十穴八針、透灸聯合加味養筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關節炎臨床研究*

王家鑫,王江,胡昌蕓,趙農云

會理市中醫醫院,四川 會理 615000

退行性膝關節炎是一種以膝關節疼痛、僵硬、膝蓋紅腫、活動受限為主要臨床表現的骨科常見疾病,該類疾病起病緩,病程長,治療時間長,發病人群以中老年為主,如不能及時得到有效的治療,可導致膝關節畸形、殘廢等嚴重后果。現代醫學對退行性膝關節炎的治療主要是以服用止痛藥為主,如非甾體類抗炎止痛藥(艾瑞昔布等)[2],雖然短期可迅速緩解疼痛癥狀,但停藥后病情容易復發,胃腸道不良反應較多,不適用于長期服用[3]。手術治療是目前治療退行性膝關節炎的非藥物治療方式,但手術創傷較大,術后容易引發多種并發癥,不利于患者遠期恢復[4-6]。

中醫學根據“退行性膝關節炎”的臨床體征,將其歸屬于“痹證”范疇,正如《素問·痹論》云:“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也”,即提示“痹證”者,為正氣不足,肝腎虧虛,筋失所養,氣血運行澀滯,不通則痛,因此,對于此類“痹證”,其治則當以補益肝腎、強筋壯骨、舒筋活絡、止痛為主。近年來,多種中醫適宜技術的聯合應用在退行性膝關節炎的治療上取得了較好的療效,如針灸治療,不但能有效緩解緩和臨床癥狀,而且臨床應用安全性較高,無不良反應發生,特別是針對特定穴位和特定部位的施針,可起到協同增效的作用[7]。為進一步探究多種中醫適宜技術聯合應用的臨床效果,本研究采用十穴八針、透灸聯合加味養筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關節炎,以期為后期的深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年2月會理縣中醫醫院針灸科門診和住院治療的肝腎虧虛型退行性膝關節炎患者60例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例。觀察組中,年齡 40～75(48.5±8.9)歲;病程(3.1±1.4)年。對照組30例,年齡40～75(49.1±9.5)歲;病程(3.3±1.6)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷符合中華骨科學會2007年制定的《骨關節炎診治指南》[8]中相關標準。①近1個月反復膝關節疼痛;②X線檢查示關節間隙變窄,軟骨下骨質硬化和/或囊性變,關節緣骨贅形成;③關節液(至少2次)清亮,黏稠,白細胞<2 000個·mL-1;④年齡40～75歲;⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥的患者均可確診。

中醫診斷符合《中醫內科學》[9]中肝腎虛痹證辨證標準:痹證日久不愈,疲勞加重,關節屈伸不利,腰膝酸軟,舌質淡紅,舌苔薄白或少津,脈沉細弱或細數。具備以上2～3個癥狀,有關節疼痛酸楚,或關節疼痛遇寒加重、得熱痛緩,或關節腫脹重著,并結合舌脈即可診斷該病。

1.3 病例納入標準存在腰膝無力、關節疼痛以及腫脹等表現;經臨床檢驗符合《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》中相關標準;具備正常溝通能力、認知能力;對本研究所用藥物無禁忌癥。

1.4 病例排除標準不符合診斷標準者;年齡小于40歲或超過75歲者;懼怕針刺,不能接受膝關節藥物注射及口服中藥湯劑者;合并有嚴重的骨質疏松、骨腫瘤、骨結核、關節內感染、痛風及骨折等嚴重的其他骨科疾病者,嚴重關節腔內積液者;合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴重疾病及精神病患者;凝血功能異常者;不能配合相應治療,不能堅持完成整個治療療程者;曾進行手術或關節鏡治療者;哺乳、妊娠或正備孕的患者。

1.5 病例剔除標準不符合病例納入標準而誤納者;治療期間,采用除本試驗方法外的,對退行性膝關節炎的治療起干預作用的藥物及治療方法者;未按規定療程及方案治療,影響試驗療效判定者。

1.6 病例脫落標準試驗期間,因各種突發意外,如交通意外、急癥等,不能完成臨床試驗者;試驗過程中,因療效未達患者預期值,療程中選擇自行退出者;治療期間,通過預留電話聯系試驗者,而不能取得聯系者;試驗過程中出現較嚴重的不良反應,經受試者提出中止要求者。

