經外周靜脈穿刺中心靜脈置管操作技術專家共識*

廣東省護理學會靜脈輸液治療專業委員會

執筆：陳利芬1，衛建寧2，屈盈瑩3，楊玉紅1

（1 中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080；2 廣州市第一人民醫院；3 中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東廣州，510000）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1-2]。近年來，由于PICC 置管操作可由護士在床旁實施，并且適用于所有藥物的靜脈輸液治療，同時可以作為血流動力學的測量工具，廣泛應用各級醫療機構的臨床工作中[3-5]。實施該技術過程中不可避免的伴隨著穿刺失敗、導管異位等問題，而相關的處理和技術的認識及處理不當，在一定程度上阻礙了PICC的安全應用[1-2]。在此背景下，本研究通過查閱國內外相關文獻，文獻采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準進行評價[6]，結合臨床醫療護理專家的工作經驗，通過3 輪專家咨詢和認證，邀請國內護理專家共同參與編寫了經外周靜脈穿刺中心靜脈置管操作技術專家共識》（以下簡稱《共識》)。

1 《共識》形成

1.1 成立《共識》編寫小組及專家組

成立以靜脈治療專科護理專家、臨床護理管理者及一線靜脈治療專科護理人員等19 名組成的《共識》編寫小組，小組成員均為本科及以上學歷，主管護師及以上職稱。小組成員主要負責文獻檢索、文獻審閱、制訂研究條目及問題、證據總結、專家咨詢/函詢、統計學分析等。同時邀請文獻檢索專業人員負責文獻檢索指導與質量控制。專家的納入標準：①靜脈治療專科護理、臨床護理管理工作年限≥5年；②本科及以上學歷； ③中級及以上職稱；④自愿參與研究。最終共遴選16 專家。由專家組完成《共識》咨詢、論證及最終審核工作。

1.2 文獻檢索

以 “血管通路裝置/經外周置入中心靜脈導管/PICC”“置管/穿刺/導管置入/導管穿刺”“質量控制/質量評價/質控”“安全/評估/風險評估”“并發癥/血管通路保護”“消毒/無菌/手衛生”等中文檢索詞，以“IV catheter/intravenous/VAD/CAVD/PICC/peripher ally inserted central catheter”“place catheter/puncture/Catheter placement /catheter puncturing” “secure/assessment/risk assessment” “complication/protection of vascular pathways” “disinfect/sterilize/asepsis/Hand hygiene ”等為英文檢索詞，在中國知網期刊數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學術期刊網絡出版總庫、CNKI 中國博碩士學位論文全文數據庫、CNKI 中國重要會議全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊全文數據 庫 及PubMed、Web of Science、Scopus、Embase、BI循證衛生保健數據庫、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Wiley Online Library、Nature、Science Online、JAMA 等數據庫進行檢索。檢索年限為建庫至2019年1月1日。

1.3 構建《共識》初稿

研究小組成員通過閱讀題目、摘要、關鍵詞初篩獲得17 201 篇文獻，閱讀全文獲得5 595 篇文獻，納入173 篇文獻，其中，中文127篇，英文46 篇。納入的文獻由2 名研究人員通過閱讀文題進行初篩，剔除不符合標準的文獻；閱讀摘要和全文進行復篩，最終納入60 篇文獻[1-5,7-60],包括系統評價2 篇[3，12，16]，試驗研究23 篇[4，14-15，17-20，22，28-35，38，41-42，44-45，52-53]，類實驗研究12 篇[8，21，23-24，27，40，46，49，55-58]和專家共識1篇[39]，指南/標準/規范類型文章8 篇[1，2，5-7，9，36，59]其他類型的研究13篇[10，11，13，25-26，37，43，47-48,50-51，54，60]。從最終納入文獻中總結提取證據條目,采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準進行評價[6]，根據靜脈輸液循證依據分級強度[2]劃分證據等級為Ⅰ-Ⅴ級及法規。基于證據總結, 最終形成PICC 置管操作技術專家《共識》函詢初稿。

