基于三維質量結構模型構建住院患者圍術期護理質量評價指標體系*

詹昱新，喻姣花，王瑩，李素云，陳懌，汪穎越，劉云訪

（1 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院護理部，湖北武漢，430022；2 華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北武漢，430030）

手術患者醫療護理質量管理是醫院管理的重點環節，各專科的手術風險因患者個體和疾病病情而具有風險等級、治療預后和護理效果等差異性大的特點[1]。手術療效不僅取決于手術治療過程本身，同時也與住院患者在圍術期的安全包括完善的術前評估、檢查及全方位的術前和術后護理管理有著緊密聯系[2]。加強住院患者的術前和術后護理質量和安全管理，是患者順利渡過圍術期的重要環節。目前，國內外關于圍術期患者護理質量管理仍以手術室的術中或專科疾病術后的護理質量評價體系為研究焦點[1，3-8]，缺乏對住院期間患者術前和術后的整體護理的全面性和系統性指導。因此需要完善圍術期患者的術前和術后護理質量評價指標體系。本研究以“結構-過程-結果”三維質量模式為理論框架[9]，結合德爾菲法和層次分析法，以患者安全為導向，構建圍術期患者護理質量評價指標體系，旨在規范臨床護士的護理實踐行為，提升患者護理質量水平，同時為醫療機構客觀評價圍術期患者護理質量提供測評工具。

1 研究方法

1.1 成立課題組

研究小組共8 名成員，包括護理部主任、外科總護士長各1 名，負責協調研究進度和質量控制；醫生2 名，負責圍術期專業理論指導；護士長2 名，負責遴選和聯系專家； 具有循證資質的護理骨干2名，負責檢索文獻、搜集資料、編制問卷和統計學分析。

1.2 設計函詢問卷

1.2.1 文獻檢索與分析 檢索文獻：按照“6S”證據金字塔模型[10]，檢索BMJ，Up To Date，World Health Organization（WHO），National Institute for Health and Care Excellence（NICE），Agency for Healthcare Research & Quality （AHRQ），中國指南網，Cochrane，PubMed，Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature（CINAHL），中國生物醫學文獻數據庫，中國知網，維普及萬方數據庫等。文獻納入標準：研究對象為住院手術患者； 研究內容涉及圍術期護理質量控制及評價指標的文獻。文獻排除標準：①重復的文獻；②綜述、會議摘要、新聞報道；③無法獲取全文等。檢索時間均為建庫至2021年2月。由2 名研究者根據規定的納入與排除標準對檢索到的文獻初步篩選，閱讀全文后再次篩選,最終納入7 篇國內外研究文獻[1，3-8]。

1.2.2 構建指標條目池 研究小組以《三級醫院評審標準 （2020年版）》[11]《中國醫院協會患者安全目標2019 版》[12]為指標構建的主要依據，參考本院近3年圍術期護理質量情況，由研究組成員初步擬定指標條目池，并咨詢護理專家和醫療專家各2 名，根據專家反饋意見和建議，修訂并形成住院患者圍術期護理質量評價指標初稿，包括結構、過程和結果的一級指標3 個、二級指標12 個和三級指標75 個。

1.2.3 制訂函詢問卷 編制專家問卷，內容包括①填表說明：卷首語、研究目的、意義及填寫指南；②專家對評價指標體系各條目的重要性程度評分，每個條目依據Likert 5 級評分法予以賦值，從“很不重要”到“很重要”依次賦值為1～5 分，并設置修改意見欄；③專家基本情況：包括專家的一般資料及專家權威程度調查表。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家 選取來自湖北省、湖南省、江西省、北京、上海的10 所三級甲等綜合醫院的36 名專家。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②副高及以上技術職稱；③所在單位為國內三級甲等醫院；④具有10年及以上的圍術期臨床護理、護理管理及醫療管理經驗；⑤對本研究有著較高的積極性，能確定參加2 輪函詢。所有專家均取得知情同意并自愿參加本研究。

