泌,促進患處持續機械化和粘連癥狀的改善,促進關節部位恢復正常的活動度[7-9]。正如《神灸經論》所云:“取艾之辛香作炫,能通十二經,入三陰,理氣血,逐寒濕,以治百病,效如反掌”,即通過針刺的刺激作用可發揮行氣通絡、振奮陽氣、溫經散寒之功效?；诖?本研究以臨床聯合治療為切入點,觀察關節腔藥物注射聯合針刺療法對肩周炎患者上肢活動度的影響,以期為后期的深入研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年10月上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院寶山分院門診收治的肩周炎患者120例,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組60例。對照組中,男27例,女33例;年齡(48.6±8.4)歲;病程(6.8±3.4)個月;左肩32例,右肩16例,雙肩12例。觀察組中,男24例,女36例;年齡(50.6±9.2)歲;病程(6.2±4.4)個月;左肩30例,右肩19例,雙肩11例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《中醫病證診斷療效標準》中肩周炎的診斷標準,中醫辨證屬于風寒濕痹、氣滯血瘀證者;肩部串痛,外感風寒濕后疼痛加重,患者肩關節活動受限,且伴隨有疼痛,肩部沉重,舌淡苔白、膩,脈緊或滑;對治療方案沒有禁忌者。

1.3 病例排除標準患者合并嚴重的肝腎功能障礙;有嚴重的心腦血管疾病者;有肩部手術史者;不能積極配合治療,臨床資料不完善者;治療部位有瘀血、腫脹、感染等異常情況,對研究所采用的方法有禁忌證者;其他不適宜采用該治療方法者。

1.4 治療方法對照組給予關節腔藥物注射療法治療,患者取坐位,暴露患側肩關節,常規消毒后,采用肩關節前方穿刺,在關節前方,三角肌前緣喙突下垂直向后穿刺回抽無血液,上肢無過電感,證實針頭在關節腔后,首先向患者肩關節腔內注射1%利多卡因注射液1 mL、滅菌注射用水2 mL、醋酸曲安奈德注射液2 mg混合液。然后再注入醫用幾丁糖(關節腔內注射用,上海其勝生物制劑有限公司,醫療器械注冊證編號:國械注準20173640026)2 mL,拔除針頭后用創可貼外貼。最后讓患肢肩關節被動運動,緩慢上舉及后旋動作,使藥水在關節腔內分布均勻,程度以患者最大耐受為宜,作關節松動后,囑患者當天不要洗澡。每2周注射1次,連續注射2次。

觀察組在對照組治療的基礎上給予針刺治療,注射后第2天開始針刺,針刺選取手三陽經穴為主,部分近取與遠取穴相結合,針刺肩髃、肩髎、肩前、臂臑、肩貞、阿是穴、條口、陽陵泉。隨癥配穴:上臂痛者加臂臑、曲池;肩胛痛者加曲垣、天宗;肩內廉痛者加尺澤、太淵;肩外廉痛者加后溪、小海;肩前廉痛加合谷、列缺。患者取坐位,對各個選穴進行常規消毒之后實施針刺,采用佳辰牌針灸針(吳江市佳辰針灸器械有限公司),以患者的體型為依據,選擇 0.25 mm×40.00 mm與0.30 mm×50.00 mm兩種不同規格毫針,針刺用平補平瀉法,每次留針 30 min,每10 min行針1次。每天1次,10次為1個療程,連續治療2個療程。囑患者每次針灸治療后進行肩關節功能鍛煉。

1.5 療效判定標準顯效:患者臨床癥狀消失,疼痛明顯緩解,肩部活動范圍較治療前明顯改善;有效:臨床癥狀有所緩解,疼痛情況緩解,肩部活動范圍較治療前有改善;無效:患者臨床癥狀無改善,肩關節活動情況與治療前無明顯變化,甚至加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標肩關節活動度采用肩關節NEER評分表評價,即包括外展、內收、內旋、外旋、伸展,采用量角器測定關節各方向活動范圍。肩關節正常活動范圍:外展、內收170°～180°,內外旋>90°伸展45°～50°。

肌力水平采用Constant-Murley肌力評分量表(Constant-Murley score,CMS)評價,肌力測試共計25分,積分越高提示肩關節功能越好。采用疼痛視覺模擬量表(visual anglogue scale,VAS)評價患者疼痛情況,即采用尺度評價法,10 cm平均分為10個刻度,0代表沒有疼痛感,10表示劇烈疼痛。

生活能力采用日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)評價,總分為100分,分數越高,表明患者生活能力越好。

2 結果

2.1 兩組肩周炎患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組肩周炎患者臨床療效比較 例

2.2 兩組肩周炎患者治療前后肩關節各方位活動度比較具體結果見表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關節各方位活動度比較 度)

2.3 兩組肩周炎患者治療前后肩關節功能、肌力比較具體結果見表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關節功能、肌力比較 分)

2.4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評分、VAS評分比較具體結果見表4。

表4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評分、VAS評分比較 分)

