濟(jì)生腎氣丸加減聯(lián)合改良督灸治療脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病臨床觀察*

左飛龍,時(shí)吉來(lái),張珊珊

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是指由糖尿病所致的慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,晚期可發(fā)展為腎功能衰竭[1],嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前,我國(guó)20%～40%的糖尿病患者合并DN[2],已成為CKD和終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的主要原因,西醫(yī)治療主要采用以降血糖、降血壓、改善生活方式為基礎(chǔ)的綜合治療[3],但整體效果欠佳。中醫(yī)治療DN具有明確的療效[4-6],脾腎陽(yáng)虛為DN早中期主要證型,以溫腎健脾利水為治療原則[7]。本研究運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸加減聯(lián)合改良督灸治療脾腎陽(yáng)虛型DN,通過(guò)分組對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其臨床療效及安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后,選擇2020年10月至2021年11月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的60例DN患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。本研究進(jìn)行前與患者充分溝通,患者依從性良好,治療期間采取醫(yī)患一對(duì)一治療,患者病情穩(wěn)定,無(wú)脫落及終止病例,共收集病例60例。觀察組男16例,女14例;年齡(56.70±6.76)歲;病程(4.17±1.46)年。對(duì)照組男15例,女15例;年齡(56.37±7.48)歲;病程(4.10±1.60)年。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],確診糖尿病且半年內(nèi)血糖控制良好,即空腹血糖5.0～7.8 mmol·L-1,餐后血糖<10.0 mmol·L-1;符合《中國(guó)成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識(shí)》中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];符合《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[7]中脾腎陽(yáng)虛型DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡 35～72歲;DN分期屬3～4期患者;簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);Ⅰ型糖尿病;非糖尿病引起的腎臟疾病;存在糖尿病急性并發(fā)癥;對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;溝通障礙無(wú)法配合完成本研究者;依從性差者。

1.5 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療。飲食:以清淡飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白為主,限鈉鹽及糖分?jǐn)z入;合理運(yùn)動(dòng);合理用藥,根據(jù)患者個(gè)體情況選擇口服降血糖藥或者注射胰島素及降血壓藥。

觀察組另給予濟(jì)生腎氣丸加減聯(lián)合改良督灸治療。濟(jì)生腎氣丸方藥組成:熟地黃20 g,熟附子(先煎)、肉桂(后下)各6 g,黃芪、白術(shù)、丹參各30 g,山茱萸、牡丹皮各9 g,茯苓、豬苓、澤瀉各12 g,車(chē)前子(包煎)、川牛膝各15 g,當(dāng)歸20 g,藥物用量隨患者癥狀輕重酌情加減,每日1劑,水煎至200 mL,分早晚2次服。督灸操作步驟:將本院自制督灸粉(附子、肉桂、丁香、姜黃、吳茱萸、麝香、細(xì)辛、川芎等)以姜汁調(diào)為泥糊狀備用,另取姜汁10 mL,姜末 2 000 g,艾絨300 g備用。患者取俯臥位,裸露背部,取穴大椎至長(zhǎng)強(qiáng),用醫(yī)用酒精消毒,再覆蓋一層醫(yī)用紗布,將督灸泥糊均勻牢固地鋪放在醫(yī)用紗布上,放置專用督灸盒,將姜末鋪放在督灸盒內(nèi),厚度4～5 cm,上面放置艾絨,高度約1 cm;背部放置溫度傳感器,點(diǎn)燃艾絨,溫度控制在38～45 ℃,操作過(guò)程中,加強(qiáng)巡視,防治發(fā)生燙傷。施灸完畢,取下醫(yī)用物品,清潔局部皮膚,每周2次,兩組均治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分,包括神疲乏力、腰膝酸冷、肢體浮腫、尿濁、五更泄瀉5項(xiàng),按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0分、2分、4分、6分,分?jǐn)?shù)越高表明患者病情越重。腎功能指標(biāo):對(duì)比兩組治療前后血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及24 h尿蛋白定量。觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,如頭暈、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床控制:癥狀、體征基本消失,中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效:癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)證候積分減少≥75%;有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少≥30%;無(wú)效:未達(dá)到上述指標(biāo)[10]。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組DN患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組DN患者臨床療效比較 例

2.2 兩組DN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組DN患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組DN患者治療前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組DN患者治療前后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平比較

2.4 兩組DN患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間,觀察組2例患者出現(xiàn)輕微惡心嘔吐,給予對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),對(duì)照組2例患者出現(xiàn)頭暈癥狀,給予對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

3 討論

目前,DN發(fā)病機(jī)制尚不明確,相關(guān)研究表明,DN的發(fā)生與糖脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙等相關(guān)[11-13]。DN發(fā)展迅速,西醫(yī)主要從降血糖、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓、改善蛋白尿等方面控制病情的發(fā)展[14],有些患者即使相關(guān)指標(biāo)控制良好,仍會(huì)惡化發(fā)展為ESRD[3],且不良反應(yīng)較多。

