溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血治療腰椎間盤突出癥臨床研究*

葉茂,蘇俊,王曉飛,張立,鄒毅,陳奕雄

1.中國貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院,貴州 安順 561000; 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院,廣東 廣州 510799;3.廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 510725

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)主要癥狀為下肢感覺麻木、腰腿疼痛,嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前,椎間孔鏡術(shù)在LDH治療中應(yīng)用廣泛,能夠促進(jìn)患者腰椎生物力學(xué)、解剖形態(tài)的改善,然而手術(shù)操作可引起機(jī)體創(chuàng)傷,導(dǎo)致氣血虧損、氣滯血瘀、邪氣侵襲[2]。因此,LDH患者術(shù)后仍需給予對(duì)癥治療。既往采用局部熱敷、功能鍛煉等常規(guī)康復(fù)治療,雖有一定療效,但康復(fù)速度緩慢[3]。溫針灸具備艾灸與針刺的雙重功效,能除濕止痛、疏通脈絡(luò),糾正局部氣滯血瘀、經(jīng)脈閉阻之癥[4]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn),陰絡(luò)放血可行氣祛瘀,改善氣滯不通,減少機(jī)體中疼痛介質(zhì)含量,從而緩解疼痛,達(dá)到通絡(luò)止痛的目的[5]。目前,臨床關(guān)于溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血用于LDH中的報(bào)道較少,鑒于此,筆者采用溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血治療行椎間孔鏡術(shù)的LDH,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年3月中國貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院及廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的行椎間孔鏡術(shù)的102例LDH患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與治療組,每組各51例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究方案已征得上述醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組LDH患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X線、MRI、CT檢查結(jié)合臨床癥狀證實(shí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥為腰腿刺痛、酸麻,日間較輕,夜間加重,且在天寒陰雨時(shí)加劇;次癥為腰部板硬,疼痛可累及臀、腘等部位,俯仰旋轉(zhuǎn)受到限制,舌質(zhì)暗紫,脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);行椎間孔鏡下融合術(shù)或非融合術(shù);認(rèn)知、精神狀態(tài)正常;患者及家屬對(duì)研究知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期及哺乳期婦女;經(jīng)CT、MRI檢查提示機(jī)械壓迫未解除,手術(shù)存在減壓不徹底或減壓不當(dāng)現(xiàn)象;術(shù)后局部傷口疑似感染;肝、腦、心等臟器受損;術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓;患脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等疾病;患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;患血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)組在椎間孔鏡術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)治療,如局部熱敷、紅外線照射、功能鍛煉等。局部熱敷采用熱毛巾敷于患處,時(shí)間約5～10 min,每日3次,共熱敷4周;紅外線照射采用紅外線烤燈(LY-609A,佛山市凌遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司)治療,距離患處皮膚約20 cm,每次20 min,以皮膚紅潤以及溫?zé)釣橐?每日1次,治療5次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程;功能鍛煉包括單橋運(yùn)動(dòng)、雙橋運(yùn)動(dòng)、仰臥抬腿等,根據(jù)需求與身體狀況調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和次數(shù),共治療4周。

1.5.2 治療組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上加用溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血治療。溫針灸:艾條為蘇州華佗牌純艾條。選取關(guān)元穴,采用捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)針,刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜,針下得氣,行補(bǔ)法,于針柄插艾條,點(diǎn)燃,艾條與患者皮膚相距約2 cm,防止?fàn)C傷,每次1 h,每日1次,療程為4周。陰絡(luò)放血:選取委中穴(腘靜脈處),經(jīng)7號(hào)注射針頭刺入,深度1寸(3 cm),可觀察到針口處流出黏稠血液(呈暗紫色),控制出血量3～5 mL,每周1次,4周為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:腰腿痛體征基本消失,腰部活動(dòng)恢復(fù)正常,生活與工作不受影響;有效:腰腿痛體征改善,腰部活動(dòng)能力提升,能從事較輕的勞動(dòng);無效:癥狀較治療前無改善,甚至加重[8]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 腰椎功能采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese orthopaedic association,JOA)問卷評(píng)定兩組患者治療前后腰椎功能改善情況。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)維度,分別為臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、日常活動(dòng)受限情況(14分),總分為29分,分值越高,提示腰椎功能恢復(fù)越理想[9]。

1.7.2 疼痛程度采用改良口述分級(jí)評(píng)分(verbal rating scale,VRS)[10]評(píng)定兩組患者治療前后疼痛程度改善情況,包括無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛5個(gè)等級(jí),患者選擇其中最能反映自身疼痛強(qiáng)度的等級(jí),將5個(gè)等級(jí)分別賦0分、1分、2分、3分、4分,分值越高,疼痛越重。

1.7.3 血清指標(biāo)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后血清內(nèi)皮素(endothelin,ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related protein,CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平。

1.7.4 影像學(xué)指標(biāo)經(jīng)X線評(píng)估兩組患者治療前后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角變化情況。

1.7.5 不良反應(yīng)記錄兩組患者皮膚紅腫、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組LDH患者臨床療效比較治療組有效率為94.12%,常規(guī)組有效率為80.39%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組LDH患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組LDH患者治療前后JOA評(píng)分比較兩組患者治療后JOA各維度評(píng)分高于本組治療前,且治療后治療組高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組LDH患者治療前后JOA評(píng)分比較 分)

2.3 兩組LDH患者治療前后VRS評(píng)分比較兩組患者治療后VRS評(píng)分低于本組治療前,且治療后治療組低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組LDH患者治療前后VRS評(píng)分比較 分)