1.4 實施專家函詢及專家論證

本研究共進行3 輪專家函詢，歷時6 個月。函詢問卷包括函詢說明、問卷正文、專家基本情況和專家對函詢內容的熟悉、判斷及權威性4 部分。3 輪專家咨詢均采用電子郵件分別發放16 份問卷，問卷均有效回收，有效回收率均為100.00%。以重要性評分均數≥4.00，變異系數≤0.25 為條目納入標準[24]。3 輪咨詢專家權威系數分別為0.863、0.896、0.852，表明專家權威程度較高。每個指標的重要性賦值均≥4.75，且變異系數均＜0.25，所有指標滿分比均超過50%。編寫組成員對3 輪咨詢專家提出的修改意見及建議進行分析；隨后召開3 輪專家論證會，對《共識》內容逐條分析、修正和補充，形成《共識》終稿，內容覆蓋PICC 置管操作各個環節包括PICC 禁忌癥與適應癥、基本要求與基本原則、置管前評估、置管操作流程與操作要點、置管中的常見問題的預防與處理、導管尖端定位等方面的最新證據。

2 《共識》內容

2.1 PICC 置管適應癥與禁忌癥

2.1.1 適應癥 ①需要輸注高滲或高濃度藥液（如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等）、細胞毒性藥物、刺激性藥物（如化療藥物）的患者[1]（法規，A 級推薦）。②缺乏外周靜脈通路及需要長期靜脈輸液（連續輸液7d以上）、反復輸血或血制品或反復采血的患者[2]（Level V，A 級推薦）。③家庭病床的患者需要營養和呼吸支持治療的早產兒[2](Level V，A 級推薦)。

2.1.2 禁忌癥

2.1.2.1 絕對禁忌癥 ①有未緩解的深靜脈血栓史或有置入上腔靜脈濾器病史患者[2]、出血時間延長、血管移植（如動靜脈瘺）的患者[2]、近期患側乳腺切除術后上臂腫脹、 乳腺癌根治術及淋巴結清掃患者（Level V，A 級推薦）；②預置管部位有骨折史及血管梗阻、血管畸形患者（Level IV，A 級推薦）。

2.1.2.2 相對禁忌癥 ①需要保留靜脈的終末期腎病患者[2]（Level III，A 級推薦）。②上肢水腫、活動受限患者[2]、有嚴重的出血及全身感染患者（如敗血癥、菌血癥）、預置管部位皮膚如有感染、燒傷或放療輻射損傷患者；特殊的先天性心臟缺損（如單心室）手術后的嬰兒和兒童，不宜穿刺右臂患者[2]（Level V，A級推薦）。

2.2 PICC 置管基本要求與基本原則

2.2.1 操作者資質 PICC 置管操作者需經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗[1]（法規，A 級推薦)。

2.2.2 協助 PICC 置管過程中宜有1 名助手協助（LevelⅤ，A 級推薦）。

2.2.3 環境 PICC 置管環境應保證能夠進行無菌操作并實現最大無菌屏障[1-2]（Level Ⅰ，A 級推薦)。

2.2.4 查對 置入前，嚴格執行醫囑查對制度，評估相關禁忌癥，簽署知情同意書[1-2]（Level Ⅰ，A 級推薦)。

2.2.5 置管部位和導管類型選擇 應根據治療方案、患者病情、血管情況等選擇合適的置管部位和導管類型、型號（Level Ⅰ，A 級推薦)。

2.2.6 記錄和存檔 及時記錄置管過程并存檔（Level Ⅱ，A 級推薦)。

2.3 PICC 置管前評估

2.3.1 評估的目的 置管前評估可幫助判斷患者能否置管及正確選擇導管、導管技術、穿刺部位等[4-6]（Level Ⅳ，A 級推薦）。

2.3.2 患者一般情況評估

2.3.2.1 意愿和社會支持 評估患者放置PICC 意愿，包括經濟、維護、治療等和家庭成員能否配合維護及日常照護，后續導管維護是否便利[6-7]（Level Ⅴ，B 級推薦）。

2.3.2.2 病情與身體狀況 內容包括疾病診斷、年齡、意識狀態、理解能力與配合程度動、近期是否發熱、血液指標、皮膚狀況、過敏史、化療史、中心靜脈置管史[6]（Level Ⅴ，B 級推薦）。