1.7 治療方法對照組給予膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療。玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技有限責任公司,批號:96326147),單膝劑量為20 mg,雙膝為40 mg。操作方法:囑患者平臥位,充分暴露患側膝關節,將患者雙膝關節下墊一枕頭,使患者膝關節屈曲約135°,選取內膝眼或犢鼻穴為進針點,局部皮膚用0.5%碘伏消毒,醫者雙手消毒后,用藥盒內配置的專用注射器抽取玻璃酸鈉行膝關節腔內藥物注射,內膝眼注射時,針尖刺向外上方,犢鼻穴注射時,針尖刺向內上方,針刺入一定深度后,回抽注射器,當見透明黏液樣物質時,說明已刺入關節腔內,方可將藥物緩慢注入,注射完畢后,緩慢取出針頭,用創可貼粘貼針孔處,避免出血,囑患者做膝關節屈伸活動1～2 min,使藥物均勻散布于關節腔內。1周注射1次,共注射8次[10]。

觀察組給予十穴八針、透灸聯合加味養筋湯治療。先用河南灸博士艾灸器具生產廠家生產的單膝或雙膝透灸專用治療灸盒給予透灸治療,每膝灸15段2.5 cm左右長的艾灸條,艾灸時長25～30 min。再予針刺,十穴包括:鶴頂穴、內膝眼穴、犢鼻穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、絕骨穴、三陰交穴、復溜穴、太溪穴、太沖穴。八針操作方法:所有穴位常規消毒后,以0.35 mm×60 mm毫針,直刺內外膝眼穴直刺 2.0～2.5寸;鶴頂穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.5～0.8寸;以0.30 mm×75.00 mm毫針,由陽陵泉穴向陰陵泉穴行透刺法;以0.30 mm×75.00 mm毫針,由絕骨穴向三陰交穴行透刺法;復溜穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.8～1寸;太溪穴,以0.30 mm×40.00 mm 毫針,直刺0.5～0.8寸;太沖穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.5～0.8寸。單側運用八根毫針治療退行性膝關節炎。加味養筋湯方藥組成:熟地黃40 g,白芍藥15 g,麥冬 15 g,巴戟天15 g,酸棗仁30 g,另配伍川牛膝20 g,穿破石40 g,當歸15 g,引藥入肝經,針對關節積液,可用澤瀉20～30 g,絲瓜絡20～30 g。囑患者平臥位,醫者在患膝關節下墊一墊子,使膝關節屈曲90°,針灸每日治療1次,每治療3 d休息1 d,共治療2個月。透灸、針刺治療期間,同時配合口服中藥湯劑加味養筋湯,中藥湯劑每日早晚各服用1次,每周服用5 d,共服用2個月。

1.8 療效判定標準顯效:治療后患者腰膝無力、關節疼痛以及腫脹等表現均基本消失,關節功能恢復正常,能夠參加正常勞動和工作;有效:治療后患者腰膝無力、關節疼痛以及腫脹等表現有所改善,關節功能顯著進步,基本恢復自理;無效:治療后患者腰膝無力、關節疼痛以及腫脹等表現無任何變化,關節功能仍受限且無法自理。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.9 觀察指標運用視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評價治療前后患者膝關節疼痛變化情況,0分為無痛,10分為難以忍受的最劇烈的疼痛,包括運動性VAS評分和壓痛點VAS評分,分數越高表示疼痛越嚴重[11]。

膝關節腫脹程度及膝關節功能評分:分別測量患者治療前后膝關節髕底周徑以評價膝關節腫脹程度;采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(western ontario and mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)評價髖關節或膝關節骨關節炎功能,評價內容包括膝關節疼痛、僵硬、功能障礙3個維度,共計24項,計分為0～4分,總分為96分,分值越高表明上述三個方面的癥狀越明顯,對功能影響程度越大。運用Lysholm膝關節功能評分表,觀察兩組患者膝關節功能,包括:跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等的評分,分數越高表示膝關節功能越好。

2 結果

2.1 兩組退行性膝關節炎患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組退行性膝關節炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組退行性膝關節炎患者治療前后膝關節髕底周徑、WOMAC評分比較具體結果見表2。

表2 兩組退行性膝關節炎患者治療前后膝關節髕底周徑、WOMAC評分比較

2.3 兩組退行性膝關節炎患者治療前后WOMAC各維度評分比較具體結果見表3。

表3 兩組退行性膝關節炎患者治療前后WOMAC各維度評分比較 分)

2.4 兩組退行性膝關節炎患者治療前后VAS評分比較具體結果見表4。

表4 兩組退行性膝關節炎患者治療前后VAS評分比較 分)

