四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發性膽汁反流性胃炎臨床研究

王長偉

洛陽交通運輸集團有限公司職工醫院,河南 洛陽 471023

原發性膽汁反流性胃炎是指由幽門括約肌功能障礙造成含有膽汁、胰液等十二指腸內容物流入胃,刺激損傷胃黏膜而導致的胃黏膜慢性炎癥[1]。胃鏡檢查可見黏膜充血、水腫、糜爛等特征[2]。原發性膽汁反流性胃炎多表現為腹部不適、疼痛、噯氣、反酸、口苦、嘔吐等[3]常見的消化系統癥狀,部分還可有健忘、焦慮、抑郁等精神心理癥狀。文獻資料顯示,十二指腸胃炎返流嚴重程度與胃黏膜炎癥狀態表現為正相關[4]。隨著內鏡診療水平提高,本病檢出率也逐漸提高[5],不同年齡段的患者原發性膽汁反流性胃炎胃鏡檢查檢出率為11.3%[6]。目前,常規西醫用藥以胃黏膜保護劑、促進胃動力制劑和中和胃酸制劑等為主。從臨床實踐結果來看,長期使用西藥會產生依賴性,且不良反應較大,易復發,整體療效不理想[7-8]。中醫學認為,原發性膽汁反流性胃炎病因病機較為繁雜,基本病機是氣機不暢、肝(膽)胃不和[9]。也有臨床研究發現,原發性膽汁反流性胃炎的形成與患者的精神心理狀態有關[10]。近年來,傳統中醫藥湯劑口服在治療膽汁反流性胃炎中應用逐漸廣泛,且具有顯著療效[11]。筆者采用四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發性膽汁反流性胃炎,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患者均為2016年8月至2021年1月就診于洛陽市中醫藥學校附屬醫院中西醫結合內科門診收治的膽汁反流性胃炎患者,按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組各30例。治療組男14例,女16例;年齡20～65(42.17±10.78)歲;病程 (9.30±7.10)個月。對照組男12例,女18例;年齡20～65(45.0±9.23)歲;病程(13.60±8.73)個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準參照《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》[12]相關慢性胃炎伴膽汁反流之 肝胃不和證的診斷標準。主癥:胃脘脹滿或脹痛,脅肋部脹痛或悶痛;次癥:癥狀因情緒因素誘發或加重或心煩易怒,噯氣頻作或反酸;舌脈:舌淡紅,苔薄白或黃,脈弦或弦數。

1.2.2 西醫診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[13]的診斷標準:胸骨后或上腹持續性燒灼感,伴有噯氣、腹脹等癥狀;內鏡下可見胃內膽汁存在,顯示不同程度間質水腫、黏膜糜爛、出血等。

1.3 病例納入標準①符合上述中醫診斷標準、西醫診斷標準及胃鏡檢查,確診為原發性膽汁反流性胃炎的患者;②年齡20～65歲;③治療前1個月未服用相關藥物;④患者均簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①胃鏡檢查不符合診斷中描述的原發性膽汁反流性胃炎者;②有腹部手術史、嚴重臟器功能障礙及患有惡性腫瘤的患者;③有精神性疾病、語言溝通障礙、智力障礙的患者。

1.5 病例剔除標準①受試者依從性差,不愿配合治療;②在治療期間,接受其他治療方案。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組給予三聯療法治療,多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司,批號:國藥準字H10910003),每次1片,每日3次,飯前服用;硫糖鋁片(重慶科瑞集團有限公司,批號:國藥準字H20010341),每次1片,每日2次,飯前1 h或睡前服用;西咪替丁片(天津力生股份有限公司,批號:國藥準字H12020219),每次1片,每日2次。6周為1個療程。