1.3.2 專家函詢 本研究2 輪專家函詢通過電子郵件發放和回收，第2 輪問卷根據第1 輪問卷的意見結果進行增加、刪減、修改評價指標內容，附專家意見匯總。為避免記憶偏倚，每次函詢持續1w，2 次函詢間隔20 d。指標篩選標準：①重要性賦值均數≥3.50；②變異系數（coefficient of variation，CV）≤0.25；③滿分率＞20%[13]。同時滿足以上3 項標準時予以保留，不滿足時參考專家意見，最后經本研究小組集體評議決定。2 輪函詢問卷的完成時間共計6w。

1.4 統計學方法

采用Excel 2013 進行數據錄入和分析。計數資料采用頻數、構成比進行描述。計量資料采用均數±標準差描述。對指標條目判斷的一致性用CV 表示，協調程度用Kendall’s W 系數表示，P＜0.01 表示差異有統計學意義。指標權重系數采用層次分析法聯合專家對各指標重要性評分, 構建判斷矩陣進行計算，權重值越大表示指標越重要。專家的權威程度用權威系數（Cr）表示，權威系數由專家的判斷依據系數（Ca）和專家對問題的熟悉程度系數（Cs）決定，Cr≥0.7 為可以接受[14]。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共選擇36 名專家進行2 輪專家函詢。36名專家中，男6 名（16.67%），女30 名（83.33%）；年齡35～63 歲，平均（47.19±8.35）歲；工作年限12～45年，平均（24.94±8.47）年；學歷為博士15 名（41.67%），碩士16 名（44.44 %），本科5 名（13.89 %）；正高級職稱15 名（41.67%），副高級職稱21 名（58.33%）；護理部主任10 名（27.77 %），外科醫療主任5 名（13.89%），外科總護士長6 名（16.67%），手術科室護士長15 名（41.67%）。

2.2 專家的積極性和權威程度

專家的積極性以問卷有效回收率表示。兩輪函詢發放與回收有效問卷均為36 份，有效回收率均為100.00%。第1 輪有23 名專家提出修改意見，說明專家對本研究的參與積極性高。第2 輪有5 名專家提出修改意見，說明專家對本研究的內容意見趨向統一。專家的權威系數Cr，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2[14]，其中Ca 為專家的判斷系數，Cs 為專家對研究內容的熟悉程度系數。本研究第1 輪專家的Ca 為0.964，Cs 為0.850，Cr 為0.907。第2 輪專家的Ca 為0.969，Cs 為0.839，Cr 為0.904。

2.3 專家意見的集中程度和協調程度

專家意見的集中程度用重要性評分滿分率表示，協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示，重要性滿分率越大，變異系數越小，說明專家意見越集中。第1 輪函詢結果：各指標的重要性得分均數為4.22～5.00 分，滿分率為67.2%，變異系數均值0～0.125，肯德爾和諧系數為0.210，差異有統計學意義（χ2=15.100，P＜0.001）。第2 輪函詢結果：各指標的重要性得分均數為4.22～5.00 分，滿分率為65.11%，變異系數0～0.120，肯德爾和諧系數為0.300，差異有統計學意義（χ2=21.571，P＜0.001）。

2.4 指標修改情況

經過2 輪專家函詢，綜合專家意見和小組集體評議結果，指標條目修訂如下：增加3 項二級指標，包括手術交接落實、醫院感染管理和健康宣教；刪除4 項三級指標，包括工齡構成比、專科護士配置、關懷護理、死亡率；增加14 項三級指標，包括圍術期專科疾病護理常規完善率、護理能級對應配置、術前床邊交接、術后床邊交接、術前床邊記錄、術后床邊記錄、專科系統監測、術前適應性訓練準備、呼吸道感染防控、切口感染防控、泌尿道感染防控、術前健康宣教、術后健康宣教、患者對圍術期康復護理的依從性；修改5 項二級指標，包括將環境設備配置修改為儀器設備環境配置、 將護理評估分解為術前護理評估和術后評估、 將護理實踐分解為術前護理實踐和術后護理實踐；修改6 項三級指標，包括將評估設施修改為評估工具、 將圍術期專科培訓分解為理論培訓和操作培訓、將術前準備分解為皮膚準備、胃腸道準備和呼吸道準備。最終確定包含3 個一級指標，15個二級指標，82 個三級指標的圍術期病房護理質量評價指標體系，見表1 和表2。