中醫(yī)學(xué)無(wú)糖尿病腎病病名記載,根據(jù)其癥狀,中醫(yī)古籍有諸多記載,如《圣濟(jì)總錄》云:“消渴病多轉(zhuǎn)變……此病久不愈,能為水腫?！薄夺t(yī)學(xué)從重錄》云:“下消者,小便如膏,或飲一升溺一升,飲一抖溺一斗?！薄蹲C治要訣》云:“三消久則小便不臭……更有浮尿,”都是對(duì)DN所致水腫、蛋白尿的描述。現(xiàn)代醫(yī)家多將DN歸屬于消渴變證“水腫”“尿濁”“癃閉”“關(guān)格”等范疇,認(rèn)為該病的發(fā)生多為消渴日久,陰損及陽(yáng),導(dǎo)致機(jī)體氣化、溫煦失常,則津液代謝障礙,或溢于頭面眼瞼,或溢于肌膚體表,繼而出現(xiàn)身體浮腫、小便不利或清長(zhǎng)、腰膝酸冷、便溏等癥狀,腎氣虧虛,固攝失職,精微物質(zhì)隨小便排出,故見(jiàn)“浮尿”。治療上遵循溫陽(yáng)利水、活血化瘀、扶正祛邪的原則。

濟(jì)生腎氣丸由腎氣丸加車(chē)前子、川牛膝而成,為溫陽(yáng)化水之名方,《濟(jì)生方》云:“小便一斗者主之,小便不利者亦主之……消渴神方也?！狈街惺斓攸S滋補(bǔ)腎陰;山茱萸健脾固腎;肉桂、附子溫腎助陽(yáng),生發(fā)少火,鼓舞腎氣;車(chē)前子、川牛膝利尿;茯苓健脾利水;牡丹皮、澤瀉降相火,滲濕泄?jié)?通調(diào)水道。在此基礎(chǔ)上加用黃芪、白術(shù)、豬苓增強(qiáng)健脾利水之效,瘀血作為病因及病理產(chǎn)物貫穿消渴病的始終,故加丹參、當(dāng)歸活血化瘀并增強(qiáng)利水之功,全方溫腎陽(yáng)而健脾陽(yáng)、利水消腫,具有補(bǔ)而不滯,泄而不伐,調(diào)和陰陽(yáng)之功[15]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),熟地黃具有抗感染、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制、改善血液流變學(xué)等作用[16]。肉桂的有效提取物多酚成分可增強(qiáng)胰島素敏感性,提高糖代謝[17]。耿放等[18]研究發(fā)現(xiàn),車(chē)前子具有利尿作用,其提取物能提高大鼠排尿量以及尿中鈉、鉀、鈣離子含量。張俊生等[19]研究發(fā)現(xiàn),車(chē)前子中黃酮提取物對(duì)動(dòng)物油脂類具有較強(qiáng)的抗氧化活性。隨著對(duì)DN研究的不斷深入,證實(shí)濟(jì)生腎氣丸能有效改善循環(huán),提高腎組織灌注,升高腎小球?yàn)V過(guò)率,改善腎功能[20-21]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在骨者取督脈,病虛寒者藥灸之”,督脈為“陽(yáng)脈之?！?上達(dá)腦,下絡(luò)腎,主一身之陽(yáng),故調(diào)理督脈可調(diào)周身之陽(yáng)。傳統(tǒng)督灸是在脊背督脈循行路線施以隔藥灸并使之發(fā)泡,以達(dá)到治療疾病的中醫(yī)外治法[22],通常采用單一艾條施行懸灸,具有受熱不均勻、溫度不易控制等缺點(diǎn),對(duì)于血糖控制不佳者,發(fā)泡灸為禁忌,因此,糖尿病患者極少施行督灸治療。本研究納入血糖控制良好的患者,實(shí)施改良過(guò)的督灸,不發(fā)泡而取其溫?zé)嶂?以督灸泥代替督灸粉,并在其上覆蓋一層4～5 cm厚度姜末,艾絨在姜末上燃燒,可使熱度分布更加均勻持久,此方法有利于藥物成分透皮吸收[23],同時(shí)采取溫度監(jiān)測(cè),操作安全規(guī)范,可有效防止?fàn)C傷,使督灸治療DN成為了一種可能。本研究督灸泥中含多種溫腎助陽(yáng),活血化瘀之品,如附子、肉桂、丁香、姜黃、川芎等。《本草綱目》中記載:“附子可通周身之陽(yáng)”,常用于陽(yáng)虛諸證,現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn),附子中多種提取物具有抗感染、抗氧化作用,作用機(jī)制可能與增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的作用相關(guān)[24]。黃燕瓊等[25]觀察丁香提取物發(fā)現(xiàn),丁香揮發(fā)油與溫?zé)崴幮源嬖谙嚓P(guān)性,可用于陽(yáng)虛導(dǎo)致的腰膝酸冷等癥。相關(guān)研究表明,姜黃提取物姜黃素具有降血糖、降血壓、抗感染、抗氧化的作用[26]。本研究結(jié)果表明,濟(jì)生腎氣丸合改良督灸治療可明顯改善患者并發(fā)癥。本研究中,觀察組SCr、BUN及24 h尿蛋白定量改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明濟(jì)生腎氣丸合改良督灸治療可明顯改善患者腎功能,減輕腎臟損害。

綜上,對(duì)血糖控制較好的脾腎陽(yáng)虛型DN患者實(shí)施濟(jì)生腎氣丸合改良督灸治療,不失為一種有效的治療方案,可減輕患者臨床癥狀,增強(qiáng)療效,改善腎功能,早期介入可延緩病情進(jìn)展且安全性良好。