2.3.3 特殊情況 特殊情況評估包括①接受放射治療、淋巴水腫、腦血管意外后以及有血栓形成史、外傷史、血管手術史的患肢和觸診疼痛區域、上腔靜脈壓迫綜合征患者，不宜上肢靜脈置管，可選擇下肢靜脈[1]（Level Ⅳ，A 級推薦）。②乳癌根治術及腋下淋巴結清掃術后患者，首選健側上肢置管[2]（Level Ⅳ,A 級推薦）。③慢性腎臟病患者，避免使用PICC[6]（Level Ⅳ,A 級推薦）。④裝有心臟起搏器的患者，首選對側中心靜脈置管，且在置前后評估起搏器和導聯的完整性[6]（Level Ⅳ,A 級推薦）。

2.3.4 藥物治療方案 使用化療、腐蝕性、高滲性、過酸過堿等藥物患者，預計治療時間超過1 個月患者等[6]（Level Ⅴ，A 級推薦）。

2.3.5 穿刺技術 首選超聲引導下的改良賽丁格技術置管[6]（Level Ⅰ，A 級推薦）；其次是非超聲引導下改良賽丁格技術（Level Ⅳ，B 級推薦）。

2.3.6 尖端定位技術 X 線導管尖端定位為金標準[23]（Level Ⅰ，A 級推薦），不宜X 線定位的患者，宜用腔內心電圖定位[8]（Level Ⅴ，B 級推薦）。

2.3.7 穿刺部位 選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位,避開肘窩、感染及有損傷的部位[1]（Level Ⅳ,B 級推薦）。

2.3.8 靜脈條件 選擇顯露程度大、管徑粗、走向直、彈性好的靜脈，置管以上肢為主，避免在鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈穿刺[2]（LevelⅤ,A 級推薦）。

2.3.9 導管的選擇 ①在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、管腔最少的導管。置管前宜使用B超測量靜脈直徑，選擇導管直徑/靜脈直徑≤45%的導管[6]（Level Ⅳ，A 級推薦）。②末端開口PICC 可測量中心靜脈壓力（central venous pressure，CVP），普通PICC 不應進行高壓注射，耐高壓型PICC 可用于增強CT 掃描等（Level Ⅴ，B 級推薦）。

2.4 PICC 置管操作流程與操作要點

2.4.1 置管前

2.4.1.1 手衛生 操作者實施手衛生，應遵循醫務人員手衛生規范[9]（法規，A 級推薦）。

2.4.1.2 體位 成年人采取平臥位，置管手臂外展與軀干成45～90°，可用托板固定肢體，并對患者需要配合的動作進行指導（LeveI Ib，A 級推薦）。存在平臥位禁忌癥患者，如慢性心力衰竭或呼吸衰竭的患者可采取端坐位[10-11]（Level IV，C 級推薦）。

2.4.2 置管中

2.4.2.1 穿刺點選擇 盲穿可選擇肘橫紋下兩橫指范圍進行穿刺，應避開疤痕和硬結；超聲穿刺時宜根據上臂深靜脈穿刺區域選擇方法（Zone Insertion Method，ZIM)選擇“綠區”(上臂的中1/3 段)進行穿刺；隧道式PICC 置管選擇“紅區”(上臂的上1/3 段)作為穿刺點，于“綠區”引出導管，隧道長度為2～6 cm[7，12]（Level Ia，A 級推薦）。

2.4.2.2 預置管長度體外測量 ①體表骨性標記定位法： 用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3 肋間隙[13-14]（Level Ia，A 級推薦）。②結合身高法：用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），根據患者身高增加4～6cm，身高在170cm 以下增加4cm，身高在170cm 以上增加6cm[13-16]（Level Ib，B 級推薦）。③肘橫紋測量法：以穿刺側肘橫紋至右側胸鎖關節，再以胸骨角為標志，折返測量至第3 肋間[15]（Level Ib，B 級推薦）。

2.4.2.3 皮膚消毒 ≥0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2月的嬰兒慎用）、濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%的酒精。消毒時以穿刺點為中心進行，消毒直徑≥20cm，應至少消毒2 遍或遵照消毒液使用說明書，消毒后應充分待干，葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干時間約30s，含碘溶液待干時間1.5～2min[7]（Level Ia，A 級推薦）。