3 討論

中醫學對退行性膝關節炎的認識主要是基于其臨床特征,根據其臨床表現形式,將其歸屬于“痹證”“骨痹”范疇,并認為該病病機為本虛標實,風寒濕痹、氣血瘀滯為其標,肝腎虧虛、氣血不足為其本,內外因多種因素致病,內因為肝腎不足,正氣虛弱,外因為風寒濕邪侵襲,致筋失所養。正如《黃帝內經》中所云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹”。針灸療法鎮痛、消腫、舒筋活絡效果明顯,且持續時間長,可通過針刺經絡達到調整神經刺激的作用。退行性膝關節炎的后期保養要以“養”為主,即注重膝關節的保護,減輕或者消除重體力帶來的膝關節壓力,首先要保持正確的體位,盡可能地減輕膝關節負重,避免在同一姿勢下長時間負重活動,降低關節外界刺激,避免關節應激性刺激而加重疼痛[12]。必要時可采用物理因子、康復等理療方法,以最大程度緩解膝關節壓力,玻璃酸鈉為機體關節軟骨和關節液的主要成分,膝關節腔內注射玻璃酸鈉可增加膝關節的潤滑度,改善關節腔內生理環境,促進人體自適應合成玻璃酸以加快關節軟骨的愈合與再生,改善軟骨表面、滑囊及相連接的肌肉組織活性,防治粘連[13-14]。玻璃酸鈉的高黏、彈性作用,可緩沖外界壓力對關節軟骨的沖擊作用,減少機械摩擦對局部組織的刺激,并可促進關節液的回流與代謝,改善關節內環境,緩解滑膜炎癥。玻璃酸鈉在臨床上適應于早、中期中老年退行性膝關節炎。現代醫學對退行性膝關節炎的發病機制尚不明確,研究顯示,其發病機制可能與遺傳、外傷、代謝、血管性疾病等因素有關[15],臨床治療多采用抗炎、止痛或手術等方式,近期止痛效果顯著,但遠期療效不佳[16-17]。

透灸與常規艾灸療法不同,透灸歸屬于重灸,更注重艾灸過程中患者機體反應及灸感,通過感受艾灸遠、深的熱感和局部的酸、麻、脹、癢、重、流水樣等特殊感覺,追求灸力的滲透作用,并產生持續溫熱、刺激作用,使灸感能深達肌膚內層,以達藥力所不能達,不僅能起到疏經通絡、改善血液循環、刺激皮膚感覺的作用,而且還能根據患者主管感覺,判斷艾灸治療終點,減輕因個體差異對透灸治療效果產生的影響[18]。在透灸過程中,應注意詢問患者的感受,并詳細記錄患者局部病變感覺,及時根據主訴調整燃距,促進灸感的滲透與傳導[19-20]。

《針灸大辭典》云:“透穴法,即指透穴而刺,即一針多穴的刺法”,即本研究中所采用的十穴八針法,通過刺入某特定穴位后,將針尖刺抵相鄰近的穴位,但不穿透皮膚的一種巧妙刺法[21-22]。鑒于膝關節的特殊性,足三陽經、三陰經均循行在膝部結聚,通過對外膝眼透內膝眼、陽陵泉穴透陰陵泉、絕骨穴透三陰交等透刺手法,不僅可直接深度刺激膝關節深層肌膚,達到疏通膝關節局部氣血運行、濡養筋脈的目的,而且可減輕過多針刺給患者帶來的痛感[23-24]。

加味養筋湯為本院臨床經驗方,方中重用熟地黃為君藥,以補肝腎之陰,取肝腎同源之意;白芍藥、麥冬、巴戟天共為臣藥,白芍柔肝緩急止痛、麥冬滋陰補腎、巴戟天滋補腎陽,取“陰得陽助則涌泉不竭”之意。酸棗仁可滋養心神、安定神志,取“清肝瀉火、安神”之意;諸藥合用,共奏補益肝腎、舒筋止痛之效[25]。

本研究顯示,十穴八針、透灸聯合加味養筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關節炎療效顯著,所有納入觀察組的患者均體現出較好的治療效果。但本研究納入的病例數有限,未能開展多中心對照,在以后的研究中應深入研究該治療方案的作用機制,從分子生物學角度闡述其作用機理,為后期新技術、新方法的申報提供臨床參考。

綜上所述,十穴八針、透灸聯合加味養筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關節炎,能改善患者臨床癥狀,減輕膝關節腫脹度,改善膝關節功能。