1.6.2 治療組給予四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減,具體藥物組成:炒枳殼12 g,姜半夏12 g,北柴胡2 g,杭白芍10 g,炒甘草6 g,黃芩12 g,黨參 12 g,生姜12 g,紅棗3枚。疼痛甚者加延胡索 10 g,木香 10 g;嚴重嘔吐者加旋覆花10 g,佛手 10 g;反酸嚴重者加瓦楞子10 g,海螵蛸12 g;食欲不振,納差者加山楂20 g,神曲20 g,砂仁12 g,雞內金10 g;情志抑郁者加合歡花10 g,遠志8 g,淫羊藿 15 g;焦慮情緒者加麥冬10 g,牡丹皮10 g,梔子 6 g。每日1 劑,水煎250 mL,早晚溫服。6周為1個療程。

1.7 療效判定標準參考《慢性胃炎中醫診療專家共識意見》[13]《中國消化內鏡診療中心安全運行指南(2021) 》[14]制定。痊愈:臨床癥狀完全或基本消失,胃鏡下,未見膽汁反流,黏膜壁光滑平整;顯效:臨床癥狀明顯好轉,胃鏡下,胃黏膜可見少量膽汁反流,黏膜壁稍微粗糙;有效:臨床癥狀較前好轉,胃鏡下,可見膽汁反流,黏膜壁粗糙不光滑;無效:癥狀無改善,甚至加重,胃鏡下,可見持續膽汁反流,黏膜壁粗糙,隆起甚至糜爛。

有效率 = (痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.8 觀察指標

1.8.1 中醫證候積分參照《胃腸疾病中醫癥狀評分表》[15]中證候積分標準,上腹脹痛或燒灼感、噯氣反酸、口干口苦、惡心嘔吐等癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分。

1.8.2 情緒狀態評分比較兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評分,HAMD量表評分標準按照DavisJM劃分的分界值,HAMD≥35分,可能為嚴重;HAMD≥20分,可能為輕度或中度;HAMD≤8分,沒有抑郁癥狀。HAMA量表評分標準:HAMA評分≥14分,肯定有焦慮;HAMA評分≥7分,可能有焦慮;≤7分,沒有焦慮癥狀。

2 結果

2.1 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者臨床療效比較治療組有效率為93.3%,對照組有效率為90.0%,兩組有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療后中醫證候積分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMD量表評分比較兩組患者治療后HAMD量表評分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMD量表評分比較 分)

2.4 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后 HAMA量表評分比較兩組患者治療后HAMA量表評分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMA量表評分比較 分)

2.5 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者復發率比較治療組復發率為7.1%,對照組復發率為44%,兩組復發率比較,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組原發性膽汁反流性胃炎患者復發率比較 例

3 討論

膽汁反流性胃炎可分為原發性膽汁反流性胃炎和繼發性膽汁反流性胃炎。繼發性膽汁反流性胃炎的病因主要由胃部手術引起的幽門解剖結構破壞所致。原發性膽汁反流性胃炎發病機制目前尚不明確,但與腸道功能紊亂、幽門括約肌松弛、關閉功能減弱,使得十二指腸內容物及膽汁反流入胃有關。一方面導致了胃黏膜及胃酸間的失衡;另一方面破壞了胃黏膜保護屏障,導致胃黏膜糜爛、潰瘍。原發性膽汁反流性胃炎常見的典型的癥狀表現為胃脘部脹痛、燒灼感、惡心嘔吐、反酸噯氣、口干口苦等。因證型不同,會伴隨其他癥狀。有研究結果發現,抑郁狀態、焦慮狀態等不良精神心理狀態,可引發該病的發生。唐馨等[16]臨床發現,該病與焦慮、抑郁等心理障礙關系密切。膽汁反流性胃炎病程纏綿,易反復發作,治療難度比較大。西藥治療雖然有效,但患者易產生依賴,復發率較高[17],不良反應大,因此口服西藥的治療方式嚴重影響了患者的生活質量[18]。