2.4.2.4 局部浸潤麻醉 ①在穿刺前或放入導絲后實施[16]（Level Ia，A 級推薦）。②采取淺表麻醉藥[16]加認知行為干預，如音樂療法[17-18]、轉移注意力、肌肉放松訓練[19]等減輕疼痛（Level Ib，B 級推薦）。③依從性較低的兒童，可使用鎮靜劑或全身麻醉下插管[19]（Level Ib，B 級推薦）。

2.4.2.5 穿刺置管 （1） 徒手穿刺。遵循以下步驟（Level Ia，A 級推薦）：①檢查導管完整性并預沖洗導管[1-2]；②在穿刺點上方用止血帶阻斷血管，實施穿刺；③以15°進針見回血后降低穿刺角度再進針0.2cm，固定針芯，送入外套管，松開止血帶，退出針芯，將導管均勻緩慢（1cm/s）送入[1-2]；④置入導管至肩關節時囑患者頭部偏轉向置管側，下頜靠近胸部，繼續送管至預測量長度，囑患者頭部轉回原位；⑤抽回血，確定導管在靜脈內后，生理鹽水沖管；⑥撤除導絲，修剪導管[1-2]；⑦選擇透明或紗布類無菌敷料以U 型、S 型等固定導管[20]，敷料外注明置入體內長度、置入日期以及操作者簽名；⑧行胸部X 線正側位片檢查確定導管尖端位置并記錄。（2）超聲引導結合改良賽丁格技術。宜選用血管專用探頭，測量靜脈直徑，標記體表穿刺點。穿刺針一般選擇型號21Ga，穿刺前無需沖洗。遵循以下操作步驟[21]（Level Ia，A級推薦）：①根據血管深度選擇相應的導針架，主力手進針，見血后送入導絲；②導絲通過穿刺針后緩慢降低穿刺針，繼續送導絲直至外露長度為15cm時停止進導絲，撤除穿刺針，紗塊按壓穿刺點；③再次浸潤麻醉，擴皮，按壓止血；④沿導絲送入全部血管鞘后，固定血管鞘，撤除導絲及擴皮器后用拇指封堵鞘口，或以小魚際肌按壓血管鞘尖端前方0.5～1cm處，緩慢送入導管；⑤導管送至15～20cm 處時囑患者頭轉向置管側，下頜靠近胸部[22]，送至預置長度后撤除血管鞘，導管回抽見血；⑥超聲探查確定鎖骨下可見導管影，頸內靜脈無導管影后撤除導絲及修剪導管，敷料固定；⑦如為頭端修剪導管，應在步驟③之前復查置管長度及修剪導管。（3）隧道式PICC（穿刺針法）。遵循以下操作步驟[21，23-25]（Level Ia，A 級推薦）：①在超聲引導結合改良塞丁格穿刺的步驟后使用14G 套管針/隧道針從導管出口至穿刺點皮下潛行2～6cm 建立隧道并沿隧道送管，隧道式下導管出口經皮下隧道與穿刺點相連；②穿刺點和隧道出口均應實施浸潤麻醉； ③擴皮后應用隧道針的鈍端從隧道出口至穿刺點建立隧道，另一端連接導管，于穿刺點引出導管[26]。

2.4.2.6 注意事項 ①兒童或嬰兒可通過3Fr 血管鞘置入2.7Fr 硅膠導管[27]（Level I Ib，C 級推薦）。②末端導管外露長度，成人肘上置管宜保留6cm，肘下置管宜保留7cm[28]（Level Ia，A 級推薦）。③擴皮時宜保持擴皮刀貼著導絲切割表皮，可使用支撐縱切法擴皮[29-30]（Level IIb，C 級推薦）。

2.4.3 置管后

2.4.3.1 導管固定 ①敷料內導管應以高舉平臺法“C 型（肘上）[2]”或“S 型（肘下）”[18]固定，延長段固定應反“U 型”固定；耐高壓導管可使用直型固定法[31]（Level Ia，A 級推薦）。②可使用思樂扣或固定翼固定[32-33]（Level IIb，B 級推薦）。

2.4.3.2 敷貼選擇 宜使用透明敷貼作為固定材料[34]，如皮膚較為潮濕可選用通透性較強的敷貼，如皮膚偏薄或者患者不耐受高粘度敷料可換用低敏敷料[7]（Level Ia，A 級推薦）。