2.4 兩組LDH患者治療前后血清ET、CGRP、5-HT 水平比較兩組患者治療后血清ET、5-HT水平低于治療前,CGRP高于治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組LDH患者治療前后血清ET、CGRP、5-HT水平比較

2.5 兩組LDH患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后治療組高于常規(guī)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組LDH患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組LDH患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較常規(guī)組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組有1例皮膚紅腫,1例皮膚瘙癢,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%,兩組患者不良反應(yīng)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

LDH的基本病因?yàn)樽甸g盤退變,其發(fā)病還與累積損傷、遺傳等因素相關(guān),椎間孔鏡術(shù)是治療LDH的常用手術(shù)方式,但患者術(shù)后仍會(huì)殘存一系列癥狀,如疼痛、氣滯血瘀等,導(dǎo)致局部功能受限[11]。LDH主要由于風(fēng)寒濕熱侵襲,導(dǎo)致經(jīng)脈受阻,氣血運(yùn)行不暢,氣血不通則產(chǎn)生疼痛,氣機(jī)收斂、肌肉收縮,可引起攣急,血液凝滯,濕氣滯留于肌肉關(guān)節(jié),致腰部沉重感,且病情纏綿不愈[12]。該病治療需以糾正氣血不暢,改善血液凝滯為主。針刺可疏通經(jīng)脈,改善陰陽失衡狀態(tài),艾葉具有散寒、行氣活血之功效,將針刺與艾灸聯(lián)用,能作用于腰部深層組織,促進(jìn)局部血管擴(kuò)張[13]。溫針灸將針刺與艾灸結(jié)合,可改善局部組織的血液循環(huán),促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收,緩解水腫、疼痛,減輕椎間盤壓力[14]。陰絡(luò)放血?jiǎng)t能促使邪氣盡出,改善經(jīng)絡(luò)瘀阻,促進(jìn)氣血流暢。

本研究結(jié)果顯示,治療組有效率高于對(duì)照組,兩組患者治療后JOA各維度評(píng)分高于本組治療前,且治療后治療組高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者后VRS評(píng)分低于本組治療前,且治療后治療組低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示溫針灸與陰絡(luò)放血聯(lián)用,能有效提高療效,改善腰部功能,減輕疼痛程度。溫針灸將艾灸與針灸結(jié)合,可通過毫針對(duì)艾火熱力進(jìn)行傳導(dǎo),作用于治療穴位,蔓延至機(jī)體經(jīng)絡(luò),改善局部組織的血液循環(huán)及新陳代謝,消除體內(nèi)濕氣、寒氣,可有效祛風(fēng)散寒[15]。研究發(fā)現(xiàn),在腰部功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用溫針灸,能改善LDH患者的生活質(zhì)量,提升康復(fù)治療效果,減輕局部炎癥[16-19];陰絡(luò)放血也可達(dá)到祛瘀止痛、通經(jīng)活絡(luò)的目的。本研究選取委中穴陰絡(luò)放血,該穴位處于腘橫紋中點(diǎn),淺層至深層包括皮膚、淺筋膜、腘筋膜以及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等組織,該處解剖結(jié)構(gòu)比較特殊,最終需通過動(dòng)靜脈以及神經(jīng)傳導(dǎo)到腰部[20]。因此,通過對(duì)委中穴進(jìn)行陰絡(luò)放血,并與溫針灸聯(lián)合,能更大限度改善局部的氣滯血瘀狀態(tài),從而通經(jīng)活絡(luò),提升療效。

ET屬于血管活性物質(zhì),在中樞系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)均有分布,具備收縮血管的作用,LDH患者因局部神經(jīng)受到壓迫,誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),刺激外周血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET[21]。CGRP則能拮抗ET收縮血管的作用,其與ET在正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),一旦二者失衡,則會(huì)引起血管擴(kuò)張過度或收縮過度[22-23]。5-HT對(duì)神經(jīng)功能有抑制作用,能誘導(dǎo)補(bǔ)體聚集在神經(jīng)根周圍,參與炎癥介質(zhì)誘發(fā)的疼痛[24]。本研究結(jié)果提示,與常規(guī)組比較,治療組治療后血清ET、5-HT水平降低,而CGRP水平增高,提示溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血,能減少LDH患者疼痛介質(zhì)的釋放。溫針灸能改善腰部血液循環(huán),促進(jìn)致痛因子與抗痛因子的平衡,其中針刺與艾灸均能刺激經(jīng)脈,將血管自律運(yùn)動(dòng)激活,從而達(dá)到行氣活血、祛風(fēng)散寒的目的。委中穴陰絡(luò)放血可刺激局部皮膚、淺筋膜、腘筋膜等組織,提高對(duì)疼痛的耐受度,促進(jìn)血腫吸收,達(dá)到調(diào)控致痛因子與抗痛因子的目的[25-26]。溫針灸與陰絡(luò)放血聯(lián)用,能夠增強(qiáng)祛瘀止痛的效果,緩解局部疼痛。本研究顯示,兩組患者治療后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角較治療前增高,但治療后組間比較未見差異,表明溫針灸與陰絡(luò)放血聯(lián)用對(duì)椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角的影響與常規(guī)治療一致。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合陰絡(luò)放血治療椎間孔鏡術(shù)后LDH,可改善患者的臨床癥狀及腰椎功能,緩解疼痛程度,并下可調(diào)血清ET、5-HT水平,上調(diào)血清β-EP、CGRP水平。