表1 圍術期患者護理質量評價一級、二級指標

（續表1）

表2 圍術期病房護理質量評價三級指標

（續表2）

（續表2）

（續表2）

3 討論

3.1 本研究指標體系構建方法的科學性分析

本研究通過系統檢索國內外文獻，遵循科學的指標構建原則，以三維質量結構模型為理論框架[9]，結合德爾菲法和層次分析法，將專家對各指標的重要性判斷進行量化處理后進行排序并獲得各維度各層級的指標權重。研究遵循專家函詢的代表性和權威性原則，對函詢專家資質進行了嚴格遴選，36 名函詢專家均來自全國三甲醫院的護理管理專家、醫療專家及手術科室護理管理者，均為副高級及以上職稱，具有豐富的專業知識和管理經驗,學科權威性高，為本研究指標體系構建的可信度奠定了基礎。兩輪有效問卷回收率均為100.00%，專家均積極配合并給予相關意見和補充說明，意見具有實用性，充分表現了專家對本研究的高度重視。兩輪專家函詢權威系數分別為0.907、0.904，表明說服力強；變異系數均＜0.2，肯德爾和諧系數分別為0.210、0.300，表明專家對指標的意見一致性和協調性均較好。函詢專家的素質、積極性、權威性和協調性等對研究結果的科學性具有重要影響作用，保障了研究結果的可信度。

3.2 本研究指標體系構建過程的層次性分析

護理質量評價指標體系設定的敏感性與護理管理效能和效果有著直接聯系[15]。研究表明[16-17]，提高護理質量的關鍵環節是重視過程指標的落實。本研究中，一級指標權重中的過程指標占比最大，函詢專家一致認同過程指標中的術后護理評估、 病情監測和護理實踐是保障手術患者護理質量中的關鍵環節，具有敏感性，能夠更精確、更敏銳地體現圍術期護理內涵。因此，以患者安全為問題導向，針對患者術前和術后存在的風險特點，護理人員需要高度重視各類護理評估，關注風險要素的準確篩查，及時采取預見性護理措施,風險防范管理。護理管理者通過對過程指標量化數據的追溯，有助于直觀判斷圍術期護理管理過程中的薄弱環節和主要問題，從中分析障礙因素，固化有利因素，應用質量管理工具不斷改進質量。結果指標直接反映護理工作水平高低，可用來反映護理服務結果和監測不良事件，也是管理者進行持續質量改善的依據。通過對護理質量結果的監測與控制，護理管理者和實踐者同時需要對結構和過程指標進行重新審視和合理調整。

3.3 本研究指標體系構建結果的指導性分析

本研究通過構建圍術期患者護理質量評價指標體系，借助信息化系統開展護理質量評價活動，遵循真實、客觀和可測量原則獲取指標數據[18]。所有指標均具有可及性、特異性、量化性的特點，避免了對數據監測的人為主觀影響。本研究在構建指標體系的同時考慮了手術患者護理質量實踐的特異性，在一級結構和過程指標之下，增加了相關維度的專科疾病護理評價指標，確保指標體系的完整性和靈活性的統一，可協助管理者完善各專科手術患者的護理組織保障工作體系，同時指導臨床護士在護理實踐的各個環節中實施有據可循的護理措施，促進優質護理服務質量的持續改進[19]，改善患者健康結局。本研究構建的指標體系對圍術期患者護理服務質量進行了客觀、量化地評價，對護理管理者和護理人員均有著較實用的指導性。

4 結論

本研究依據結構-過程-結果三維質量模式，以患者安全為問題導向，采用德爾菲法和層次分析法構建了圍術期患者護理質量評價指標體系及權重分配，可量化的指標數據具有較強的直觀性，能客觀、系統地評價護理質量，構建方法科學合理。下一步研究重點是推進指標體系在醫院護理管理信息化系統中的應用，以檢驗其臨床適用性和有效性，進一步完善指標內涵，促進護理質量持續改進，保障圍術期患者安全。