2.4.3.3 加壓穿刺點 出血較多的情況下可加壓包扎止血或使用明膠海綿止血[35]（Level IIIb，C 級推薦），穿刺點用小紗塊加壓后透明敷貼固定者，應48h內更換敷料（Level Ia，A 推薦）。

2.5 PICC 置管中常見問題的預防與處理

2.5.1 原發性導管異位

2.5.1.1 觀察與判斷 ①送至預測長度后，可用超聲判斷是否異位至頸內靜脈[36-37]（Level Ⅱ，A 級推薦）。②根據置管過程中心電圖P 波改變判斷導管是否發生異位[38-41]（Level Ⅰ，A 級推薦）。③癥狀和體征。患者主訴頸部過水聲、手臂/肩部疼痛、胸悶/胸痛、心悸，應警惕導管異位[36]（Level Ⅳ，A 級推薦）。

2.5.1.2 預防與處理 ①勻速送管、動作輕柔。送管將至頸部時，應采用頸內靜脈壓迫法降低導管異位的風險[37]（Level Ⅱ，A 級推薦）。②掌握正確的體外測量方法[37]，監測并發癥的發生（Level Ⅱ，B 級推薦）。③宜用超聲引導，可判斷導管頸內靜脈異位并可及時調整[36-37]（Level Ⅱ，A 級推薦）。④宜用心電導聯尖端定位技術降低導管異位風險[39，42]（LevelⅠ，A 級推薦）。⑤復位時應保證最大無菌屏障和無菌操作[1-2]（LevelⅠ，A 級推薦）。⑥導管復位可采用坐位或站位推注生理鹽水或X 線透視、模擬定位機、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術下操作[43]。復位后應行胸部X 線檢查確認尖端位置并記錄[36]（Level Ⅳ，B 級推薦）。⑦反復調整后仍異位，提示可能存在血管解剖異常，該導管應謹慎使用（Level Ⅱ，A 級推薦）。

2.5.2 送管困難

2.5.2.1 觀察與判斷 表現為送管有阻力、導管無法推進如出現導管回彈現象，表現為部分導管不能抽出回血；血管痙攣所致送管困難，送管超過10～15cm 時可出現送管阻力增大、送管夾閉感、退管緊縮感[43-44]（Level Ⅳ，A 級推薦）。

2.5.2.2 預防與處理 ①置管前充分評估手術史、置管史、血栓史、穿刺血管情況，詳細詢問與穿刺血管有關的病史[43]（Level Ⅳ，A 級推薦）。②盡量選擇上臂粗、直、靜脈瓣少的靜脈，送管速度不宜過快[44]（Level Ⅳ，A 級推薦）。③送管困難時不應強行送管，應分析查找原因（Level Ⅳ，B 級推薦）。④如果出現送管阻力增大，退管夾閉感，用超聲檢查穿刺血管，如血管管徑變小，考慮為血管痙攣導致的送管困難[43]（Level Ⅳ，A 級推薦）。⑤應與患者保持良好交流，采取熱療等方式降低應激反應強度、血管痙攣風險（Level Ⅳ，A 級推薦）。⑥靜脈瓣豐富的血管，可邊推注生理鹽水邊送管[45]（Level Ⅳ，B 級推薦）。⑦送管受阻時，協助改變體位，可外展置管側上肢與身體縱軸呈≥90°角，或改為坐位、半坐位[43]（Level Ⅳ，B 級推薦）。

2.5.3 送導絲困難

2.5.3.1 觀察與判斷 表現為穿刺時回血良好，送導絲有阻力，無法推進[43]（Level Ⅴ，A 級推薦）。

2.5.3.2 預防與處理 ①確保穿刺針尖斜面完全在血管內（Level Ⅳ，A 級推薦）。②超聲引導下置管時應穩持探頭，防止移位（Level Ⅴ，A 級推薦）。③避開靜脈竇、靜脈瓣多的血管（Level Ⅴ，A 級推薦）。④出現送導絲困難時，可嘗試調整穿刺針深度和角度（Level Ⅳ，A 級推薦）。⑤送導絲困難時，不應強行送入（Level Ⅳ，A 級推薦）。⑥如解決不了，導絲與穿刺針同時撤出，重新選擇血管穿刺（Level Ⅴ，A 級推薦）。