3 討論

中醫學認為,肩周炎的發病機制主要分為內因、外因兩個方面,內因主要體現在七情內傷、肝腎虧虛、氣血不足,不能濡養筋骨,外因主要體現在肩部風寒濕邪侵襲,病邪侵入經絡,凝滯關節、阻滯氣血運行,外傷筋骨、勞傷筋骨等,內因外因相互影響、相互作用,最終導致肩周炎的發生[10-11]?，F代醫學對肩周炎的治療主要以緩解疼痛、促進肩關節活動功能恢復為治療目的,治療方案多采用緩解疼痛、麻醉、手術松解等方法來麻痹神經或以抗感染藥物來緩解疼痛,此治療方法在短期對疼痛及癥狀的改善有一定作用,但遠期療效較差,僅僅緩解癥狀,不能從根本上解除肩周炎對生活的困擾[12-13]?！夺樉馁Y生經》云:“天井、主肩痛,痿痹不仁,不可屈伸……要之、掌心按摩之,方免此患”。針刺治療肩周炎的方法也豐富多樣,如火針、溫灸、拔罐等,均為通過特定穴位的刺激作用,發揮補充陽氣、疏通經絡、行氣活血、消腫止痛等作用[14-15]。

針灸治療肩周炎具有獨特優勢,究其原因,針灸可以從多角度發揮對機體刺激調節作用?，F代醫學研究認為,針灸的機械性刺激可抑制肩周炎的無菌性炎癥,解除或減輕局部血管痙攣,積極改善局部瘀血等癥狀;針刺可通過興奮粗纖維抑制多巴胺等內源性神經遞質的分泌(如5-羥色胺、乙酰膽堿、前列腺素等),通過糾正含量異常的遞質成分,阻滯痛覺神經傳導,以此達到消炎止痛的目的;針灸的刺激作用可減少膠原疤痕形成的相關物質分泌,使病理組織的持續機械化和粘連癥狀得到改善[16-19]。值得注意的是,肩周炎為多因素致病,采用單一治療手段往往收效甚微,為在短時間內起到治療作用,臨床治療時應考慮采用多種治療方法相結合,不僅能在短時間內獲得良好的治療效果,而且可長時間穩定病情,從而達到標本兼治的作用[20-22]。

醫用幾丁糖是一種聚氨基葡萄糖,經過提純的高分子化合物幾丁質,脫N-乙?；?最終形成具有良好生物相容性、生物降解性及生物學活性的醫用高分子聚乙?；咸烟?無毒、無熱原反應的天然聚糖,其用于肩周炎治療的作用機制主要體現在以下幾個方面:①通過刺激軟骨細胞的增生合成,分泌基質蛋白酶抑制劑來抑制膠原酶和基質蛋白酶的分泌,從而降低對軟骨的破壞,選擇性促進上皮細胞的生長,誘導血管內皮細胞、成纖維細胞分化,促進骨質膠原合成,加速軟骨及滑膜細胞修復,抑制疤痕形成,減少組織粘連;②通過抑制血纖維蛋白束形成發揮局部止血作用,減少因血腫引起的組織粘連情況;③發揮潤滑及生物屏障作用,保護關節,緩解關節磨損,參與氨基多糖軟骨形成及軟骨基質組織構建代謝途徑。曲安奈德為長效糖皮質激素,通過抑制巨噬細胞對抗原的吞噬作用發揮較強的持久抗感染作用,通過增加肥大細胞顆粒的穩定而減少組胺的釋放,進而減輕血管舒張及降低毛細血管通透性。

選穴為針刺的關鍵步驟,正如《靈樞·經脈》所云:“肺手太陰之經……氣盛有余,則肩背痛。大腸手陽明之脈,所生病者,肩前蠕痛”,即肩部取穴可刺激相應穴位,并間接刺激所循之經。肩部三穴,即肩髃、肩髎、肩前,肩前為經外奇穴,在腋前皺襞頂端與肩骼穴連線的中點,用于舒筋活絡;肩髃為手陽明大腸經,此經為多氣多血之經,刺之可疏風利結、振奮陽氣、祛瘀止痛,肩髎屬手少陽三焦經,是手少陽經氣血輸注于肩臂部之要穴,三焦經“循臑外上肩,而交出足少陽之后,入缺盆”,取之可祛風通絡而鎮痛,三穴齊刺可調節三陽經之氣血運行,祛風除痹[23]。肩貞為手太陽小腸經穴,對肩胛疼痛、手臂不舉效果顯著;條口為上下巨虛之間,屬足陽明胃經,為多氣多血之經,針刺可調補氣血,鼓舞中焦之氣,令其透達四肢、濡養筋骨、通利關節、散結舒經,祛除風寒濕邪,暢通經脈。陽陵泉穴為足少陽膽經之合穴,又是筋之會穴,刺之取上病下取之意,能調和氣血、活血化瘀、通經止痛[24-25]。

綜上所述,肩周炎患者采用關節腔藥物注射聯合針灸療法治療,可以加快臨床癥狀的緩解,促進關節功能的恢復,有效減輕疼痛程度,提高患者日常生活能力。