原發性膽汁反流性胃炎屬中醫學“胃痛”“嘔膽”“痞證”“嘈雜”“吐酸”等范疇。該病發病的主要病因與飲食不節、內傷七情等因素有關。肝(膽)氣郁結,脾胃氣機失衡為該病的主要病機[19-20]。《靈樞·四時氣》曰:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。”關于原文中的“邪”,《醫述·心胃痛》曰:“獨有一種肝膽之火,移入于胃。”指出了肝膽反流之膽汁的基本性質是熱毒之邪。按照五行生克制化理論講,肝膽木克脾胃土,肝木不達,是以肝膽之邪可逆于胃矣。沈金鰲《雜病源流犀燭》中述:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”由此可見,情志不遂、肝郁氣滯引發該病為主因。肝(膽)脾(胃)不和是該病的病理表現。胃為承納者,脾為運化,脾主升清,胃為降濁,為消化道的正常運行提供了動力,而肝主疏泄可調整脾升胃降。若肝氣不降,脾氣不升,則會引起胃腸運動功能紊亂,幽門收縮功能失常,膽汁不受控制,反流入胃部。中醫藥治療該病具有獨特的優勢,可明顯改善患者的臨床癥狀,從調暢氣機,促進臟腑功正常運行的根本上解決問題。本病治療的重點是疏肝利膽、和胃健脾[21]。

對于原發性膽汁反流性胃炎的認識和治療,古今醫家提出了多種辨證施治方法,均取得了一定的臨床效果[22]。人體是由“形、氣、神”三寶構成的一個有機整體,人體各個臟腑功能的運行是靠體內氣機的出入運動而實現。原發性膽汁反流性胃炎,無論是因郁致病還是因病致郁,都會導致氣機郁滯、氣血運行失常,臟腑不能安和。因此,調暢氣機是治療本病的關鍵。肝主疏泄,脾胃是后天之本,因此應從肝脾論治為主,從而實現氣機調暢,氣血生化有源。本研究選用四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減聯合用正是。四逆散具有疏肝和胃解郁的功效。方中柴胡具有疏肝理氣、阻止膽汁反流的功效,現代藥理研究表明,柴胡可通過調節神經內分泌系統、改善炎癥信號通路等方面發揮抗抑郁作用[23]。枳殼具有破氣消積的功效,可調節胃腸道功能[24];柴胡與炒枳殼聯合應用,一升一降,理氣散結消痞、疏肝和胃。白芍與枳殼聯用能夠升降氣機、調肝理脾;甘草調和諸藥。既往研究也證實了四逆散治療膽汁反流性胃炎具有一定的療效[25-26]。黃芩加半夏生姜湯出自《傷寒論》,《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。”方中黃芩苦寒,入肝膽,清熱用其寒性,燥濕用其苦性。《神農本草經》記載:“主諸熱黃疸,腸僻,泄利,逐水,下血閉,惡瘡……火瘍。”現代藥理學研究發現,黃芩具有抗感染、抗菌的作用,其有效成分能減輕胃黏膜充血、水腫等炎癥癥狀,從而保護胃黏膜[27]。白芍可緩中止痛養血柔肝,《神農本草經》中記載:“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積……止痛,利小便,益氣。”現代藥理學研究發現,芍藥苷具有明顯的鎮痛作用[28]。半夏與生姜配伍,取小半夏湯中和胃降逆止嘔之意。白芍與甘草配伍,具有芍藥甘草湯中酸甘化陰,緩急止痛的功效。大棗味甘性溫,具有養血安神,補中益氣的功效,《神農本草經》關于“大棗”的記載:“主心腹邪氣,安中養脾,助十二經。平胃氣……補少氣、少津液,身中不足……和百藥。”諸藥合用,共奏收清肝利膽、和胃止嘔之效。

綜上,四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發性膽汁反流性胃炎,可明顯改善患者的臨床癥狀,緩解患者的焦慮及抑郁狀態,降低復發率。