2.5.4 送鞘困難

2.5.4.1 觀察與判斷 表現為穿刺、送導絲過程順利，但送鞘時有阻力、無法推進[43-44]（Level Ⅴ，A 級推薦）。

2.5.4.2 預防與處理 ①確保導絲在血管內（LevelⅤ，B 級推薦）。②根據血管深度調整擴皮深度、送鞘角度。血管深的患者，加大送鞘角度（Level Ⅳ，A 級推薦）。③沿導絲方向送鞘，送鞘時繃緊穿刺部位皮膚（Level Ⅳ，A 級推薦）。④出現送鞘困難，不應強行送鞘（Level Ⅳ，A 級推薦）。

2.5.5 誤穿動脈

2.5.5.1 觀察與判斷 ①根據穿刺后回血的速度與顏色判斷：動脈血呈鮮紅色，噴射狀；靜脈血呈暗紅色，緩慢流出[46]（Level Ⅱ，B 級推薦）。②如果懷疑誤穿動脈，可通過PICC 采集血樣做血氣分析判斷[45-46]（Level Ⅱ，A 級推薦）。

2.5.5.2 預防與處理 ①可根據置管部位的動靜脈解剖、超聲特點等判斷；動脈彩超特點是不易壓扁、富有彈性、有搏動，而靜脈易壓扁，無搏動（Level Ⅱ，B 級推薦）。②一旦發生，應立即拔除穿刺針或導管，局部按壓止血后加壓包扎、 冰敷，以免形成血腫[46]（Level Ⅳ，B 級推薦）。

2.5.6 神經損傷

2.5.6.1 觀察與判斷 置管過程中，患者主訴穿刺手臂觸電樣疼痛、麻木、刺痛、灼痛、無力等不適時，應高度警惕是否神經損傷[36]（Level Ⅲ，B 級推薦）。

2.5.6.2 預防與處理 ①做好評估與定位，可借助血管超聲分辨神經/神經束，超聲顯示神經束內無血流信號分布（Level Ⅲ，B 級推薦）。②避免在靜脈瓣處進針（Level Ⅲ，B 級推薦）。③減少穿刺次數，一般不超過3 次[36]（Level Ⅳ，B 級推薦）。④上臂置管首選上臂中下段區域的貴要靜脈 （Level Ⅲ，B 級推薦）。⑤置管過程中懷疑發生神經損傷時，應立即停止置入并小心拔除穿刺針或導管，評估患者手臂能否遵囑活動及完成活動程度，記錄、追蹤，并報告醫生及時處理[36]（Level Ⅳ，B 級推薦）。⑥必要時遵醫囑給予止痛劑、營養神經藥物等[36]（Level Ⅳ，B 級推薦）。

2.6 PICC 導管尖端定位

PICC 尖端位置應置于上腔靜脈（superior vena cava，SVC） 的下1/3 段或上腔靜脈-右心房交界（cavalatrial junction，CAJ）處[7]（Level Ia，A 級推薦）。

2.6.1 X 線定位 ①置管結束后行胸部正側位X線攝片檢查。攝片前深吸氣后屏氣，透視監視器或放射性膠片上顯示PICC 導管尖端，依靠影像學標志判斷PICC 導管尖端位置，為PICC 導管尖端定位最常用方法，也是金標準[47]（Level Ia，A 級推薦）。②床旁臥位胸片檢查時胸片曝光度差，可能無法精確顯示導管尖端位置[47]（Level Ⅲ，B 級推薦）。③可根據氣管隆突為標志定位導管尖端位置，包括上腔靜脈和CAJ 兩部分；當導管尖端位于氣管隆突以下3～4cm區域時，也認為在中心靜脈[48-49]（Level Ia，A 級推薦）。④X 線攝片不宜用于胸壁畸形或縱膈移位等胸部解剖結構異常患者及孕婦[50]（Level Ia，A 級推薦）。⑤如導管尖端發生異位或未達預定位置，在充分評估的條件下，可重新送管或在數字減影血管造影下調整導管尖端位置[51]（Level Ia，A 級推薦）。⑥胸部CT 定位不宜使用X 線確定導管尖端位置時，可行胸部CT 定位導管尖端位置，由放射科醫生測量導管尖端位置并在報告中說明，與胸部X 線定位一致性高，二者可相互替代[50]（Level IIb，C 級推薦）。

2.6.2 腔內心電圖（Electrocardiogram，EKG）定位 EKG定位是利用EKG 特征性P 波實時監控置管過程中PICC 導管尖端走向的方式以確定尖端位置[39，52]，以心電圖P 波達高峰后回落和（或）出現雙向P 波為標準進行送管[39]（Level Ia，B 級推薦）。宜用于新生兒置管[55]和房顫患者[55]（Level IIb，C 級推薦）。不宜用于心電圖無P 波顯示或P 波形態不穩定的患者，該類型患者仍需X 線檢查確認尖端位置[56]（Level IIb，C 級推薦）。方法如下，①當PICC 置入接近預測長度時觀察P 波振幅變化：P 波振幅開始增高、達到最高、變為“雙向”時，緩慢退管直至P 波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%[40]（Level Ia，B 級推薦）；②當導管尖端到達心房時，P波出現以下變化：低頻波向高頻偏移，形態由鈍變銳，PR 段下移或開始出現負P 波（振幅≥1mm），導管立即緩慢地向后拉，直到P 波恢復為低頻鈍化、無負波，此時導管尖端位于上腔靜脈的下1/3 處或上腔靜脈與右心房交界處[41]（Level Ia，B 級推薦）；③隨著導管緩慢進入上腔靜脈，P 波逐漸增加，在上腔靜脈與右心房交界處達到最大峰值，導管進入右心房時出現雙相P 波，緩慢縮回至最大P 波峰值位置，無負波，提示導管位于最佳位置[53]（Level Ia，B 級推薦）；④導絲引導腔內心電圖法宜用于前端開口導管，生理鹽水引導腔內心電圖法宜用于前端開口或封閉的導管[54]（Level IIa，C級推薦）。

2.6.3 其他定位方法

2.6.3.1 Sherlock 3CG 尖端定位系統（sherlock 3CG tip confirmation system，Sherlock 3CG）是以電磁導航系統為基礎，聯合腔內心電圖進行導管尖端定位的實時定位技術[57]，可避免盲目的X 線檢查，縮小置管后導管用于輸液的時間，為非ICU 患者節約治療成本[58]（Level IIIa，C 級推薦）。

2.6.3.2 超聲定位 ①經胸壁超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）通過將探頭放置于胸壁上直接觀察導管尖端位置，也可通過導管注射生理鹽水與空氣，根據混合后的氣泡進行評估，亦可用于新生兒PICC 導管尖端定位[59-60]（Level IIb，B 級推薦）。②經食管超聲心動圖（Transesophageal Echocardiography，TEE）可直接觀察導管尖端位置，宜用于麻醉及重癥患者[60]（Level IIIb，D 級推薦）。

3 小結

本《共識》為實施PICC 置管術提供指導依據，使該項護理干預更規范，護士在操作時有據可循，從而提高PICC 置管成功率。

利益沖突聲明：此《共識》編寫小組成員均簽署了利益沖突聲明，成員均無相關利益沖突。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳利芬（中山大學附屬第一醫院），程惠芳（廣州醫科大學附屬第三醫院），陳進英（南部戰區總醫院），范育英（中山大學附屬腫瘤醫院），胡艷群（南方醫科大學珠江醫院），何佩儀（廣州市第一人民醫院），黃果花（暨南大學附屬第一醫院），林嘉旋（中山大學附屬第三醫院），李丹萍（中山大學附屬第一醫院），屈盈瑩（中山大學孫逸仙紀念醫院），衛建寧（廣州市第一人民醫院），王海英（中山大學附屬第一醫院），王彩芳（清遠市人民醫院），楊玉紅（中山大學附屬第一醫院），余紅春（廣東省人民醫院），于瑞（中山大學附屬第一醫院），趙潔（南方醫科大學南方醫院），周雪梅（中山大學附屬第一醫院），周雪貞（中山大學孫逸仙紀念醫院）。